обьективное обстледование. Фгбоу во пермский Государственный Медицинский Университет им академика Вагнера Министерства здравоохранения
 Скачать 31.42 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО Пермский Государственный Медицинский Университет им. академика Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики внутренних болезней №1 Зав. кафедрой: профессор Мишланов В.Ю. Ведущий преподаватель: доцент Козловская М.А. История болезни Мошев Михаил Алексеевич Синдромный диагноз: Основной: Синдром бронхиальной обструкции, синдром гиперреактивности бронхов, синдром бронхиального раздражения, синдром дыхательной недостаточности Сопутствующий: Суставной синдром, гематологический синдром, синдром лимфаденопатии, синдром иммунологических нарушений, внесуставные проявления Куратор: Сарбашева Екатерина Эдуардовна Группа: ЛД-19-21 Дата курации: 04.04.2022 Пермь, 2022 Официальные данные 1. Фамилия, имя, отчество: Мошев Михаил Алексеевич 2. Возраст: 32 года 3. Пол: мужской 4. Постоянное место жительства: д. Петровка, ул. Ташлыкова, д. 27 5. Место работы: PAN City Group 6. Должность: мастер СМР (мастер строительно-монтажных работ) 7. Кем направлен в клинику: ГССМП в пульмонологическое отделение ГКБ №4 8. Дата поступления: 02.04.2022 I. АНАМНЕЗ Жалобы На момент курации пациент предъявляет жалобы на ежедневные приступы удушья, до 5 раз в сутки, в том числе ночные, утреннюю скованность в течение 2-3 часов, болезненность суставов стоп, голеностопных, коленных суставах, отечность и ограничение подвижности в указанных суставах. Одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке, ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, подъеме на 1 лестничный пролет, проходящая после отдыха. Анамнез настоящего заболевания Развитие симптомов заболевания, послужившего причиной госпитализации: пациент с осени 2016 года впервые стал замечать приступы удушья, ночные, на холодный воздух, пыль, при нагрузке. В больницу не обращался, самостоятельно вдыхал Беротек по 1 дозе. Удушье сопровождалось сухим, приступообразным кашлем. Обострение с июля 2019 года после ремонта в квартире (работал со штукатуркой), приступы удушья усилились, стали появляться почти каждую ночь, участились приступы кашля, лечился самостоятельно. 02.04.2022 года на работе начался приступ удушья и кашля, коллеги вызвали скорую помощь и пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ №4. На фоне проведенного лечения состояние пациента улучшилось. Жалобы при поступлении: одышка с затруднением выдоха, чувство нехватки воздуха, чувство заложенности в груди, приступ удушья, приступообразный сухой кашель. Болеет хроническим бронхитом с юности. Анамнез заболевания по Е.М. Тарееву Функциональное состояние органов и систем Общее состояние пациента. Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Не отмечает недомоганий, общей слабости, снижения и повышения массы тела, повышения температуры тела. Состояние нервной системы, органов чувств. По характеру пациент считает себя спокойным, общительным. Сохранен интерес к работе. Сон не нарушен. Не отмечает головные боли, головокружения, мелькание черных точек перед глазами при переходе в вертикальное положение. Отрицает изменение состояния памяти на недавние и давние события, внимания, вушаемости и мнительности. Не отмечает зябкость рук и ног, онемение отдельных участков тела, судороги. Ощущения «ползания мурашек», кожный зуд, приливы крови, ощущения жара отрицает. Изменения зрения, слуха, вкуса, обоняния не отмечает. Система дыхания. Дыхание через нос затруднено. Носовые кровотечения не отмечает. Кашель сухой, приступообразный. Кровохарканье (в виде прожилок, в виде малинового желе, в виде бурых сгустков) отрицает. Боли в области грудной клетки отрицает. Отмечает периодические приступы удушья до 5 раз в сутки. Система кровообращения. Боли в области сердца не отмечает. Одышка при минимальной физ.нагрузке. Приступы удушья (описаны в разделе жалобы, анамнез заболевания и система дыхания). Не отмечает ощущение сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца. Отёки пациента не беспокоят. Кашель (описан в разделе анамнез заболевания и система дыхания). Система пищеварения. Аппетит хороший, насыщаемость нормальная. Отвращения к пище не испытывает. Ощущения сухости во рту не отмечает. Потребление жидкости до 2 л/сутки. Жевание не нарушено, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Вкус во рту обычный, вкусовые ощущения не изменены. Не отмечает отрыжку, изжогу, рвоту, тошноту. Отрицает вздутие, распирание, тяжесть, урчание, ощущение переливания жидкости в животе. Стул регулярный, ежедневный, 2 раза в сутки. Констипацию и диарею отрицает. Кал оформленный, коричневый, без слизи, гноя, примесей