История болезни. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высщего образования
 Скачать 24.53 Kb.
|
|
Гепато-билиарная система Перкуссия печени: Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком. Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги. Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по левой окологрудинной линии – 9см. Размеры печени по М.Г. Курлову: - первый прямой размер (l. media clavicularis) – 10 см. - второй прямой размер (l. mediana anterior) – 9 cм. - косой размер – 8 см. В горизонтальном положении пациента – печень не пальпируется. Желчный пузырь - не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Селезенка Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии; задний – за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 11 см, поперечника – 4 см. Мочевыделительная система Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система 1. Щитовидная железа: безболезненна, не визуализируется и не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны. 2. Вторичные половые признаки: по мужскому типу. 3. Патологических изменений со стороны эндокринной системы не выявлено. Результаты параклинического обследования Лабораторные исследования Общий анализ крови
Заключение: Повышение СОЭ - 50 мм/ч. Биохимический анализ крови
Заключение: Пониженное содержание альбуминов - 30,9 г/л, резко пониженное содержание хлора - 37,5 ммоль/л, повышение активности АсАТ - 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ - 0,60 ммоль/(ч*л), резко повышена активность ЩФ - 2425,3 нмоль/(с*л), резко повышен С-реактивный белок 300,0 мг/л. Общий анализ мочи Цвет жёлтый Прозрачность: прозр. Удельный вес: 1010 Реакция: 5 Белок - отр. Сахар - отр. Ацетон - отр. Микроскопия осадка: эпителий плоский 2-3 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Заключение: снижение удельного веса. Результаты исследования на вирусы гепатита: ВГВ: Hbs антиген BS sar - отрицательный. ВГС: Анти ВГС - суммарн ат ВГС - отриц. Рентгенография органов грудной клетки от 06.04.2021. Прикорневая инфильтрация в верхней доле справа с реакцией дополнительной междолевой плевры. Корни легких структурны. Тень сердца не изменена. Правостороння верхнедолевая пневмония. Рентгенография органов грудной клетки от 10.04.2021: лёгкие расправлены, рентген-картина с небольшой положительной динамикой по сравнению с 06.04.21 в виде уменьшения интенсивности затемнения в проекции верхней доли. В остальном рентгенологическая картина прежняя. Заключение: Правостороняя верхнедолевая пневмония. Обоснование диагноза При расспросе пациента выявлены следующие симптомы: 1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью. 2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная. 3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле. 4. Повышение температуры тела - до 38-39 0С. 5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. 6. Слабость, недомогание, утомление, головная боль. 7. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином. 8. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту. Симптомы, выявленные при объективном исследовании: 1. В передне-верхних отделах грудной клетки справа: - голосовое дрожание усилено, - притупление перкуторного звука, - бронхофония ясная, - ослабленное везикулярное дыхание, - мелкопузырчатые звонкие хрипы. Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании: 1. Повышение СОЭ - 50 мм/ч. 2. Пониженное содержание альбуминов - 30,9 г/л. 3. Резко пониженное содержание хлора - 37,5 ммоль/л. 4. Повышение активности АсАТ - 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ - 0,60 ммоль/(ч*л). 5. Резко повышена активность ЩФ - 2425,3 нмоль/(с*л). 6. Резкое повышение С-реактивного белка 300,0 мг/л. 7. Снижение удельного веса мочи: 1010. 8. Инфильтрация в верхней доле правого лёгкого. 9. Реакция дополнительной междолевой плевры (по данным рентгенограммы органов грудной клетки). Таким образом, можно выделить следующие синдромы: 1. Синдром уплотнения лёгких. 2. Бронхитический синдром. 3. Общевоспалительный синдром. Синдром уплотнения лёгких Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. В передне-верхних отделах грудной клетки справа определяются: - голосовое дрожание усилено, - притупление перкуторного звука, - бронхофония ясная, - ослабленное везикулярное дыхание, - мелкопузырчатые звонкие хрипы. Инфильтрация в верхней доле правого легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки). Значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности лёгочной ткани на более или менее распространённом участке (сегмент, доля, одновременно несколько долей). Возникает при воспалительной инфильтрации, инфаркте лёгкого в связи с тромбоэмболией или местным сосудистым тромбозом, обтурационном или компрессионном ателектазе и гиповентиляции , опухоли лёгкого, застойной сердечной недостаточности (застой крови в нижних отделах лёгких). Бронхитический синдром Малопродуктивный кашель. Слизисто-гнойная мокрота. Воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов (может распространяться на все структуры бронха и перебронхиальной ткани). Происходит гиперкриния и дискриния (изменение реалогических свойств содержимого в бронхе) бронхиальных желёз. Общевоспалительный синдром Слабость, недомогание, утомление Повышение температуры тела до38-390 С. Повышение СОЭ. Резкое повышение С-реактивного белка до 300,0 мг/л. Цитолитический синдром 1. Повышение активности АсАТ - 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ - 0,60 ммоль/(ч*л). 2. Резкое повышение активности ЩФ - 2425,3 нмоль/(с*л). В клинической картине заболевания данного пациента главным является синдром уплотнения лёгких, так как он определяет основное заболевание. Уплотнение в лёгких сопровождается общевоспалительным синдромом, которое приводит к поражению плевры и развитию боли в месте воспаления. Так же реакция общего воспаления определяет появление мокроты и кашля. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||