учебник. акушерство учебник. Физические упражнения, подготавливающие женщину к активному участию в родах 12 общие принципы
 Скачать 196.22 Kb.
|
|
12.1. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ ЖЕНЩИНУ К АКТИВНОМУ УЧАСТИЮ В РОДАХ 12.1.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Беременность вызывает в организме женщины многие анатомические и функциональные изменения, которые не ограничиваются детородными органами. Изменения касаются адаптивных процессов в системе кровообращения, дыхания, движения. Перестраиваются все функции внутренних органов. Это выражается в возрастании основного обмена. Характерны изменения водно-солевого обмена при беременности. Исследования последних лет и практический опыт доказали улучшение функций основных систем организма беременной женщины под воздействием гимнастики. Она обеспечивает физическую состоятельность, улучшение самочувствия и облегчает течение родов. Упражнения следует выполнять ежедневно, систематически в течение всей беременности. Перед началом занятий обязательна консультация у акушера-гинеколога с целью исключения возможных противопоказаний. Упражнения необходимо дифференцировать в зависимости от сроков беременности. Беременность делят на три временных отрезка (периода) - триместра: I триместр - 1-16-я нед беременности; II триместр -17-32-я нед; III триметр - 33-40-я нед, т.е. до родов. Каждый из этих периодов беременности характеризуется определенными изменениями в организме беременной. Эти изменения обусловливают выбор упражнений и способ их выполнения. Однако независимо от периода беременности выполнять упражнения необходимо, придерживаясь следующих указаний: — поскольку ежедневная гимнастика должна воздействовать на весь организм, следует равномерно вовлекать мышцы плечевого пояса верхних и нижних конечностей и туловища; — необходимо постепенно наращивать физическую нагрузку, переходя от легких упражнений к более трудным; — нельзя выполнять различные упражнения для мышц брюшной стенки подряд друг за другом - их нужно чередовать с другими упражнениями (например, для рук, позвоночника, ног и т.д.); — необходимо соблюдать нормальный, спокойный ритм дыхания во время выполнения каждого упражнения; — следует соизмерять упражнения с возможностями женщин и с конкретным состоянием их здоровья и самочувствия. Цель и задачи лечебной физической культуры Цель подготовки женщин к родам - содействовать благоприятному течению беременности и родов и полноценному внутриутробному развитию плода. Основные задачи подготовки: — укрепление здоровья, закаливание и совершенствование физического развития беременной; содействие слаженному функционированию всех органов и систем организма; — создание у беременной благоприятного эмоционального фона и уверенности в благополучном течении и исходе беременности; — формирование сознательного отношения к беременности и предстоящим родам, двигательных навыков, моральных и волевых качеств, необходимых для надлежащего поведения в общих предродовых палатах и родильном зале. Средства подготовки беременных к родам: — регламентация режима дня и двигательного режима; — формирование специальных навыков личной гигиены; — сообщение сведений о течении беременности и родов, о внутриутробном развитии плода; — занятия специальной гимнастикой и (до 36 нед беременности) элементами некоторых видов спорта (например, прогулки на лыжах, катание на коньках, плавание). Противопоказания к назначению физических упражнений: — острые инфекционные и воспалительные заболевания любых органов и тканей; длительная субфебрильная температура невыясненной этиологии; ревматизм в активной фазе; острый и подострый тромбофлебит; острые заболевания почек и мочевого пузыря (нефрит, нефроз, цистит); остаточные явления воспаления в малом тазу; — тяжелые токсикозы беременности (неукротимая рвота, нефропатия, преэкламптическое состояние и эклампсия); кровотечения из половых органов различного происхождения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.); угрожающее прерывание беременности; повреждение околоплодных оболочек; внематочная беременность; выраженное многоводие; расхождение лонного сочленения; схваткообразные боли в животе; — острая и прогрессирующая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; декомпенсированные заболевания сердечнососудистой системы, особенно в стадии прогрессирования; аневризма брюшной аорты; активно текущие заболевания печени и почек; резко выраженное опущение внутренних органов с болями при физических нагрузках; болезни крови; эпилепсия; угроза отслойки сетчатки; — бронхиальная астма; хронические неспецифические заболевания легких; туберкулез легких. Занятия специальной гимнастикой с беременными следует начинать только после установления нормально протекающей беременности или с более поздних сроков беременности, но не позднее 32-33-й нед. Перед методистом, занимающимся с беременными, стоит ряд задач, которые он должен учитывать при определении методики занятий. К этим задачам относят следующие. — Научить беременную владеть своим дыханием, что необходимо для правильного ведения родов, так как умение задерживать