обьективное обстледование. Фгбоу во пермский Государственный Медицинский Университет им академика Вагнера Министерства здравоохранения
 Скачать 31.42 Kb.
|
Определение нижней границы абсолютной печеночной тупости
Нижняя граница абсолютной печеночной тупости в норме. Определение левой границы абсолютной печеночной тупости. Левая граница печени по реберной дуге располагается на левой парастернальной линии. Ординаты по Курлову. Первая - 9 см Вторая - 8 см Третья - 7 см Размеры печени по Курлову в норме Пальпация печени Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, острый, плотноэластический, ровный, безболезненный. Нижняя граница печени методом аускультативной аффрикции располагается у нижнего края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь в точке Макензи не пальпируется. Симптомы холецистита Ⅰ группы: висцеро-кутанные (зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда, болезненность в точке Маккензи и точке Боаса), кутанно-висцеральные(симптомы Алиева и Айзенберга Ⅰ) отрицательные. Симптомы холецистита Ⅱ группы (пальпация в точке Бергмана, Йонаша, Мюсси-Георгиевского, плечевой точки справа, точки Лапинского, точка Харитонова, точке большого пальца кисти справа, точки подколенной ямки справа, плантарной точки справа, акромиальной точке) отрицательные. Симптомы Ⅲ группы(симптом Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене-Василенко, Ортнера-Грекова, Айзенберга Ⅱ) отрицательны. Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки. При осмотре области селезенки выпячивания в левом подреберье не обнаружено. Перкуссия. Верхняя граница селезёночной тупости – IX ребро по левой средней подмышечной линии, нижняя граница селезёночной тупости – XI ребро по левой средней подмышечной линии. Длинник селезенки 6 см. Ординаты по Курлову: Первая - 6 см Вторая - 4 см Границы селезеночной тупости и размеры по Курлову в норме. Пальпация. В положении по Сали и в положении на спине селезенка не пальпируется. Глубокая пальпация в области левого подреберья безболезненна. Эндокринная система Щитовидная железа не визуализируется. При пальпации определяется перешеек, безболезненный, смещаемый при глотании, с ровной поверхностью. Глазные симптомы (экзофтальм, Кохера, Грефе, Дальримпля, Мебиуса, Штельвага, Розенбаха, Еллинека) отсутствуют с обеих сторон. Мелкого тремора пальцев (симптом Мари), симптом «телеграфного столба» не определяются. Пальпация поджелудочной железы Поджелудочная железа на 2 см выше большой кривизны желудка не пальпируется. Пальпация проекции поджелудочной железы безболезненна. Локальной болезненности в области головки(в точке Дежардена, в зоне Шоффара), тела(в точке Губергрица, в зоне Губергрица-Скульского), хвоста поджелудочной железы(в точке Кача и в зоне Мейо-Робсона) не обнаружено. III Данные лабораторных исследований Клинический анализ крови:
Заключение: гипохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия, РФ (+) Анализ мокроты - количество скудное, цвет зелено-серый, характер - слизистая, эозинофилы - отр., лейкоциты 8-10-15 в поле зрения, альвеолярные макрофаги 6-10 в поле зрения. Заключение - повышенное кол-во лейкоцитов, альвеолярных макрофагов. Анализ кала на яйца глистов - яйца не обнаружены. Анализ мочи: цвет - насыщенный желтый, прозрачность - мутная, белок - отрицательный, реакция слабокислая, уратурия ЭКГ заключение: ритм синусовый, ЧСС 69 в мин., ЭОС - вертикальная. Рентгенография грудной клетки - очаговых и инфильтративных теней не выявлено, легочной рисунок усилен, корни структурны, синусы укорочены. ФБС заключение: патологии не выявлено. Исследование ФВД заключение: нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу - генерализованная обструкция, средне выраженная, при нормальных объъемных и ёмкостных показателях. Тест с бронхолитиком (Беротек 2 дозы) положительный, после проведения пробы достоверно улучшилась проходимость бронхов всех уровней, увеличился ОФВ1, уменьшилось дыхательное сопротивление. Обструкция обратима. IV. Диагноз и его обоснование. На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие при контакте с резкими запахами, при выходе на холодный воздух, также по ночам, купирующиеся Беротеком; одышку экспираторного типа при ходьбе, подъеме по лестнице, физических нагрузках; кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера чаще по утрам после сна, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система. Таким образом на основании жалоб и данных объективного обследования можно выделить синдромы: 1. Синдром бронхиальной обструкции, т.