крови, гельминтов и непереваренной пищи. Отхождение кала и газов свободное, с запахом. Акт дефекации безболезненный. Отрицает зуд в области заднего прохода, наличие геморроя, выпадение прямой кишки. Печень и желчные пути. Не отмечает боли и чувство тяжести в правом подреберье. Тошноту, рвоту не отмечает. Кожный зуд, желтуху, темную мочу, обесцвеченный кал не наблюдал. Кровотечения отрицает. Увеличение живота, лихорадку, недомогание отрицает. Система мочеотделения Боли в поясничной, надлобковой области, в крестце, в промежности, в области малого таза отрицает. Микций за сутки – 4 (в том числе 1 микция ночью). Объем потребляемой жидкости - 1500 мл в сутки. Диурез: 1200 мл/сутки (водный баланс). Дизурические явления (резь, жжение, задержка мочи, боли при мочеиспускании , непроизвольное мочеотделение, затрудненное выделение мочи ) отрицает. Отеки не отмечает. Опорно-двигательная система. Жалобы на боль в трубчатых костях (ключицы, кости голени), в суставах, в позвоночнике, в плоских костях (кости свода черепа, лопатки, грудина, ребра, гребни подвздошной кости) не предъявляет. Утренней скованности в суставах и позвоночнике, невозможности движений или ограничение их объема не отмечает. Припухлость суставов, покраснение и повышение температуры кожи над ними не отмечает. Эндокринная система. Тягостного чувства жажды, повышенный аппетит, кожный зуд не отмечает. Отрицает нарушение роста и телосложения, ожирение, истощение; Не отмечает чрезмерную сухость, огрубение кожи, появление на ней багровых линейных рубцов, пигментацию и повышенную потливость. Нарушение волосяного покрова: избыточное развитие (гипертрихоз) или появление его на несвойственных женскому полу местах (гирсутизм, гипертрихох, аллопецеию) не отмечает; выпадение волос отрицает. Система крови Недомогание, снижение аппетита, снижение массы тела, ощущение сердцебиения, Отмечает одышку (описана в разделе «Анамнез заболевания»). Отмечает повышение температуры тела (описана в разделе «анамнез заболевания»). Головокружение и обмороки отрицает. Зуд кожи и профузный пот не отмечает. Повышенную кровоточивость (слизистых оболочек, появление геморрагического синдрома на поверхности кожи, кровотечения) отрицает. Тяжесть и боль в правом подреберье не отмечает. Увеличение лимфатических узлов не отмечает. История жизни. Биографические данные. Родился в Российской Федерации, д. Петровка. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование неполное высшее (ПГТУ до 4 курса) Трудовой анамнез. Работает в PAN City Group в течении 14 лет на должности мастера строительно-монтажных работ. Условия работы удовлетворительные, профессиональные вредности - пыль, холод в зимнее время года. Семейно-половой анамнез. Не женат, детей нет. Бытовые условия - проживает в благоустроенном доме, отопление электрическое. Питание полноценное, 4 раза в день, преимущественно домашнее, диету не соблюдает. Интенсивная физ.нагрузка 3 раза в нед. по 2 часа. Вредные привычки. Курение, употребление алкоголя и психотропных веществ отрицает. Перенесенные ранее заболевания. Венерические, онкологические, сердечно-сосудистые, психические заболевания, сахарный диабет, ВИЧ-инфекцию, гепатиты, туберкулез, травмы, операции отрицает. Наследственность. Наследственность по онкологическим, психическим, аутоиммунным, сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету не отягощена. Аллергологический анамнез. Сыпь, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушье, анафилактического шока при приеме лекарств, после вакцинации, употребления пищевых продуктов отрицает. Отмечает аллергическую реакцию на пыльцу растений, резкие запахи. Гемотрансфузионный анамнез. Переливания крови и ее компонентов отрицает. Эпиданамнез. Контакта с инфекционными больными не было. Соблюдает правила личной гигиены. Профилактические прививки получал своевременно в соответствии с возрастом. II. Объективный статус Общий осмотр Оценка общего состояния. Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное (ориентирован в месте, времени, собственной личности). Положение пациента активное. Выражение лица спокойное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Телосложение пропорциональное (окружность грудной клетки – (93 см) : рост (171 см) =0.5) , симметричное. Тип конституции – нормостенический (обоснован индексом Соловьева – обхват запястья равен 17 см, эпигастральный угол равен 90 градусам). Рост = 171 см, масса = 65 кг, ИМТ = 65:(1.71)2 = 22.2 кг/м2 (нормальная масса тела). Запах тела и выдыхаемого воздуха пациента обычный. Голова правильной формы, шея, нос не деформированы, осанка ровная, походка устойчивая, вспомогательными средствами при ходьбе не пользуется. Кожные покровы. Цвет кожных покровов