дыхание по сигналу акушера не только облегчает протекание родового акта, но и является профилактикой возможных разрывов промежности; активизация дыхательной функции улучшает окислительные процессы организма, что благотворно влияет на развитие плода. — Укрепить мышцы брюшного пресса, что необходимо не только для благоприятного протекания родового акта, но и для предупреждения послеродовых осложнений, к которым относят провисание брюшной стенки и опущение внутренних органов. — Укрепить и сделать более эластичными мышцы тазового дна в целях предупреждения возникновения нарушений целостности тазового дна, что в дальнейшем может создать условия для опущения, а иногда и выпадения внутренних половых органов. Именно поэтому в методику занятий следует включать упражнения как для развития мышц тазового дна, так и для увеличения эластичности их, что достигают упражнениями на растяжение, связанными с увеличением подвижности в тазобедренных суставах (например, высокое поднимание ног во все стороны, полушпагат, выпады и др.). — Увеличить подвижность крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, что помогает проведению родового акта. — Обеспечить общее укрепление всей мускулатуры тела, особенно мышц спины, которые несут повышенную нагрузку во время беременности в связи со смещением центра тяжести, а также мышц стопы в связи с возможным уплощением стопы во время беременности. Комплекс упражнений должен быть рассчитан на время 25-45 мин и построен таким образом, чтобы по окончании выполнения упражнений ЧСС и дыхание были такие же или не намного выше, чем перед началом занятий. Помимо физических упражнений, проводимых ежедневно, должны быть широко использованы все доступные средства закаливания - прогулки на свежем воздухе, водные процедуры, за исключением купания в водоемах со стоячей водой вследствие возможности попадания инфекции в половые пути. Особенности лечебной физической культуры в различные периоды беременности I триместр В I триместре у многих беременных отмечаются различные недомогания. Во многом это результат изменений в деятельности желез внутренней секреции. Нарушается тонус вегетативной нервной системы, что сопровождается тошнотой, потерей аппетита, рвотой, своеобразием вкусовых предпочтений, гиперсаливацией, эмоциональной лабильностью, повышенной тревожностью. В связи с повышенной возбудимостью сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке усталость наступает быстрее, чем до беременности. Некоторая недостаточность функции коры надпочечников вызывает снижение АД, склонность к развитию ортостатического коллапса и служит причиной мышечной слабости, повышенной утомляемости и сонливости. Перечисленные особенности, характерные для этого периода беременности, диктуют необходимость разработки индивидуальных рекомендаций для упражнений. Женщины, активно занимавшиеся спортом до беременности, не должны отказываться от активных упражнений, свойственных данному виду спорта. Если же в течение нескольких лет, предшествующих беременности, женщина не занималась никакой физической тренировкой, ее следует ограничить теми упражнениями, которые приводятся ниже. Не рекомендованы особо интенсивные физические усилия в тот период, когда беременность еще не вполне стабильна, т.е. до 16 нед; исключают упражнения, требующие значительного напряжения мышц брюшной стенки. Во избежание осложнений, угрожающих беременности, следует исключить какие бы то ни было физические нагрузки также в дни, на которые должны были бы прийтись три первые менструации. Занятия ограничивают дыхательными упражнениями, упражнениями для рук (с некоторым дополнительным сопротивлением), а также тренировкой дистальных отделов конечностей (положительное влияние на обмен веществ). ИП - лежа на спине (голова на подушке). II триместр Во II триместре (17-32-я нед) возросшая активность плаценты обеспечивает гормональное равновесие, которое проявляется уменьшением вегетативных нарушений, возрастанием психической устойчивости. Улучшаются сон, аппетит и настроение, повышается толерантность к физическим нагрузкам. Матка сравнительно невелика, но уже выходит из полости малого таза. В конце этого периода дно матки достигает уровня пупка. Масса тела увеличивается, а центр тяжести перемещается вперед, что компенсируется отклонением назад верхней части туловища. Это увеличивает поясничный лордоз позвоночника и угол наклона таза. При этом мышцы спины и живота, находясь в постоянно увеличивающемся статическом напряжении, несут большую нагрузку. Этот процесс затрагивает как мышцы, так и соединительную ткань. При быстром увеличении объема живота его прямые мышцы значительно удлиняются (иногда на 10 см и более), возможно расхождение этих мышц. Сдавление сосудов малого таза затрудняет отток крови и лимфы из нижней половины тела, что сопровождается застойными явлениями в ногах. В этом периоде беременности следует проводить упражнения, воздействующие на весь организм беременной. Цель этих упражнений - сохранение полного объема движений в суставах, особенно позвоночника, увеличение эластичности мышц и обучение умению напрягать и расслаблять