к. у больного приступы удушья, возникающие при контакте с резкими запахами, при выходе на холодный воздух, по ночам; одышка экспираторного типа при ходьбе, подъеме по лестнице, физических нагрузках; кашель с трудноотделяемой мокротой по утрам. Аускультативно: свистящие сухие хрипы. 2. Синдром гиперреактивности бронхов, т.к. у больного кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, одышка экспираторного типа. Аускультативно : свистящие хрипы. 3. Синдром бронхиального раздражения, т.к. у больного малопродуктивный кашель. Аускультативно: сухие хрипы. 4. Синдром дыхательной недостаточности, т.к. одышка экспираторного тип при выраженной физической нагрузке. 5. Суставной синдром: постоянные боли воспалительного характера в суставах кистей и стоп, голеностопных, коленных суставах; отечность в указанных суставах, ограничение подвижности; на утренняя скованность в течение 2-3 часов; 6) Гематологический синдром (ускоренное СОЭ, гипохромная анемия) – можно рассматривать как воспалительный процесс. 7) Лимфаденопатия (увеличение подмышечных лимфоузлов слева) 8) Иммунологических нарушений (положительный латекс-тест на РФ) 9) Внесуставные проявления (ревматоидные узелки диаметром около 3 см на задней поверхности обоих локтевых суставов. На основании данных анамнеза можно выделить факторы риска: контакт с животными, пылью, пыльцой растений Таким образом можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма, смешанной формы, средней степени тяжести, обострение, ДН0; ревматоидный полиартрит, серопозитивный, III степени активности. Бронхиальная астма, т.к. выделены синдромы: бронхиальной обструкции, гиперреактивности бронхов, бронхиального раздражения, дыхательной недостаточности. Одышка экспираторного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, при аускультации сухие хрипы по всем легочным полям. Смешанная форма, т.к. в анамнезе выявлены аллергические и неаллергические факторы. Средняя степень тяжести, т.к. приступы удушья ежедневные, ночные приступы 1 раз в неделю. Ежедневное использование лекарственных средств. Фаза обострения, т.к. усилилась одышка, участились приступы удушья, кашель. ДН0, т.к. одышка возникает при тяжелой физической нагрузке. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, III степени активности диагностируется благодаря наличию артритов 3х и более симметричных суставов, среди которых суставы кистей; продолжительной утренней скованности, наличию ревматоидных узелков. Клинический диагноз На основании данных объективного обследования (аускультативно : выслушиваются сухие хрипы по всем легочным полям ), данных аллергологического анамнеза ( выделен аллергический фактор (цветочная пыль, резкие запахи) и неаллергический (погода, физические нагрузки)),выполненных лабораторных и инструментальных методах диагностики: в ОАК - лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ говорит об остром воспалительном процессе; В анализе мокроты - лейкоцитоз, повышение количества альвеолярных макрофагов - воспалительный процесс в органах дыхания; рентгенограмма - усиление легочного рисунка ; при исследовании функции внешнего дыхания - обструктивный тип, ЖЕЛ не изменена, умеренное нарушение бронхиальной проходимости, проба с беротеком положительная. Основываясь на вышеперечисленных данных можно поставить клинический диагноз : Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН0. Дифференциальный диагноз Бронхиальную астму смешанной формы можно дифференцировать с хронической обструктивной болезнью легких. При ХОБЛ отсутствует аллергический фактор, обструкция необратимая или частично обратимая, когда при БА она обратима, БА чаще встречается в молодом возрасте, ХОБЛ, в основном, у людей старше 40 лет, характер течения при БА - волнообразный, при ХОБЛ - прогрессирующий, при БА эозинофилия крови, мокроты; ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ при БА - снижены или в норме, при ХОБЛ - всегда снижены; суточная вариабельность ПСВ при БА - больше 20 %, при ХОБЛ - меньше 20 %, пикфлуометрия: прирост при БА - более 15 %, при ХОБЛ прирост менее 15 %. Таким