учебник. акушерство учебник. Физические упражнения, подготавливающие женщину к активному участию в родах 12 общие принципы
 Скачать 196.22 Kb.
|
|
Окончание табл. 12.1
Методические указания. К занятиям можно приступить при стихании воспалительного процесса и улучшении общего состояния женщины: — температура тела нормальная или субфебрильная; — лейкоцитоз не выше 9000; — СОЭ не более 20-25 мм/ч; — отсутствие локального повышения температуры; — отсутствие пульсации и резкой болезненности в области инфильтрата. Упражнения выполняют из ИП стоя, лежа на спине, стоя на четвереньках и др. Занятия ЛГ следует проводить ежедневно, сначала индивидуально (по 10-15 мин), затем групповым методом (по 20-25 мин). Все упражнения выполняют в спокойном темпе, сочетая с углубленным дыханием. При возникновении болевых ощущений занятие необходимо прекратить. При хорошем функциональном состоянии больной занятие может продолжаться до 40-45 мин на субмаксимальном уровне нагрузки. Процедуру ЛГ можно проводить и 2 раза в день (один раз в зале с инструктором ЛФК и самостоятельно в палате). При лечении в поликлинических условиях также желательны двухразовые самостоятельные занятия дома по 20-25 мин. Физические методы. Клинические задачи физиотерапии можно проиллюстрировать на следующем примере (рис. 12.1).  Рис. 12.1. Клинические задачи физиотерапии при воспалительных заболеваниях придатков матки (Стругацкий В.М. и др.) В острой стадии воспаления при ограниченном очаге, стабилизации процесса и наличии оттока применяют УФО. При подострой стадии воспалительного процесса (с наличием оттока) добавляют УВЧ-электрическое поле. При отсутствии гнойного содержимого возможен электрофорез ЛС (накожный и внутриполостной). В период обострения хронического воспалительного процесса с преобладанием экссудации применяют высокочастотное переменное магнитное поле и УВЧ-электрическое поле, СМВ-терапию и низкочастотное переменное магнитное поле. У больных с миомой матки или эндометриозом предпочтительнее использовать лекарственный электрофорез (йода, цинка, меди). Выбор ЛС обусловлен исходной гормональной функцией яичников: — нормальное состояние и гиперэстрогения - электрофорез йода; — гипофункция яичников (гипоэстрогения) - электрофорез меди; — неполноценная функция желтого тела - электрофорез цинка. Эффективность электрофореза повышается при использовании синусоидального модулированного тока. Наличие резидуальных явлений хронического воспалительного процесса с преобладанием стойкого болевого синдрома служит показанием к применению импульсных токов, обладающих выраженным аналгезирующим эффектом (диадинамотерапия и синусоидальный модулированный ток). При спаечных процессах в малом тазу, особенно у больных с хронической тазовой болью, применяют интерференционные токи. Ультразвуковую терапию применяют при хронических и подострых воспалительных процессах матки и придатков, спаечных изменениях в малом тазу, гипофункции яичников. В последние годы широкое применение получили низкоэнергетические (терапевтические) лазеры - полупроводниковые лазерные диоды в инфракрасном диапазоне на основе арсенид-галлиевого кристалла (Дамиров М.М., 2003). Вызываемое им излучение - основной лечебный фактор квантовой терапии, обладает монохроматичностью, пространственной и временной когерентностью и поляризованностью. Благодаря этим свойствам излучение оказывает мощное стимулирующее воздействие на систему кровообращения, мембранный, клеточный обмен веществ, активизирует нейрогуморальные факторы и иммунокомпетентные системы организма. Показания для применения низкоэнергетической лазерной терапии в гинекологической практике: — неспецифический сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит (подострый, хронический); — функциональные нарушения менструального цикла в репродуктивном возрасте; — генитальный эндометриоз (аденомиоз, наружный эндометриоз); — гиперпластические процессы эндометрия; — первичная и вторичная дисменорея; — боли в малом тазу; — предменструальный синдром; — ретенционные кисты яичников; — бесплодие различного генеза; — дистрофические заболевания вульвы (крауроз, лейкоплакия); — реабилитация больных, оперированных по поводу внематочной беременности, апоплексии яичников, воспалительных заболеваний придатков матки; — профилактика и лечение послеоперационных осложнений. 12.2.4. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Современная оперативная гинекология имеет хорошее анестезиологическое обеспечение, совершенную хирургическую технику, новые технологии (микрохирургия, хирургическая лапароскопия, бесшовное соединение тканей). Однако в современной неблагоприятной экологической и социально-психологической обстановке негативный преморбидный фон (резкое увеличение экстрагенитальных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, заболеваний ЦНС и периферической нервной системы, болезней, связанных с нарушением обмена веществ) может отрицательно влиять на течение послеоперационного периода. Для полного выздоровления больной необходимо специальное восстановительное лечение, направленное на профилактику послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов болезни и устранение функциональных расстройств, вызванных патологическим процессом. Одно из средств восстановительного лечения в оперативной гинекологии - ЛФК. Показания к назначению ЛФК: — обширный спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости после предыдущих чревосечений; — сопутствующая патология сердечно-сосудистой, мочевой, пищеварительной и эндокринной систем; — ожирение; — наличие очагов хронической инфекции; — большие объем и травматичность оперативного вмешательства. При злокачественных новообразованиях ЛФК назначают только после оперативного лечения. Задачи восстановительного лечения во многом обусловлены объемом операции. В зависимости от объема гинекологические операции разделяют на радикальные (экстирпация матки, удаление придатков матки и др.) и реконструктивно-пластические - органосохраняющие (консервативная миомэктомия, резекция яичников и др.), с удалением только патологически измененной части органа. Задачи, средства и методы ЛФК при операциях на органах малого таза зависят от периода лечения, возраста больной, сопутствующей патологии и объема оперативного вмешательства. Различают: предоперационный, ранний и поздний послеоперационный периоды. Предоперационный период В предоперационном периоде средства ЛФК назначают с целью предоперационной подготовки больной при плановых операциях. Задачи ЛФК: — общеукрепляющее, общетонизирующее воздействия, повышение иммунитета в рамках общей подготовки к операции; — улучшение функции важнейших систем организма (сердечнососудистой и дыхательной); — подготовка операционного поля к хирургическому вмешательству: ■ повышение эластичности кожи и мышц; ■ улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза; ■ уменьшение застойных явлений в малом тазу; — улучшение периферического кровообращения, в основном в сосудах нижних конечностей (профилактика тромбофлебита); — обучение упражнениям раннего послеоперационного периода и самообслуживанию, опорожнению мочевого пузыря и кишечника в положении лежа (при соблюдении постельного режима); — обучение управляемому локализованному дыханию, безболезненному откашливанию, расслаблению; — предупреждение запоров и задержки мочеиспускания; — нормализация психоэмоциональной сферы. Противопоказания к назначению ЛФК: — тяжелое состояние больной; — острый гнойный или воспалительный процесс; — повышенная температура тела, выраженные явления интоксикации; — выраженный болевой синдром; — кровотечение или угроза кровотечения; — подвижная киста на ножке; — внематочная беременность; — злокачественные новообразования. — тромбофлебит. Нормальная менструация не является противопоказанием к занятиям ЛГ. Средства и методы ЛФК. ЛГ включает простые общеукрепляющие и специальные физические упражнения для мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными динамического и статического характера. Выбор ИП зависит от характера заболевания: — при опущении и выпадении половых органов - ИП лежа на спине и стоя на четвереньках; — при опухолях - ИП лежа на спине. Необходимо избегать ИП и упражнений, повышающих внутрибрюшное давление, особенно при подготовке к операциям по поводу опухолей. Исключают резкие движения и быструю смену ИП. Особое внимание уделяют упражнениям, которые больные будут выполнять в раннем послеоперационном периоде: — безболезненное откашливание мелкими кашлевыми толчками с фиксацией области послеоперационной раны; — обучение правильному вставанию с постели с выключением мышц передней брюшной стенки. Начинать занятия можно амбулаторно в женской консультации. Процедуру ЛГ проводят в умеренном темпе, возможно использование гимнастических предметов, продолжительность - 15-20 мин; используют групповой или малогрупповой метод в зависимости от состояния больной. Длительность курса определяют продолжительностью предоперационного периода. Ранний послеоперационный период Ранний послеоперационный период начинается с момента пробуждения больной после наркоза и продолжается 1-3 сут в зависимости от тяжести перенесенной операции. Задачи ЛФК: — профилактика ранних послеоперационных осложнений (застойных явлений в сердечно-сосудистой и бронхолегочной системах, ателектазов, атонии кишечника и мочевого пузыря, нарушений реологических свойств крови - тромбозов и тромбоэмболий); профилактика тромбофлебита и послеоперационной гипостатической пневмонии; — улучшение периферического кровообращения; — улучшение крово- и лимфообращения в области послеоперационной раны, что способствует быстрейшей эпителизации и рубцеванию; — профилактика ортостатических нарушений; — ускорение