их. Необходимо обращать внимание на координацию выполняемых движений с дыханием. В первой фазе каждого движения производят вдох, во второй - выдох. Существенное значение имеет владение дыханием диафрагмального типа, сопровождающегося интенсивной работой мышц передней брюшной стенки. При таком типе дыхания доставляется больше кислорода во время одного вдоха, чем при дыхании грудного типа. Это обеспечивает «кислородный комфорт» для матки и плода во время беременности и родов (Вейсс М. и др.). Диафрагмальное дыхание также поддерживает активное состояние мышц диафрагмы и брюшной стенки и положительно воздействует на работу почек. Особое внимание нужно обратить на овладение умением напрягать и активно расслаблять мышцы. Один из основателей системы психопрофилактики родов F. Lamag называет такой подход нервно-мышечной реабилитацией. Тренировка направлена на выработку умения расслаблять мышцы, не принимающие участия в данном действии, и напрягать только те, которые это действие выполняют. Такая способность очень важна при родах. Следует ограничить упражнения, выполняемые в ИП стоя, придерживаться умеренного темпа и в более широком объеме проводить упражнения на растяжение мышц, выпрямляющих поясничный отдел позвоночника, дна таза и внутренних мышц таза. III триместр В III триместре (33-40 нед) беременная матка значительно увеличивается, ее дно к концу 35-36-й нед достигает мечевидного отростка. В силу этого подвижность диафрагмы еще более ограничена, сердце занимает горизонтальное положение. Печень прижата к диафрагме, что затрудняет отток желчи. Смещение желудка и кишечника способствует появлению рефлюкс-эзофагита, изжоги, запоров. Сдавление больших сосудов сопровождается застойными явлениями в тазу и дальнейшим расширением вен нижних конечностей, прямой кишки и наружных половых органов таза с усилением лордоза и нарастанием болевого синдрома в мышцах спины и икроножных мышцах. Появляются ограничения в движении тазобедренного сустава с типичными изменениями в походке беременных. Походка становится нестабильной, шаг укорочен. Гормональный фон вновь вызывает повышение тонуса и сократимости мышц матки с отдельными схватками, что при проведении занятий требует внимания со стороны инструктора ЛФК. После 36 нед дно матки начинает опускаться до уровня реберных дуг, что несколько облегчает дыхание и работу сердца. Однако отток крови из полости живота и нижних конечностей затруднен, там возникают застойные явления. Давление матки на кишечник и мочевой пузырь объясняет частые запоры и дизурию. Из-за гормональных влияний ослабляются лонное и крестцово-подвздошные сочленения, костное кольцо таза теряет устойчивость, делая походку беременной еще более неустойчивой, вызывая боли. Незначительные физические нагрузки быстро приводят к утомлению. Перемены в организме, характерные для данного периода, вынуждают к проведению коррекции комплекса упражнений. Она заключается в снижении темпа выполнения упражнений и перемены ИП (сидя и лежа). Следует избегать энергичного поднимания рук выше линии плечевого пояса. Увеличивают количество упражнений на растяжение мышц тазового дна и приводящих мышц ног, подвижность позвоночника и тазобедренных суставов. Вводят упражнения, направленные на расслабление мышц. Вводят и дыхательные упражнения, при этом необходимо обучить женщину такой степени владения дыханием, чтобы она выполняла эту функцию легко, без усилий и в свое время могла бы как можно более полно использовать ее при родах. Дыхательные упражнения включают смену ритма дыхания, состоящую в постепенном увеличении числа дыханий в определенный промежуток времени, а также задержку дыхания, которая будет использована во время потуг. Нагрузки в каждом занятии (число повторений каждого упражнения, плотность занятия, интенсивность нарастания нагрузок и др.) лимитируются для здоровых беременных их физическим развитием, степенью адаптации к упражнениям и регулируются врачом или инструктором ЛФК. Дифференцированные занятия Дифференцированные занятия необходимы для первородных старше 30 лет и беременных, имеющих отклонения от нормы в состоянии здоровья или физическом развитии. Наиболее часто встречаются следующие отклонения в состоянии здоровья и физическом развитии, не требующие прерывания беременности, но осложняющие течение беременности и роды: ожирение, гипотония, остаточные явления ранее перенесенных воспалительных заболеваний внутренних половых органов, варикозное расширение вен нижних конечностей. — Беременные, страдающие ожирением. В занятиях с ними особое внимание следует обращать на совершенствование функции внешнего дыхания и сочетание глубокого ритмичного дыхания с напряжением скелетной мускулатуры. Показаны прогулки на лыжах и плавание. — Беременные, страдающие гипотонией. В занятиях с этой группой беременных необходимо снизить плотность нагрузки, соблюдать чередование напряжений мышц с их последующем расслаблением и дыхательными упражнениями, сохранять умеренный эмоциональный фон. Для адаптации организма к усиленной нервно-мышечной деятельности следует постепенно увеличивать нагрузки. Показаны непродолжительные спокойные