физиологический. Депигментация отсутствует. Сыпь отсутствует, язвы, линейные экскориации, пролежни, шелушения, «сосудистые звездочки», ксантомы, липомы, геморрагические высыпания. Кожа эластична, повышения локальной температуры кожи нет, влажность кожи умеренная. Видимые слизистые оболочки. Конъюнктива, слизистые оболочки губ, ротовой полости розовые. Язв, эрозий, высыпаний нет. Волосяной покров. Тип оволосения мужской (гирсутизм). Алопеции, ломкости нет. Ногти. Форма правильная. Ломкости, исчерченности нет. Подкожная клетчатка. Степень развития подкожно-жирового слоя умеренная. Толщина кожно-жировой складки выше правой реберной дуги 2 см, угла лопатки 2 см, в области наружной поверхности плеча 1.5 см, на уровне пупка 2 см, на передней поверхности бедра 1.5 см. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Окружность талии - 76 см, окружность бедер - 90 см, соотношение = 0.84. Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний высокий. Отеки. Периферических отеков и пастозности нет. Лимфатические узлы. Затылочные, задние и передние околоушные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, кубитальные, запястные, паховые, подколенные, латеральные и медиальные лодыжечные лимфатические узлы не пальпируются с обеих сторон. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы по одному, с каждой стороны, диаметр 0.5 см, подвижные, безболезненные, между собой, с кожей и подлежащими тканями не спаянные, кожа над ними не изменена. Подмышечные лимфатические узлы слева увеличены, подвижные, пальпация их болезненна. Мышцы. Развиты умеренно, симметрично. Локальной гипертрофии, гипотрофии, атрофии нет. Тонус мышц снтжен, болезненности и патологических образований при пальпации нет. Мышечная сила в мышцах сгибателей и разгибателей в верхних и нижних конечностей снижена, симметрична. Дрожания и судорог мышц нет. Сила в кистях рук – 5 баллов, симметрична. Кости. Кости скелета развиты пропорционально, деформаций нет. Утолщение концевых фаланг пальцев нет. Болезненности при поколачивании плоских (кости черепа, ребра, грудина) и трубчатых (ключицы, кости голени) костей нет. Болезненности при пальпации остистых отростков позвонков нет. Суставы. Молоткообразная деформация пальцев, ревматоидные узелки в доктевом суставе диаметром 3 см. Боль при движении и ограничение движений в голеностопном, плечевом суставах. Локальная температура повышена над коленным и локтевым суставами. Именений окраски кожи над суставами нет. Болезненная пальпация голеностопного, плечевого и локтевого суставов. Флюктуации в области крупных суставов нет. Симптом поперечного сжатия кистей и стоп отрицательный с обеих сторон. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Сердечно- сосудистая система. Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца визуально не определяется, выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) отсутствует. Верхушечный толчок, сердечный толчок не визуализируются. Пульсации во II межреберье справа и слева у края грудины, в III и IV межреберьях слева по парастернальной линии нет. Пульсации в яремной ямке не визуализируются. Гиперестезия кожи отсутствует. Видимая эпигастральная пульсация не наблюдается. Набухания и пульсации шейных вен нет. Пульсация на сонных артериях не визуализируются. Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ширина 1,5 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Пульсация в области Ⅲ и Ⅳ межреберья слева у края грудины по парастернальной линии, во Ⅱ межреберье слева и справа у края грудины не пальпируется. Дрожание отсутствует в области верхушки сердца, во Ⅱ межреберье у края грудины справа и слева, в Ⅲ и Ⅳ межреберьях слева у края грудины. Гиперестезия кожи отсутствует. Пальпация парастернальных точек безболезненна. Трение перикарда на ощупь не определяется Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – в Ⅳ межреберье 1,5 см кнаружи от правого края грудины; левая – в Ⅴ межреберье 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя – нижний край Ⅲ ребра по левой парастернальной линии. Незначительное расширение левой границы относительной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца: правая –Ⅳ межреберье по левому краю грудины; левая – в Ⅴ межреберье 1 см кнутри от левой границы относительной тупости; верхняя - Ⅳ ребро по левой парастернальной линии. Незначительное расширение левой границы абсолютной тупости сердца. Границы сосудистого пучка: Ⅱ межреберье по левому и правому краям грудины. Ширина сосудистого пучка 4 см (в норме). Поперечник сердца 13 см (увеличен). Длинник сердца 15 см (в норме). Границы сердечно- сосудистого контура:
Талия сердца в Ⅲ межреберье по левой парастернальной линии: выражена. Конфигурация сердца – аортальная |