выведения наркотических веществ из организма; — повышение психоэмоционального статуса. Противопоказания к назначению ЛФК в послеоперационном периоде: — угроза кровотечения (при перевязке крупных сосудов); — нарушения свертывающей системы крови, угроза тромбоза; — выраженная анемия, гиповолемия из-за потери большого количества крови во время операции; — нарастание явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности; — разлитой перитонит, септикопиемия. — острый тромбофлебит. Средства и методы ЛФК. ЛГ назначают в 1-е сутки после операции, уже через 2-3 ч после пробуждения больной целесообразно выполнять статические дыхательные упражнения и повторять их каждый час. Для профилактики застойных явлений в легких и улучшения откашливания можно применить вибрационный массаж грудной клетки, заключающийся в энергичном растирании межреберных промежутков и поколачивании. Продолжительность процедуры - 3-5 мин. Эти же приемы можно использовать для активизации собственно дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц). В последующем в процедуру ЛГ включают: — динамические дыхательные упражнения, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, сопротивлением; — простые динамические общеукрепляющие упражнения для мелких и средних мышечных групп (многократные ритмичные движения стопами, сгибание ног в коленных суставах и др.); — несложные упражнения на координацию и упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. С целью профилактики тромбообразования рекомендовано бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, что ускоряет кровоток по системе глубоких вен и препятствует стазу крови. Необходима ранняя активизация больной, находящейся на постельном режиме, - повороты, присаживания, вставания. Процедуру ЛГ проводят в ИП лежа на спине, темп - медленный, продолжительность - 10-15 мин, с паузами для отдыха и упражнениями на расслабление, индивидуально, 1-3 раза в день. При остром тромбофлебите допустимы физические упражнения только для мышц верхнего плечевого пояса в сочетании с дыхательными упражнениями. В дальнейшем двигательный режим расширяют, при отсутствии противопоказаний больные могут вставать и ходить по палате на следующий день после операции. При лапароскопических операциях общий двигательный режим назначают уже к концу дня после операции. Постепенно усложняют методику ЛГ, повышают физическую нагрузку, добавляют специальные упражнения для тазобедренных суставов, крупных мышечных групп, включают упражнения для мышц брюшного пресса, тазового дна, увеличивают сложность упражнений, амплитуду движений, повышают темп занятия, добавляют изометрические упражнения для мышц промежности и брюшной стенки. Поздний послеоперационный период Задачи ЛФК: — профилактика спаечного процесса, рецидива заболевания; — укрепление мышц передней брюшной стенки, тазового дна; — восстановление функции органа (при органосохраняющих операциях); — общеукрепляющее воздействие, повышение физической работоспособности, адаптация к социальным условиям. Средства и методы ЛФК. После снятия швов больные могут заниматься в гимнастическом зале. Используют разнообразные ИП, рекомендована дозированная ходьба в среднем темпе, можно применять гимнастические предметы, медболы, эспандеры. Хорошо зарекомендовала себя методика ЛГ с использованием специальных гимнастических мячей («Fit-ball»). Процедуру ЛГ проводят малогрупповым и групповым методом, продолжительность занятия - 30-40 мин. После выписки из стационара желательно продолжить ЛФК в условиях поликлиники (женской консультации) для достижения стойкого клинического и функционального эффекта в течение не менее 4-6 мес. Физические факторы - одни из основных в комплексном восстановительном лечении больных после гинекологических операций. Высокая клиническая эффективность обусловлена: максимально ранним началом применения, индивидуализацией выбора, патогенетической обоснованностью метода (рис. 12.2).  Рис. 12.2. Физиотерапия в современной оперативной гинекологии (Стругацкий В.М. и др.) Противопоказания: злокачественные новообразования, подозрение на малигнезацию, пролиферирующая муцинозная или серозная кистома. В остальных клинических случаях восстановительная физиотерапия необходима всем женщинам, особенно входящим в группу высокого риска возникновения послеоперационных осложнений вследствие обширного спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости (Адамян Л.В. и др.). Выделяют три этапа послеоперационной восстановительной физиотерапии (Стругацкий В.