образом, можно поставить диагноз : Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, ДН0. Ревматоидный артрит следует дифференцировать со следующими заболеваниями: подагра, остеоартроз, поражение суставов при СКВ, реактивный артрит. Для подагры характерны: приступообразные боли воспалительного характера, поражение несимметричных суставов, в суставных сумках могут прощупываться тофусы, в крови повышенное количество мочевой кислоты. Для остеоартроза характерны: отсутствие утренней скованности, умеренные боли механического характера, асимметричность поражения преимущественно крупных суставов, отсутствие связи с перенесенной инфекцией, медленно прогрессирующее течение болезни, отсутствие РФ и нормальные показатели СОЭ. Системная красная волчанка на начальном этапе напоминает ревматоидный артрит, но отличается от него по следующим показателям: сопровождается пиретической лихорадкой (39-40°C), характерными кожными проявлениями («симптом бабочки»), поражением почек на ранних этапах заболевания, в крови – панцитопения, на рентгенограмме – отсутствие узураций суставов. Для реактивного артрита характерны: молодой возраст, асимметричность поражения преимущественно крупных суставов, признаки воспаления выражены только в острой фазе, как правило – связь с перенесенной инфекцией (хламидиоз, микоплазмоз, уреоплазменная инфекция, сальмонеллез, иерсениоз, дизентерия и др.), отсутствие РФ и возможность купировать заболевание в первые же месяцы. V.Лечение Медикаментозная терапия бронхиальной астмы: Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхорасширяющие средства (бета-2-адреномиметики, М-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов). Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия) - Беклометазон или Кромолин-натрий 800 мкг в сутки. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронхорасиряющие препараты: Беротек 500 мкг- он расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхоконстрикции из тучных клеток. Применяется перед ожидаемым приступом удушья (например, контакт с аллергеном, физическая нагрузка) предотвращают его появление. Препараты теофиллина пролонгированного действия. Эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в капельно на 200 мл физиологического раствора. Симптоматическое лечение. Для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса - 0,8-1 г на 200 мл воды - назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов. ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук - форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох - при разгибании). С целью профилактики воспалительных и инфекционных заболеваний органов дыхания можно назначить иммуностимулирующий препарат - ИРС-19 по 2 впрыскивания/ сутки в каждую ноздрю в течение 2 недель. Медикаментозная терапия ревматоидного артрита: НПВС: Противовоспалительное, анальгезирующее, противоревматическое. Неизбирательно угнетает ЦОГ 1 и 2 типа, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов, являющихся основным звеном в развитии воспаления. Аналоги гормонов коры надпочечников. Ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов. Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител. Бета-блокаторы. Обладает слабым мембраностабилизирующим эффектом. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное, антиаритмическое действие. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Механизм его действия заключается в селективной блокаде рецепторов первого типа (АТ1), что приводит к снижению АД. Петлевой диуретик. Оказывает гипотензивное действие вследствие увеличения выведения натрия хлорида и снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результате уменьшения ОЦК. Фолиевая кислота - стимулирует образование эритроидного росток: необходим для дифференциации и дозревания мегалобластов, частично участвует в эритропоэзе. Метатрексат разрушает фолиевую кислоту, поэтому целесообразно в дни неприема препарата принимать фолиевую кислоту. Средство, влияющее на обмен в хрящевой ткани. Восполняет естественный дефицит глюкозамина, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты синовиальной жидкости; увеличивает проницаемость суставной капсулы, восстанавливает ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны и суставного хряща. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||