прогулки. — Для беременных, ранее перенесших воспалительные заболевания внутренних половых органов, рекомендованы занятия с включением специальных упражнений уже в ранние сроки беременности (дыхательные упражнения и упражнения, улучшающие крово- и лимфообращение в полости малого таза). Со второй половины беременности следует применять больше упражнений, укрепляющих мышцы брюшного пресса, паравертебральные мышцы, мышцы нижних конечностей (косвенное воздействие на связочный аппарат и мускулатуру матки) и формирующих двигательные навыки к предстоящим родам (подъем таза, обучение потугам, произвольное расслабление всей скелетной мускулатуры). — Для беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей в занятиях следует увеличить число упражнений, мобилизующих экстракардиальные факторы кровообращения; дыхательных упражнений (ритмичные колебания внутригрудного и внутрибрюшного давления способствуют устранению венозного стаза в сосудах грудной и брюшной полостей) и упражнений для мышц туловища и конечностей, улучшающих периферическое кровообращение; использование «разгрузочных» ИП (сидя, лежа, лежа с приподнятыми нижними конечностями). Рекомендованы плавание (обеспечивает тонизирующее влияние воды на кровеносные сосуды и улучшение гемодинамики) и прогулки на лыжах. 12.1.2. МАССАЖ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Задачи массажа: — активизация крово- и лимфообращения, устраняющая застойные явления в малом тазу и нижних конечностях; — уменьшение болевого синдрома, особенно в мышцах спины и нижних конечностей; — укрепление мышц тела, повышение эластичности мышечно-связочного аппарата и сохранение подвижности суставов; — улучшение общего обмена веществ; — улучшение психоэмоционального статуса; — ускорение восстановления после родов. Противопоказания: общие к проведению массажа и те же, что и для занятий гимнастикой. В отдельных случаях при наличии противопоказаний к выполнению физических упражнений можно использовать методы точечного массажа. Особого внимания требуют расстройства венозной сети (варикозное расширение вен, флебиты и тромбофлебиты), острые боли в спине, отдающие в руки или ноги. При нормальном течении беременности возможно проведение общего массажа 1-2 раза в неделю продолжительностью до 1 ч. Длительность процедуры самомассажа обычно не превышает 15-20 мин (можно выполнять ежедневно). Частный массаж включает обычно локальное воздействие на воротниковую, пояснично-крестцовую области, суставы и мягкие ткани конечностей, особенно нижних. Такой массаж длительностью 15-20 мин можно проводить через день и даже ежедневно. Признаки раннего и позднего токсикоза беременности - основание для включения в занятия методов точечного массажа. Курс лечения - 5-10 процедур. Массаж можно проводить в положении как лежа (обычно на боку), так и сидя. В положении лежа на спине происходит сдавление крупных сосудов и нервных стволов в полости живота и таза, что плохо переносится беременными. При беременности удобно проводить массаж и в положении сидя. Существует три варианта этого положения беременной. — Женщина сидит на стуле или табурете, опустив руки на стол; под голову и верхнюю половину грудной клетки подведена небольших размеров подушка. — Женщина сидит на стуле верхом, положив сложенные руки на спинку. На спинку стула кладут подушку. Это положение позволяет массировать ягодицы, поясницу, спину, плечи, шею и волосистую часть головы. — Лучшее расслабление достигается на специальном массажном столе, на котором возможно положение полусидя. Это снижает внутрибрюшное давление, особенно на последних сроках беременности. В I триместре массаж направлен в большей степени на общее укрепление организма беременной. Это объясняется более высоким риском в этот период самопроизвольных абортов при интенсивных локальных воздействиях. Во II триместре беременности массаж может быть более целенаправленным (устранение болей в спине, уменьшение отеков и др.). При включении в процедуру массажа акупрессуры необходимо помнить, что воздействия на некоторые точки при беременности противопоказаны. Это достаточно широко и активно используемые точки - Gi4 (хэ-гу), GilO (шоу-сань-ли), Е36 (цзу-сань-ли), RP6 (сань-инь-цзяо), R1 (юн-цюань), VB21 (цзянь-цзин), F3 (тайчун). Их стимуляция может привести к выкидышу. Для лечебного эффекта достаточно появления чувства теплоты, легкого распирания и гиперемии массируемой точки. Давление должно быть мягким, пластичным, но в то же время достаточно твердым. Глубокие давления в области живота не рекомендованы. Однако в родах массаж вышеупомянутых точек может быть рекомендован, он ускоряет роды и обеспечивает некоторый обезболивающий эффект. Некоторые из этих точек с добавлением точек местного и сегментарного воздействия используют при гипогалактии. При отеках дополнительно воздействуют на точки, регулирующие водно-солевой обмен. Точечный массаж при беременности проводят обычно по тормозной методике ежедневно или через день. Курс лечения - 6-8 процедур, в каждой из которых активизируют по 3-5 точек в течение 2-3 мин. 12.1.3. МЕТОДИКА ЗАНЯТИЙ В ПЕРИОД РОДОВ Общая продолжительность нормальных родов для первородящих - не свыше 18 ч, для повторнородящих - не свыше 12 ч. Нервно-мышечную нагрузку в родах можно охарактеризовать как интервальную физическую работу большой и постоянно нарастающей интенсивности (Добровольский В.