Философия. Философия, её предмет и функции. Специфика философского знания. Соотношение философии и частных наук. Термин философия
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Ятрогения (от греческого iatros- врач и genes-порождаемый, возникающий) в буквальном смысле слова означает все патологические изменения в организме человека, возникающие, порождаемые деятельностью врача, лечением. Когда-то ятрогенией называли заболевание, возникающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, на прочитанную медицинскую, в том числе популярную литературу. Такое толкование и сам термин ятрогения впервые использовал немецкий психиатр О. Бумке в своей работе «Врач как причина душевных расстройств». В отечественную литературу и сам термин, и его «психогенное» толкование принёс А.Р. Лурия своей книгой «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», впервые вышедшей в 1939 г. Традиционные для отечественной литературы трактовки иатрогении по Большой Медицинской Энциклопедии: «психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий» или закрепленные, в определении Ю. Е. Вельтищева (1994), отклонения в состоянии больного, которые обусловлены необдуманными заключениями, ошибочными высказываниями, самоуверенностью врача, нарушениями медицинской этики. Два последних определения иатрогении относятся к врачебным ошибкам (при вольных и невольных деонтологических просчетах), а правильным, считает известный современный педиатр Шабанов, определение, исходящее из буквальной трактовки слова, ибо не всегда иатрогения — следствие ошибки врача. А.В. Тихомиров, адвокат и врач, использует определение, применяемое в судебной медицине – ятрогения – это негативные последствия воздействия врача (независимо слова или дела) на пациента. А.В. Тихомиров ввел понятие ятрогенный деликт, т.е. правонарушение, берущее свое начало из профессиональных действий медика, включающих виновное причинение вреда. По мнению А.П. Зильбера, ятрогения - это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями - профилактическими, диагностическими, лечебными. Это современное расширенное толкование термина, относящегося в прошлом к сравнительно редким медицинским ситуациям. С этим толкованием согласны далеко не все специалисты, и по этой проблеме дискуссии в журнале «Архив патологии» и др. изданиях не закончились до сих пор. В связи с этим следует остановиться на анализе ятрогении как следствия инвазивности медицины. Современная медицина становится всё более агрессивной. Если раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привёл сегодня к тому, что и правильные медицинские действия могут вызывать патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики. Приведем лишь три примера: нозокомеальные заболевания, постреанимационная болезнь и лекарственная болезнь. По данным президента РАМН В. И. Покровского (1991), различные формы нозокомеальных заболеваний (от греч. Nosokomeo — ухаживать за больным) наблюдают у 5-20 % госпитализированных больных при средних показателях летальности 25 %. Конечно, основная причина этих болезней — недостаточность соблюдения в стационарах современных правил асептики и антисептики, но зачастую они следствие возраста больных, особенностей патогенеза, тяжести болезни, экологических факторов, низкого материального обеспечения больниц. Постреанимационная болезнь в трактовке В. А. Неговского и соавт. (1967-1987) обусловлена тем, что «Человек — единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окружающей средой и социальными процессами, но как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было предусмотрено эволюцией. Реанимационное вмешательство, прервав умирание, не только не обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых патологических процессов. Эти процессы приводят к развязыванию новых патологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели оживляемого организма». Постреанимационная болезнь (ПРБ) — иатрогенна по своей формальной природе, но является не следствием врачебной ошибки (хотя и этот фактор может участвовать в ее этиологии), а результатом особого состояния организма, перенесшего терминальное состояние. Основную роль в патогенезе ПРБ отводят постишемической гиперреоксигенации и гиперрециркуляции, особенно в мозге, ибо у 50 % перенесших реанимацию, по данным В. А. Неговского, возникают клинически значимые постреанимационные изменения в мозге. Лекарственная болезнь в различных ее вариантах может быть выявлена по данным С. Е. Северовой у 3-5 % госпитализированных взрослых больных. Безусловно, существуют и тяжелые, но редкие осложнения на лекарства, связанные с наследственным предрасположением, например: апластическая анемия при применении левомицетина, анальгина; синдром Рея у детей раннего возраста при назначении аспирина; анафилактический шок при парентеральном лечении пенициллином; гемолитические кризы у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов и т. д. Врач, зная о возможности таких осложнений, должен собрать анамнез о возможных в прошлом нетяжелых реакциях на предполагающийся к назначению медикамент как у ребенка, так и в семье (нередко именно семейный анамнез дает ключ к предотвращению осложнений лекарственной терапии у ребенка), а также обязан рано выявлять эти осложнения лекарственной терапии. Зачастую приходится и