М.). — Начальный этап (10-14 дней после хирургического вмешательства). ◊ Задачи: ◊ предупреждение осложнений в послеоперационной ране; ◊ противоболевое и дегидратационное воздействие; ◊ локальный трофотропный эффект. ■ Оптимальное время начала процедур физиотерапевтического лечения - уже через 3-4 ч после хирургического вмешательства (что совпадает с первым периодом течения раневого процесса - фазой воспаления). Это относится и к операциям с использованием лазера и полимерных клеев. Предпочтение отдают переменному магнитному полю низкой частоты и электростатическому полю низкой частоты, показана традиционно УВЧ-терапия. С целью гипосенсибилизирующего эффекта целесообразна СВЧ-терапия дециметровыми волнами. Широко используют низкоинтенсивное лазерное излучение на область послеоперационного шва для более быстрого и стойкого устранения боли у больных с экстрагенитальными очагами хронической инфекции. ■ После операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки и обширных по объему и травматических операций показано применение тока надтональной частоты по двухэлектродной (вагинально-сакральной) или трехэлектродной (абдоминально-вагинально-сакральной) методикам. ■ У женщин, оперированных по поводу облитерации маточных труб в ампулярных отделах при невыраженном спаечном процессе в полости малого таза и невысоком риске реокклюзии, с целью достижения нейротропного эффекта, улучшения трофики и функционального состояния оперированного органа применяют электростимуляцию маточных труб низкочастотными монополярными импульсами прямоугольной формы. — Второй этап восстановительной терапии (3-5 мес после операции). ■ Задачи: ◊ реализация дефиброзирующего эффекта; ◊ нормализация гормональной активности яичников, функционального состояния маточных труб. ■ Метод выбора - сочетанный электрофорез йода и цинка, который обусловлен дефиброзирующим действием и поддержанием соотношения эстрогены/прогестерон. При гиперандрогении - сочетанный электрофорез йода и салициловой кислоты. Электрофорез проводят не гальваническим, а синусоидальным модулированным током, осуществляя 20-25 воздействий. При хорошей переносимости необходимо повторить курс после 2-х-месячного перерыва. — Третий этап завершается к 8-10-му месяцу после операции. ■ Задачи: оптимизация центральной регуляции и трофических процессов в органах малого таза. ■ Наиболее эффективна электротранквилизация. Менее эффективна гальванизация шейно-лицевой зоны по Келлату, положительно влияющая на мозговое кровообращение (устранение вегетососудистых проявлений). Широко используют гидро- и бальнеотерапию (ароматические ванны, души и др.), которые оказывают седативный эффект. Все представленные выше рекомендации относят к хирургическим операциям, выполненным путем чревосечения. В настоящее время в оперативной гинекологии все более широко используют хирургическую лапороскопию, которая обеспечивает минимальную травматизацию тканей и сокращение сроков пребывания в стационаре. Однако научные исследования показывают, что после органосохраняющих операций восстановительная терапия (средства ЛФК, массаж, физиотерапия) - один из эффективных методов комплексного лечения гинекологических больных. При функциональном трубном бесплодии, встречающемся почти у каждой третьей женщины с ненаступающей беременностью, с целью восстановления репродуктивной функции разработана программа интенсивной восстановительной немедикаментозной терапии, которую можно реализовать даже в условиях дневного стационара (Стругацкий Н.М., 2002). Электростимуляция маточных труб (2 раза в день, курс - 18-20 процедур) - основа данной программы; обязательно включение специальных физических упражнений, направленных на улучшение общей и регионарной гемодинамики с целью активизации обменных процессов в органах малого таза и тренировки мышечного корсета. Важный компонент терапии после гинекологических операций - диетическое питание. В течение первых трех суток желательно химическое, механическое и термическое щажение ЖКТ - максимальное при постельном и более умеренное при полупостельном режиме. При постельном двигательном режиме рацион характеризуется пониженной энергетической ценностью за счет углеводов, в небольшой степени - белков и жиров; пища - полужидкая и жидкая; исключают очень горячие и холодные блюда, а также продукты, возбуждающие секрецию желудка (диета № 1а). При дальнейшем расширении двигательного режима энергетическую ценность несколько снижают за счет углеводов; содержание белков и жиров соответствует физиологическим потребностям (нормам); пища - полужидкая и пюреобразная, сварена на воде или на пару; ограничивают вещества, возбуждающие секрецию желудка; исключают очень горячие и холодные блюда (диета № 1б). Ориентировочная суточная потребность в жидкости при неосложненном течении послеоперационного периода - 2-3 л. Для уменьшения ацидоза в диету желательно включать фрукты, овощи, молочные продукты; однако цельное молоко, как и клетчатка, может способствовать возникновению метеоризма. После оперативного лечения нередко развивается белковый и витаминный дефицит, требующий устранения именно диетотерапией. Очень полезно употреблять болгарский перец (витамины А, С, Е), имбирь, зеленый чай. |