К., Мошков В.Н.). Начало родовой деятельности аналогично периоду врабатываемости организма. Выполнение физических упражнений в начале родовой деятельности может способствовать созданию или сохранению оптимального функционального состояния организма. Задачи занятий: — содействовать нормализации тормозно-возбудительных процессов в ЦНС; — активизировать произвольное управление углубленным ритмичным дыханием; — научить использовать расслабление мышц туловища и конечностей как отдых от схваток. Родовая деятельность неизбежно ведет к выраженному утомлению, которое может оказать неблагоприятное влияние на течение затянувшегося родового акта. В этих условиях физические упражнения используют как активный отдых. Наиболее целесообразно их применять в первые 7-8 ч родовой деятельности. Это прежде всего напряжение мышечных групп, не участвующих в схватках, и расслабление мышц, активно напрягающихся; дыхательные упражнения, которые способствуют нормализации частоты, ритма и амплитуды дыхания и поддержанию нормального уровня насыщения крови кислородом. ИП определяется акушерской ситуацией: положением плода, целостью плодного пузыря, состоянием шейки матки, общим состоянием роженицы и др. 12.1.4. МЕТОДИКА ЗАНЯТИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Раннее вставание, послеродовая гимнастика, выписка рожениц на шестые сутки после родов считаются целесообразными и в настоящее время широко распространены. Занятия физическими упражнениями в послеродовом периоде проводят с учетом морфофункциональных изменений, происходящих в организме женщины после беременности и родов. Основные из них: — резкое уменьшение размеров и веса опорожнившейся матки; — значительное уменьшение внутрибрюшного давления; — опущение диафрагмы; — восстановление обычного положения сердца и органов брюшной полости; — прекращение давления матки на кровеносные сосуды брюшной полости, мочеточники, мочевой пузырь и петли кишечника. Все эти изменения наблюдаются на фоне выраженного утомления после длительных необычных нервно-мышечных напряжений в родах и потери 200-300 мл (а иногда и больше) крови. Занятия гимнастикой способствуют: — восстановлению смешанного дыхания, полноценной оксигенизации крови; — активизации процессов обмена веществ; — улучшению крово- и лимфообращения; — устранению венозных застоев; — восстановлению тонуса и силы мышц брюшного пресса и тазового дна; — нормализации состояния органов грудной и брюшной полостей; — быстрой инволюции матки; — активизации кишечника и мочевыделительной системы; — восстановлению нормальной осанки. Занятия рекомендовано начинать со вторых суток после родов и проводить ежедневно в часы, свободные от кормления ребенка, и не ранее чем через 1-1,5 ч после приема пищи. Следует отдавать предпочтение групповым занятиям - они более эмоциональны, экономят время методиста, позволяют охватить большее число женщин. Продолжительность занятий - 10-15 мин в первые дни и 20-25 мин - перед выпиской. В число упражнений включают: — дыхательные упражнения, способствующие устранению венозных застоев, повышающие окислительно-восстановительные процессы в организме, нормализующие механизм дыхания; — упражнения для нижних конечностей (сгибание-разгибание, подтягивание к животу, ротационные движения в тазобедренных суставах и др.), активизирующие крово- и лимфообращение в брюшной полости, в полости малого таза и нижних конечностях; — упражнения в ИП лежа на животе (например, «ласточка», притягивание пяток к ягодицам и др.), в упоре стоя на коленях, коленно-локтевом положении, способствующие восстановлению нормального положения матки; — упражнения для мышц брюшного пресса и паравертебральных мышц спины, способствующие восстановлению нормальной осанки, устранению атонических запоров, и другие упражнения. В первые 5 дней противопоказаны упражнения, выполняемые в ИП сидя; это положение рекомендовано использовать как можно реже до конца третьей недели. Упражнения не должны вызывать значительных и резких колебаний внутрибрюшного давления, сотрясения тела. Наличие швов, наложенных на промежность, исключает приседания и упражнения в разведении ног более чем на ширину плеч. При повышенной температуре занятия физическими упражнениями противопоказаны. 12.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ Современные достижения науки позволяют принципиально модифицировать традиционные подходы к лечению заболеваний органов репродуктивной системы женщины. Применение ЛФК при органических и функциональных нарушениях в женском организме имеет многолетнюю историю как один из самых эффективных методов лечения. 