отказываться от широкого применения ряда лекарств (например, аспирина — ацетилсалициловой кислоты у детей раннего возраста или левомицетина; за рубежом отказались и от применения анальгина). Это же относится к осложнениям (или точнее — проявлениям действенности) цитостатической терапии, лечения глюкокортикоидами, гепарином, препаратами крови и т. д. Они должны применяться по строгим показаниям при жизнеугрожающем течении болезни, они должны быть Ultima ratio (последним поводом — лат.). Иатрогения, к сожалению, по мере прогресса медицины нарастает. ВОЗ в 1985 г. констатировала: за прошедшие 40 лет медицина смогла уничтожить одно заболевание — натуральную оспу, но появилось 18 новых, в том числе такие болезни новорожденных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия), язвенно-некротический энтероколит. Ежегодно в мире публикуется около 2000 статей, в названии которых есть указания на иатрогению. Врач становится важнейшим вредным «экологическим» фактором для внутренней среды человека. Все это требует тщательного обдумывания и контроля, особенно при так называемой агрессивной, т. е. массивной, как по дозам, так и по комбинации препаратов фармакотерапии. Поэтому, учитывая важность последующего юридического анализа ятрогении и необходимость чётких формулировок в юриспруденции и смежных с ней областях, Зильбер даёт следующее определение ятрогенному поражению: ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями. Пример неумышленного повреждения - переломы рёбер при сердечно-лёгочной реанимации у лиц старческого возраста, пример неизбежного - реперфузионные поражения при нормализации кровотока пoсле гиповолемии или ишемии, в том числе глобальной, при успешной сердечно-лёгочной реанимации. В определении ятрогении слова неумышленное или неизбежное повреждение, подразумевает, что обвинительный пыл надо направить на агрессивность и инвазивность медицины, а не на её служителей. Ятрогенные реакции и болезни Зильбер разделяет на 4 группы (таблица 13): 1. Связанные с диагностическими процедурами: - инструментальные повреждения эндоскопами и другими диагностическими приборами, - радиационные поражения при рентгено- и радиологических исследованиях, аллергические и токсические реакции на контрастные вещества и тест-препараты. 2. Связанные с лечебными действиями: - лекарственная болезнь от «преднамеренной» (например, при химиотерапии опухолей) и непреднамеренной медикаментозной интоксикации, в том числе передозировка анестетиков, - аллергические реакции на медикаменты, включая лекарственный анафилактический шок, - радиационное поражение при лучевой терапии, - пункционные, инъекционные, инфузионные и другие повреждения органов и тканей, операционный стресс и механическое повреждение органов. 3. Связанные с профилактическими мерами: - реакция на вакцинацию, инфекционно-воспалительные поражения вследствие инъекций. 4. Информационные: - реакция на слова медицинских работников, - действие популярной (санитарно-просветительной) литературы, медицинских книг и статей, - самолечение под влиянием печати и обращение к шарлатанам под влиянием молвы и преступной рекламы в средствах массовой информации. Таким образом, ятрогенная патология возникает и связи с одним из трёх эффектов или с их комплексом; - неизбежное действие самого метода (например, всякая операция даёт операционный стресс, всякая массивная инфузия повреждает лёгкие, систему крови и др., всякая реанимация даёт реперфузионные поражения и т.п.), - действие избыточной дозы или режима (в том числе при недооценке индивидуальной чувствительности больного), - влияние погрешностей процедуры (например, газовая эмболия при внутривенной инфузии). Моральные аспекты организации системы здравоохранения в современном мире (проблемы технизации и коммерциализации врачебной деятельности; медицинская помощь и медицинская услуга). Современная биомедицина расширяет технологические возможности контроля и вмешательства в естественные проблемы зарождения, протекания и завершения человеческой жизни. Различные методы искусственной репродукции человека, замены пораженных органов и тканей, замещение поврежденных генов, активное воздействие на процессы старения приводит к тому, что во всех подобных случаях возникают пограничные ситуации, когда достижения научно-технического прогресса не прогнозируемы и не анализируются в их последствиях. Вместе с тем возникает реальная опасность разрушения исходной биогенетической основы, угроза человеческому естеству, его телесности, функционирование которой сложилась в ходе продолжительной эволюции. Стрессовые нагрузки, канцерогены, засорение окружающей среды серьезно трансформируют человека и разрушают его здоровье, ухудшают генофонд. Этические проблемы касаются и самого субъекта ответственности. Актуальной должна стать практика этической экспертизы. Особые проблемы вызывает связь науки и бизнеса, которая ведет к коммерциализации всех сфер взаимодействия: и в области врач—пациент, и в области трансплантации органов, и ъ области лекарственных препаратов и технологических новаций. Генная инженерия за весьма непродолжительный период оказалась на передовой научно-экспериментальных исследований мира живого. Сейчас она дает возможность вмешиваться в генетический код человека и изменять его. Этот путь мыслится как позитивный в