Философия. Философия, её предмет и функции. Специфика философского знания. Соотношение философии и частных наук. Термин философия
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Границами свободы человека являются интересы другого человека, социальных групп и общества в целом, а также необходимость заботиться о состоянии природы как естественной основы существования общества. Большое значение проблема свободы и ответственности личности имеет в медицинской деятельности. Свобода в деятельности врача проявляется в ряде факторов, важнейшими из которых являются следующие: -выбор методов и путей познания процессов жизнедеятельности организма человека, исследования причин и признаков болезни; -определение возможности использования тех или иных физических, химических, биологических факторов и технических средств для предупреждения, обнаружения и лечения заболеваний; -соотношение полученных знаний с личными убеждениями, ценностными установками. В то же время в медицинской деятельности свобода значительно ограничена требованиям долга – профессионального и нравственного. Медицина – единственный вид деятельности, представители которой дают клятву верности своему профессиональному долгу и моральным принципам. Кроме того, свобода врача ограничена особенностями объекта деятельности – это зачастую человек страдающий, с надломленной болезнью психикой. Этапы развития медицинской этики. Клятва Гиппократа – первый медико-этический документ. Современная биомедицинская этика существует в различных формах, которые исторически опираются на модель Гиппократа, модель Парацельса и деонтологическую модель. Сформировавшаяся в ХХ веке биоэтика, в свою очередь, представлена двумя формами — либеральной и консервативной, также лежащими в основе современных моделей моральной медицины. Для того чтобы разобраться в морально-этических и ценностно-правовых принципах современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать особенности трех исторических модели и присущие им принципы моральной медицины. 1) Модель Гиппократа и принцип «Не навреди» Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом, обязательства перед учителями, коллегами и учениками, гарантии непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, заботе о пользе больного, о врачебной тайне и др. Рекомендации и положения «Клятвы» объединены одной целью – «Не навреди» и являются принципами модели Гиппократа. Отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики и реальным критерием и для выбора профессии и для определения меры врачебного искусства. Кроме того, современную медицину, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента с акцентом на правах пациента, социальные гарантии государства и профессиональные обязательства медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». «Клятва» Гиппократа не потеряла своей актуальности и по настоящее время, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России (Москва, ноябрь 1994), содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы. 2) Модель Парацельса и принцип «Делай добро» Другая модель врачебной этики сложилась в средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (Парацельс, Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм – прославленный врач, натурфилософ и алхимик эпохи Возрождения (1493-1541гг.). Парацельс считается родоначальником создания химических лекарств и психотерапевтического воздействия. Модель Парацельса характеризуется двумя основными моментами: утверждением патерналистского начала в медицине и акцентом на внушающем (суггестивном) характере воздействия личности врача на пациента. 1. В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс. В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога. Само лечение – это целебный, божественный контакт врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Основным моральным принципом данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — эти организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение. Парацельс учил: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь». 2. В средние века медицина не могла не отражать христианские проблемы взаимоотношения души и тела. Средневековое понимание собственно болезни — это прежде всего состояние переживания боли. Но боль, так же, как и радость, благодарность, это человеческое чувство, управляемое душой. Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина — духовного человека и его душу». Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), как необходимой и эффективной составляющей любого терапевтического воздействия. При этом особенно велика роль фактора доверия - успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача. Таким образом, модель Парацельса — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. 3) Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга» В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»). «Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования, правила, предписания морального порядка. Устанавливаются своды правил медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», обязательный к исполнению. Несоблюдение правил чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям. Примером может служить двухтомник «Деонтология в медицине» (Под ред. Б.