12.2.1. СРЕДСТВА И ФОРМЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ Показания для занятий ЛФК при гинекологических заболеваниях: — остаточные явления воспалительного процесса; — сальпингоофорит хронический; — неправильное положение матки, дисфункция яичников вследствие тазовых перитонеальных спаек после перенесенного воспалительного процесса или операции на матке и придатках; — генитальный инфантилизм, гипоплазия матки; — слабость мышц тазового дна; — недержание мочи при напряжении; — сопутствующие расстройства функции толстого кишечника и мочевого пузыря, болевые синдромы; — климактерические расстройства; — снижение физической работоспособности, обусловленное гиподинамией; — реактивные неврозоподобные состояния. Противопоказания: — острые и подострые заболевания женских половых органов; — обострение хронического воспаления с повышением температуры тела, увеличением СОЭ, признаками раздражения брюшины; — злокачественные новообразования органов малого таза и брюшной полости; — осумкованные гнойные процессы до вскрытия гнойного очага и создания хорошего оттока; — сактосальпинкс; — маточные кровотечения; — пузырно-кишечно-влагалищные свищи. Задачи ЛФК: — улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза; — укрепление связочного аппарата матки, мышц брюшного пресса, поясницы, тазобедренного сустава и тазового дна; — восстановление подвижности и нормальных соотношений органов малого таза; — ликвидация остаточных явлений воспалительного процесса; — оптимизация работы эндокринной системы и обменных процессов; — улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника и мочевого пузыря; — улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение физической работоспособности; — улучшение психоэмоционального состояния. Формы ЛФК - ЛГ, УГГ, гидрокинезотерапия, занятия на тренажерах, аэробные нагрузки (дозированная ходьба, степ-аэробика и др.). Средства ЛФК: общеразвивающие упражнения для мышц туловища, мышц верхней и нижней конечностей и специальные (динамические и изометрические упражнения) для мышц, обеспечивающих движение в тазобедренном суставе, для мышц поясницы, живота и тазового дна; дыхательные упражнения - статического и динамического характера, диафрагмальное дыхание. Для решения важнейшей задачи при лечении гинекологических заболеваний - улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза - применяют динамические упражнения, включающие в работу мышечные группы, окружающие таз. Они функционально и рефлекторно связаны с органами женской половой системы. Активная работа этих мышц улучшает обменные и репаративные процессы в данной области, способствует растяжению и разрыву спаек, возникших в результате воспалительного процесса инфекционного происхождения или после оперативных вмешательств. Значительного внимания требует тренировка мышц брюшного пресса, обеспечивающая укрепление связочного аппарата матки, активизирующая функцию кишечника и создающая условия для эффективной работы диафрагмы и мышц тазового дна. Кроме того, укрепление мышц брюшного пресса вместе с мышцами поясничного отдела позвоночника смягчает проявления болевого синдрома пояснично-крестцовой области, столь часто возникающего рефлекторно у больных данной группы из-за гипертонуса мышц при гинекологических заболеваниях. Для обеспечения хорошего функционального состояния мышц тазового дна обычно используют изометрические упражнения. При слабости мышц тазового дна внутренним половым органам женщины не удается сохранить свое нормальное положение, что связано и с нарушением их функции. Именно поэтому укрепление тазовой диафрагмы - задача актуальная практически при всех патологических состояниях в области малого таза. В комплекс ЛГ обязательно включают упражнения, обеспечивающие эффективное включение диафрагмального дыхания, что способствует регуляции внутрибрюшного давления и активизации кровообращения в органах брюшной полости и малого таза. При назначении средств реабилитации учитывают следующие факторы: — характер патологического состояния, наличие спаечного процесса, его локализацию, период заболевания (острый, хронический, подострый); — возраст пациентки; — состояние сердечно-сосудистой системы; — выраженность гиподинамических проявлений. Менструация без обильных крововыделений не является противопоказанием для занятий ЛГ, тем не менее акцент в нагрузке должен быть перенесен на упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, растяжки, релаксацию. Процедуру ЛГ, как правило, проводят групповым (8-10 человек), малогрупповым (3-4) методами 2 раза в день - один раз в зале ЛФК под руководством инструктора, затем дома или в палате самостоятельно. При неправильном положении матки, болевых синдромах, особенно значительной выраженности, или плохом функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы предпочтительно проводить занятия индивидуально. При исчезновении болей и улучшении функционального состояния кардиореспираторной системы пациент может быть переведен на групповую форму занятий. Выбор ИП при выполнении упражнений - важнейшее условие успешного лечения при гинекологических заболеваниях. Оно зависит он характера выполняемых упражнений, взаимоположения органов малого таза у конкретной пациентки. Так, при отсутствии смещения матки в занятиях ЛГ используют любые ИП: стоя, сидя, лежа (на спине, на боку, на животе), на коленях, на четвереньках и др. Однако смещение матки требует уже дифференцированного подхода к выбору ИП. Оно должно способствовать переходу матки в нормальное физиологическое положение. При ретрофлексии (загиб матки назад) таким ИП при занятиях ЛГ будут: коленно-локтевое, лежа на животе и др. 12.2.2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ФИЗИОТЕРАПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ — Принципы физиотерапии (Стругацкий В.