случаях лечения ряда наследственных болезней. Однако возникает опасность соблазна планомерного совершенствования человеческой природы с целью все большей его адаптации к нагрузкам современной искусственно созданной техно-сферы. Опасность состоит в том, что организмы, участвующие в генетических экспериментах, могут обмениваться генетической информацией с прочими особями. Результаты подобных взаимодействий могут привести к неконтролируемым мутациям, ранее не встречавшимся генетическим качествам. Многие эксперименты в сфере генной инженерии свидетельствуют о непрогнозируемости ее ближайших и отдаленных последствий. Широко обсуждается вопрос о пределах манипуляции над человеком. Проблемы манипуляции над человеческой психикой, воздействия на человеческий мозг составляют особую группу проблем. Некоторые структуры мозга при воздействии на них способны продуцировать галлюцинации, неадекватные поведенческие реакции, изменять эмоциональные состояния человека. Существуют эксперименты, связанные с вживлением в мозг электродов, которые слабыми электрическими воздействиями препятствуют возникновению сонливости, создают ощущение бодрости, прилива энергии, способствуют снятию напряжения. Средства манипуляции психикой по своему воздействию сравниваются с транквилизаторами и наркотиками. Этическое регулирование науки, появление высокого уровня этической культуры, оцениваемые сегодня как жизненная необходимость, являются важной предпосылкой будущего развития науки. Это будет способствовать обеспечению качества ее моральности. Ученый должен проникнуться сознанием своей ответственности за судьбу человечества.Статья 41 Конституции РФ говорит о праве гражданина на медицинскую помощь и охрану здоровья в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Данную помощь (некий прописанный «ассортимент») обязаны оказывать государственные учреждения здравоохранения федерального и муниципального подчинения, служба «Скорой помощи», учреждения по лечению социально-значимых заболеваний (туберкулез, психические расстройства, алкоголизм и наркомания, кожно-венерические заболевания). Для оказания помощи последними двумя инстанциями страховой полис, а в ряде случаев и удостоверяющий личность документ необязательны. Как правило, пациенты всех этих структур «официально» именуются получателями медицинской помощи. Под потребителями медицинских услуг понимаются пациенты, получающие лечение по полисам добровольного медицинского страхования – ДМС (застраховал работодатель, самостоятельная инициатива пусть даже на короткое время типа турпоездки заграницу), а также платные и сервисные (в улучшенных условиях пребывания или вне очереди) услуги в государственных и частных медицинских учреждениях. Туда же – все то, что не входит в территориальные программы ОМС (например, эстетическая медицина) или проводится по личной инициативе гражданина (добровольное психиатрическое освидетельствование, к примеру). «Медицинская помощь». Во-первых, медицинская помощь по сути своей не может быть товаром, потому что представляет собой систему отношений пациента и врача, в процессе которых устанавливается диагноз, прогноз и проводятся необходимые мероприятия для восстановления здоровья или улучшения качества жизни человека. Таким образом, медицинская помощь – процесс, всегда индивидуальный и уникальный, потому что каждый человек болеет, страдает по-своему и неповторимо. Стандартизировать и сертифицировать медицинскую помощь для превращения ее в «товар» – противоречит здравому смыслу. В законодательно утвержденных стандартах «медицинской помощи» приводятся усредненные схемы лечения отдельных болезней, в то время как медицина на протяжении тысячелетий предусматривает необходимость «лечить больного, а не болезнь» и «нельзя врачевать тело, не врачуя души» (Сократ). Смешение понятий медицинская помощь и услуга – приводит с серьезным осложнениям во взаимоотношениях медиков и общества. Услуга, в отличие от медицинской помощи, может быть товаром, поскольку является формой договора и не всегда жизненно необходима. Во многих официальных документах различия между этими понятиями не существует и потому платные формы услуг, в понимании общества, отождествляются с медицинской помощью. Биоэтика как область познания и социальный институт. Причины возникновения биоэтики и ее междисциплинарный характер. Биоэтика в качестве особого междисциплинарного направления оформляется в последней трети ХХ в. Впервые термин «биоэтика» пред- ложил в 1970 г. американский врач-онколог В. Р. Поттер. Автор работы «Биоэтика: мост в будущее» определяет ее как науку о выживании, при- званную соединить «две культуры» — естественнонаучное (прежде всего биологическое) и гуманитарное знание; стать своеобразным мостом между научными представлениями о жизни человека и общечеловеческими цен- ностями, идеалами, целями. На основе философского интереса к будущему человеческого прогресса, оценки значения нового знания и потенциальной его опасности биоэтика, по мнению исследователя, должна обеспечить выживание и улучшение жизни человечества. Такое понимание сущности и назначения биоэтики сближает ее с этикой экологической (экоэтикой), предметом изучения которой является нравственное отношение человека к живой и неживой природе. Признание ценности жизни и этический принцип благоговения перед