В. Петровского. - М.: Медицина, 1988). Когда правила поведения точно сформулированы, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонений от его выполнения, в том числе аргументы «приятно – неприятно», (к примеру: оказание медицинской помощи «бомжу»); «полезно - бесполезно» (реанимационные меры у безнадежно больного) и т. п. «Клятва врача России», ее содержание и нравственное значение. Первоначальный текст «клятвы Гиппократа» состоит из трех отчетливых смысловых частей. Первая часть документа представляет собой почти исключительно обещание ученика учителю, научившему его врачебному искусству. Вторая - посвящена собственно профессиональным обязанностям врача - оказанию медицинской помощи, и основной мыслью этой части является принцип «не навреди». Принципиальной представляется третья часть, где предпринята попытка заложить основы врачебной ответственности. Просуществовав более двух тысяч лет, «клятва Гиппократа» перестала отвечать современным реалиям: на ее основе были созданы иные торжественные врачебные обещания и присяги. Так, на медицинском факультете Московского императорского университета существовало Факультетское обещание, которое перед выпуском давали будущие врачи. Среди давших такое обещание был, например, А. П. Чехов. В 1948 г. на 2-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации в Женеве была принята Декларация, которая в адаптированном виде существует и поныне, фактически являясь международной клятвой врача. В нашей стране на ее основе была разработана «Присяга врача Советского Союза», а затем - «Клятва российского врача». В настоящее время Клятва врача закреплена в 60 статье Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (№ 5487-1). Данный документ является основополагающим нормативным актом, регулирующим правовую деятельность в системе здравоохранения. Заметим, что российское законодательство заимствует и сохраняет такие фундаментальные принципы Клятвы Гиппократа, как благодарность учителям и noli nocere - «не навреди». Основы Законодательства, Гражданский и Уголовный Кодексы Российской Федерации предусматривают также и меру ответственности за нарушение Клятвы врача - причинение смерти по неосторожности; заражение ВИЧ-инфекцией; незаконное производство аборта; неоказание помощи больному, незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ. Для выявления значимости Клятвы в профессиональной деятельности врачей, отношения медицинских работников к отдельным ее пунктам было проведено социологическое исследование в форме анкетирования, в ходе которого участники ответили на следующие вопросы: «с каким текстом клятвы вы знакомы?», «что вы считаете ключевой идеей клятвы?», «что вы считаете устаревшим в клятве?». Исследование показало, что из всех респондентов (54) с Клятвой Гиппократа знакомы 59 %, с Присягой Советского врача - 33,5 %, с Клятвой российского врача - 7,5 %. С Женевской декларацией российские врачи не знакомы, что объясняется разностью подходов к здравоохранению в нашей и западных странах и, как следствием, неприменимостью зарубежных норм к отечественной медицине. Наиболее значимым врачи считают принцип «не навреди» (65 % респондентов), не выявили лишнего или устаревшего в Клятве 89 % врачей. Считаем, что полученные данные свидетельствуют об актуальности ключевых идей клятвы в наши дни. В связи с необходимостью четкого правового регулирования в здравоохранении мы предложили альтернативы термину «клятва». Показательно, что 18,5 % респондентов озаглавили бы текст клятвы как Кодекс, 11 % - Присяга, 7,5 % - Устав, большинство (63 %) оставили бы название прежним. Таким образом, медицинские работники согласны с основными положениями Клятвы Гиппократа, нравственные нормы который трансформировались в правовые - государство утвердило требования морали, жизненно важные для общества, в виде законов. Система взаимоотношений «врач – пациент» как основа медицинской профессиональной этики и деонтологии. Основные моральные модели взаимоотношения врача и пациента (патерналистская, техническая, коллегиальная, контрактная). Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу . В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: техническую, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную. 1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет технической. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. Методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения. В современной медицине врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции. Примером может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Фёдорова. 2-ой тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они были отражены в клятве Гиппократа. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий. В современной медицине такая модель остается наиболее предпочтительной и самой распространённой. Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа «начальник – подчинённый». 3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях. И четвёртая модель, которую выделяет Витч , называется «контрактная». Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место. Рассмотренные модели взаимоотношения врач-пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи. Существуют другие ориентиры, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений врач-пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. Данный подход позволяет говорить о 4 моделях отношений, характер которых определяется состоянием больного. Это отношения к пациенту в остром периоде заболевания, отношения к хроническим больным, инвалидам и умирающим. Острые заболевания. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача - вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни. Хронически больные пациенты. Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача врача - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения. Инвалиды. Могут быть компетентными и некомпетентными относительно своего заболевания. Задача врача - приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате. Умирающие больные. Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание. Врачебная тайна и врачебная ошибка как проблемы медицинской этики. Ятрогения: понятие, виды, причины. Тайна врачебная — фундаментальная ценность и принцип медицинской этики, включающий в себя сохранение в тайне информации, касающейся пациента. Принцип основан на доверительном отношении врача и пациента друг к другу. Понятие «врачебная тайна» в. включает в себя: 1) сведения о больном, полученные от него самого, его родственников, близких ему людей; 2) медицинские знания, которые не следует доверять больному и другим непосвященным. Имеет ли права врача и другие медицинские работники сообщать семьям и другим третьим лицам о состоянии пациента, т. е. речь идет о конфиденциальности. Конфиденциальность - хранение секретов. Секрет – это знания, которое человек может знать и имеет обязанность скрывать. Обязательство хранить секреты проистекает из факта, что последует вред, если откроется специфическое знание. Имеется три типа обязывающих секретов, которые различаются типом вредных последствий, которые следуют из их разглашения. Это естественный секрет, обещанный секрет и профессиональный секрет. Естественный секрет так назван потому, что составляющая его информация по своему характеру приносит вред, если она разглашается. Врач обязан хранить секрет о факте, что друг имеет СПИД, чтобы его не избегали и несправедливо не преследовали. Это обязательство существует независимо от того, каким образом человек получал информацию. Мы могли бы быть обязаны хранить секрет о факте, что человек был в больнице, если раскрытие этого факта причиняло бы вред его бизнесу. Даже имя пациента может быть конфиденциальным, если бы раскрытие его могло вызывать или неудобство, или затруднение для пациента. Обещанный секрет - знание, которое мы обещали хранить в тайне.. Профессиональный секрет - это знание, которое, если оно будет разглашено, принесет вред не только клиенту врача, но будет производить серьезный вред профессии и обществу, которое зависит от важных услуг этой профессии. Во многих случаях, но не во всех, этот секрет признается законом, так что врач не был бы обязан разглашать «привилегированную информацию» даже в суде. Это означает, что врач не может раскрывать информацию, полученную конфиденциально от своего пациента, если пациент не дает на это своего разрешения. Ясно, профессиональный секрет наиболее серьезен из всех секретов, потому что нарушение может вызывать самый большой вред. Важность профессионального секрета в здравоохранении лучше всего видна, при рассмотрении последствий, когда пациенты испытывают недостаток веры в конфиденциальность их деловых отношений с системой здравоохранения. Когда закон потребовал от врачей и других профессионалов здравоохранения сообщать о несовершеннолетних с передаваемыми половым путем болезнями их родителям (допустимое исключение к конфиденциальности), инфицированные подростки страдали без лечения и продолжали распространять передаваемые половые болезни, пока многие страны не получили эпидемию. Их недоверие к системе здравоохранения, таким образом, привело к большой медицинское проблеме. Изменение в законе, который восстановил принцип конфиденциальности, дало возможность молодежи обращаться за лечением, и сократило сферу действия этих болезней. В «Этическом кодексе российского врача» Ассоциации врачей России о праве пациента на соблюдение профессиональной врачебной тайны говорится: Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит всю медицинскую и доверенную ему лично информацию. «Билль о правах пациента» Американской Больничной Ассоциации также говорит совершенно ясно об обязательстве профессиональной тайны в условиях больницы. Если это не запрещено пациентом, врач имеет право консультироваться с другими врачами в попытке помочь пациенту. Консультант связывается то же тайной. Проблема пределов конфиденциальности. Исключения в отношении конфиденциальности могут быть сгруппированы под четырьмя рубриками (1) исключения, проистекающие из статутного права, (2) исключения, проистекающие из судебного прецедента, (3) исключения, являющиеся результатом специфичного отношения пациент-врач, и (4) исключения вследствие пропорциональной причины. Исключения, проистекающие из статутного права Исключения требуются многими законами для таких вещей, как огнестрельные и ножевые раны, жестокое обращение с детьми, острое отравление и автомобильные несчастные случаи. Некоторые законы требуют, чтобы информировали государственные власти также о незаконных рождениях, дефектах рождения и уродствах, случаев церебрального паралича, производственных травмах и хронической наркомании. Законы против жестокого обращения с детьми во многих государствах обязывают сообщать о подозреваемом жестоком обращении, физическом или психическом. Врач может разрываться между совестью и законом, так как может полагать, что сообщение ухудшит положение ребенка, или что местные детские службы защиты не могут эффективно контролировать ситуацию, или будут иметь место оба вышеупомянутых обстоятельства. Нет простого ответа на эту проблему, а в последнем случае врачи и другие профессионалы здравоохранения должны учитывать опасность и для себя и для подозреваемой жертвы, когда принимают решение. |