М. и др.): ■ точность и полнота диагноза как основа рационального использования лечебно-физических факторов; ■ дифференцированный подход к индивидуализации воздействий в соответствии с клинико-патофизиологическими особенностями заболевания и физической сущностью лечебного фактора, определяющего механизм терапевтического действия; ■ учет существенной роли исходной эндокринной функции яичников, состояния шейки матки, хронобиологических закономерностей (менструальный цикл) в выборе средств лечения; ■ этапность и патогенетическая последовательность физиотерапевтического лечения; ■ обязательная динамическая и функциональная оценка ответных реакций организма. Особенности современных гинекологических больных - полиморбидность с нередким синдромом взаимного отягощения (нарушения эндокринной функции яичников с преобладанием дефицита прогестерона, сопутствующие доброкачественные гормонозависимые образования репродуктивной системы, а также вторичные полисистемные функциональные расстройства). Максимально раннее начало физиотерапии. Сроки начала лечения в зависимости от дня менструального цикла. Оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний - 5-7-й день менструального цикла, т.е. практически сразу по окончании менструации. В настоящее время доказано: лечение физическими факторами в дни менструации не только возможно, но и целесообразно, так как является своеобразным дополнительным диагностическим приемом, позволяющим выявить доклиническую стадию гиперпластических процессов в матке (исключение - влагалищные воздействия, которые могут быть полезны только при генитальном инфантилизме). Возможность применения физических факторов при наличии кровяных выделений из влагалища (современные технологии обработки и дезинфекции полостных электродов позволяют их использовать без увеличения риска восходящего инфицирования). Суточный ритм лечения (соблюдение периодичности выполнения процедур). Учет периода последействия физических факторов и продолжительности применения физиотерапевтических процедур. Учет ответных реакций. Психогенный компонент физиотерапевтической процедуры может вызвать определенные ответные реакции. Предпочтительность монофакторных воздействий. Комбинация физиотерапии с медикаментозными методами лечения. Важно помнить, что на фоне терапевтического воздействия усиливаются метаболизм и выведение из организма витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. При назначении больших доз кортизона, преднизолона эффект физиотерапии ослабляется, поэтому при активной гормонотерапии физиотерапию рекомендовать не следует. — Обязательный учет исходной гормональной функции яичников - один из принципов рациональной физиотерапии в гинекологии. — Интенсификация лечения. — Учет возрастных особенностей для проведения физиотерапевтических процедур. — Зависимость выбора физического фактора от типа погодной ситуации и метеолабильности пациентки. — Обязательный динамический функциональный контроль результатов лечения. Противопоказания для использования преформированных физических факторов. — Общие для физиотерапии: ■ тяжелое состояние; ■ температура выше 38 °С; ■ острые инфекционные и венерические заболевания; активный туберкулез; ■ обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, вирус иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, гепатиты, цитомегаловирусная инфекция); ■ острая почечная и печеночная недостаточность; ■ недостаточность кровообращения; ■ сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; ■ злокачественные новообразования; ■ болезни крови; ■ психические заболевания. — Специальные (патология половых органов): ■ объемные образования яичников (кисты, кистомы, тератомы, фибромы); ■ злокачественные образования яичников и матки и состояния после их удаления; ■ нарушения менструального цикла, обусловленные хромосомными аберрациями и генными мутациями; ■ генитальный туберкулез; ■ гнойные воспалительные процессы матки, придатков, брюшины и клетчатки (при отсутствии оттока); ■ острые воспалительные процессы влагалища (кольпит), кондиломы вульвы и влагалища, лейкоплакия и крауроз вульвы и влагалища; ■ патологические изменения шейки матки (лейкоплакия, эритроплакия, дисплазия, вирус папилломы человека). Адекватное восстановительное физиолечение гинекологических больных с обязательным учетом морфофункционального, психоэмоционального состояния, реактивности организма, учетом показаний и противопоказаний - залог улучшения комплексного лечения больных, а также улучшения репродуктивной перспективы в будущем. 12.2.3. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ К самым распространенным причинам воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы относят инфекции, передающиеся половым путем, хирургические вмешательства (в том числе и аборты), несоблюдение правил личной гигиены, ослабление иммунитета. Очень часто они возникают еще в молодом возрасте и быстро принимают хроническое течение. При этом в процесс вовлекается весь организм, нарушается обмен веществ, возникают значительные отклонения в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системах. Однако вследствие близкого анатомического расположения, единства иннервации, кровоснабжения и лимфообращения с внутренними половыми органами в воспалительный процесс часто вовлекаются мочевая и пищеварительная системы. Наиболее частая причина, заставляющая женщину обращаться к врачу, - жалобы на боли различного характера и интенсивности, которые отдают вниз живота, в поясницу, ногу, прямую кишку, мочевой пузырь. Болевые ощущения, значительные при обострении процесса, заставляют женщину щадить себя, стараться исключать нагрузки на мышцы брюшного пресса, тазового дна и диафрагму, в конечном счете вести малоподвижный образ жизни. Это обстоятельство, в свою очередь, приводит к дальнейшему ухудшению крово-и лимфотока в органах малого таза и застойным явлениям, что способствует развитию более глубоких функциональных и органических нарушений в них. Практически всех женщин беспокоят нарушения менструального цикла, сопровождающиеся синдромом головной боли, массивными невротическими наслоениями с астенией и расстройствами сна. Наиболее серьезные последствия хронического воспаления - бесплодие, риск развития внематочной беременности. Задачи ЛГ: — снижение остаточных явлений воспалительного процесса; — улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза и нижних конечностях; — восстановление подвижности и нормальных соотношений органов малого таза; — укрепление связочного аппарата матки; — предупреждение образования новых спаек; — стимуляция процессов обмена веществ всего организма, а также в органах и тканях малого таза; — улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника; — профилактика гипотрофии мышц брюшного пресса и тазового дна; — повышение сопротивляемости организма к инфекции; — общее укрепление организма, улучшение функции сердечнососудистой системы и повышение физической и психической работоспособности. Средства и методы ЛФК. Применяют простые гимнастические и дыхательные, общеукрепляющие и специальные упражнения, соответствующие задачам ЛФК при данной патологии. В занятия вводят упражнения, улучшающие кровообращение в тазовой области. Ускорение кровотока приводит к уменьшению застойных явлений в органах малого таза, а это, в свою очередь, способствует рассасыванию экссудата, эвакуации продуктов распада из очага воспаления. Усиление кровообращения, которое при выполнении физических упражнений происходит параллельно усилению газообмена, способствует улучшению трофических процессов в тканях, что в определенной мере предупреждает возникновение рубцово-спаечных процессов в тазовой брюшине и клетчатке. Это упражнения, развивающие подвижность позвоночника, и упражнения, направленные на укрепление мышц, обеспечивающих движение бедра в тазобедренном суставе. Упражнения для увеличения подвижности позвоночника следует выполнять с максимальной амплитудой движений из ИП стоя, стоя на коленях, сидя, лежа на спине и на животе. Упражнения для укрепления мышц бедра включают: — активные движения нижними конечностями в ИП лежа на спине - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, скользя стопами по плоскости кушетки; — отведение и приведение ног; — круговые движения прямыми ногами; — имитация езды на велосипеде; — разведение ног (как при плавании стилем брасс); — в ИП сидя - отведение и приведение ног; — наклоны туловища к правой и левой стопе; ротационные движения ногами; — движения прямыми ногами («ножницы»). Данные упражнения проводят активно, с дозированным сопротивлением, отягощением. Также рекомендованы упражнения у гимнастической стенки. Ходьба значительно усиливает кровообращение в области малого таза, ее проводят в разнообразной форме: с высоким подниманием бедер, с подниманием на носки, с махом прямой ноги вперед, в сторону, с выпадом вперед в полуприседе, в приседе, с преодолением препятствий различной высоты. Для профилактики гипотрофии мышц брюшного пресса и тазового дна используют упражнения для косых и прямых мышц живота, а также мышц промежности. Усиление периферического кровообращения достигают упражнениями для дистальных отделов конечностей. Эти упражнения вводят в занятия ЛГ тогда, когда еще не показаны значительные физические нагрузки, но общее состояние пациентки позволяет расширить ее двигательный режим. В период уплотнения и отграничения инфильтрата рекомендуют: — ритмичное грудное дыхание с постепенным его углублением и переходом на смешанное и диафрагмальное; — упражнения для верхних конечностей; ротационные движения в тазобедренных суставах; — поднятие таза с опорой на стопы и лопатки; — сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах (табл. 12.1). Таблица 12.1. Лечебная гимнастика для больных хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов (период выздоровления)
|