жизнью, сформулированный А. Швейцером, лежат в основе как эко-, так и биоэтики. Однако термин «биоэтика» в научной и учебной литературе чаще используется в ином значении. Биоэтика выступает как область междисцип- линарных исследований философских и этических проблем, возникающих в связи с прогрессом биомедицинской науки и внедрением новейших технологий в практику здравоохранения. В этом смысле она сближается с медицинской этикой и для обозначения ее содержания употребляют равнозначный термин «Биомедицинская этика». Биомедицинская этика отличается от традиционной медицинской этики более широким проблемным полем, а также тем, что она выходит за рамки профессионально- корпоративной этики и предполагает общественное обсуждение проблем, связанных с развитием медицинской науки и практики. Возникновение и интенсивное развитие биоэтики было обусловлено рядом факторов: стремительным прогрессом науки и появлением новейших технологий, в т. ч. биомедицинских, которые изменяют традиционные представления о жизни, смерти, телесности человека, границах человеческого существования; осознанием возможных негативных последствий научно-технического прогресса, особенно широкого использования технологий, которые трансформируют основания природы человека и жизни в целом (репродуктивные технологии, клонирование, генная инженерия и др.); –становлением постнеклассической рациональности, которая пред- полагает соотнесение целей научного поиска и знаний об объекте с ценностными ориентирами социума и культуры, а также необходимость меж- дисциплинарного подхода для практического решения проблем, связанных с развитием современной науки. Объектом постнеклассической науки становятся человекоразмерные, исторически развивающиеся системы. Знание и практическое освоение таких объектов может быть потенциально опасным для человечества. Поэтому возрастает роль этической составляющей в деятельности ученого. Этика науки предполагает бескорыстный поиск истины, запрет на фальсификацию результатов научного поиска, социаль- ную ответственность ученого и др.; вниманием к правам человека, в т. ч. утверждением права индивида на автономное свободное волеизъявление в отношении своей жизни и здоровья; изменением роли медицины, которая в настоящее время выступает не только как элемент социума, но и как активный фактор его преобразования. В ХХ в. возрастают темпы медикализации общества — практически каждый человек включен в пространство медицины и имеет доступ к медицинским знаниям и информации; тенденциями дегуманизации медицины, обусловленной тем, что медицина все чаще рассматривается как сфера услуг, а также усиливающейся специализацией и дифференциацией медицинской практики. Эти процессы приводят к машинизации мышления врача и разрушению целостного восприятия больного человека и его индивидуальности; – необходимостью нравственной оценки моральных коллизий и ди- лемм, возникающих в современной медицине на основе общечеловеческих принципов и ценностей. В середине 90-х гг. ХХ в. проблемы биоэтики начинают привлекать внимание философов, богословов, врачей, политиков, журналистов в пост- советских странах. Биоэтика становится академической дисциплиной, создаются исследовательские и образовательные центры биоэтики, формируются этические комитеты. Современная парадигма биоэтики характеризуется радикальным по- воротом от способов эмпирического описания врачебной морали к обостренной философской рефлексии над основаниями нравственности в биомедицинских исследованиях, расширением проблемного поля биоэтики с включением в нее не только нравственных, философских, но и правовых компонентов. Происходит объединение различных видов ценностей: биологических (физическое существование, здоровье, свобода от боли и т. д.), социальных (равные возможности, получение всех видов медицинских услуг и т. п.), экологических (осознание самоценности природы, ее уникальности, коэволюции), личностных (безопасность, самоуважение и т. п.). Как любая область знания биоэтика имеет свои особенности: междисциплинарный характер биоэтики определяется тем, что она существует на пересечении философского, медицинского, естественнонаучного, гуманитарного, теологического, юридического, обыденного дискурсов; публичность биоэтики предполагает участие в биоэтических дискуссиях не только профессионального сообщества ученых и медиков, но и философов, юристов, теологов, политиков, экономистов, пациентов и членов их семей, других представителей общественности; нормативность биоэтики предполагает исследование специфики общечеловеческих моральных ценностей в их приложении к медицинской практике и новым ситуациям, возникающим вследствие прогресса в области биомедицинских технологий; институциональность биоэтики заключается в том, что она выступает не только как область знаний, но и как социальный институт. Для решения биоэтических проблем, сопровождения биомедицинских исследований создаются этические комитеты, которые представляют собой многоуровневую сеть общественных, государственных и международных организаций. Этические комитеты существуют при научно-исследовательских учреждениях и больницах, профессиональных объединениях (врачебных, сестринских, фармацевтических), государственных органах, международных организациях (ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы и др.). |