Половина. Физикотехнические основы рентгенологии. Методы исследования. Принцип искусственного контрастирования
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Тема: Комплексная лучевая диагностика неотложных состояний. Комплексная лучевая диагностика в неврологии. МРТ в неврологии Исторически первым применением МРТ было исследование головного мозга, открывшее новые горизонты в диагностике неврологических заболеваний. МРТ оказалась единственным методом, позволяющим визуализировать бляшки рассеянного склероза и определить наличие активной воспалительной демиелинизации. На сегодняшний день МРТ стала основным методом нейровизуализации, оттеснив на второй план КТ. Применение новых возможностей МРТ позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов с опухолями головного мозга, в том числе за счет определения участка наибольшей злокачественности опухоли для его стереотаксической биопсии, а также неинвазивного моделирования и планирования хирургической операции с сохранением жизненно-важных функций головного мозга. У пациентов с острейшей стадией инсульта МРТ позволяет дифференцировать геморрагические и ишемические поражения, прогнозировать развитие инфаркта мозга и определять показания к тромболитической терапии. У пациентов с микроаденомами гипофиза или интраканаликулярными невриномами вестибулокохлеарного нерва МРТ позволяет выявлять опухоль на ранней стадии развития, задолго до появления КТ-признаков. МРТ играет важное значение в диагностике опухолей головного и спинного мозга. Перед томографией стоят следующие задачи: обнаружение опухоли, определение ее локализации, состояния окружающих тканей – проявления масс-эффекта (компрессия ликворосодержащих пространств, смещение срединных структур, вклинение), наличие отека и др. Опухоли головного мозга при МРТ проявляются зоной структурных изменений, как правило, с неровными контурами (при злокачественных образованиях), с ровными четкими контурами (при доброкачественных); МР-сигнал может быть гипер-гипо-изоинтенсивный; ряд опухолей накапливает контрастное вещество, ряд опухолей не контрастируется. Наиболее частыми являются глиальные опухоли (астроцитома, олигодендроглиома) (15-20% от всех внутричерепных опухолей). Из оболочечных опухолей самая частая менингиома. Метастазы поражения составляют примерно 20% от всех опухолей головного мозга. Причиной острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в подавляющем большинстве случаев является атеросклероз; кардиогенная эмболия, возникающая вследствие образования внутрисердечного тромба при ревматическом поражении клапанов и при других нарушениях внутрисердечной гемодинамики. В первые часы развития ишемии при КТ и МРТ отмечается стирание отчетливых границ белого и серого вещества коры и подкорковых ядер, что связано с цитотоксическим отеком. Далее выявляется повышение МР-сигнала на Т2 ВИ, что связано с развитием вазогенного отека.Если в зоне ишемии имеется кровоизлияние, то на Т1 ВИ появляется гиперинтенсивный МР-сигнал (что свидетельствует о наличии крови). У новорожденных встречаются два типа нарушений мозгового кровообращения – перивентрикулярные кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция. Перивентрикулярная лейкомаляция чаще развивается у детей, родившихся недоношенными. Чаще страдает зрительная лучистость, участки у передних рогов боковых желудочков. Ишемия в столь ранние сроки приводит к нарушениям миелинизации и тяжелым неврологическим расстройтвам в виде спастичности, нарушений зрения и отставаний в развитии. Диагноз ставят на основании неоднократных МР-исследований для прослеживания динамики и исхода. Исходом перивентрикулярной лейкомаляции являются перивентрикулярная атрофия, атрофия мозолистого тела и таламусов, расширение желудочков, образование кист. МР-картина кист головного мозга: если киста не содержит жира, то имеет ликворную интенсивность сигнала. Жировое содержимое приводит к интенсивному МР-сигналу на Т1 ВИ, на программах с подавлением сигнала от жировой ткани, МР-сигнал изменится. Аневризмы сосудов: Внутримозговые аневризмы представляют собой аномально расширенную сосудистую стенку. По форме расширение может быть мешотчатым или веретенообразным (фузиформным). По происхождению аневризмы бывают врожденными и приобретенными вследствие травмы, атеросклероза или инфекции. Частота аневризм составляет 1-4% от числа всех внутричерепных патологических образований или 5-16 случаев на 100 тыс. жителей. Множественные аневризмы наблюдаются, по разным данным, в 4-35% от общего числа случаев заболевания, причем около 10% из них – двусторонние. Выявляются аневризмы чаще в возрасте около 40-50 лет. В детском возрасте аневризмы встречаются редко и связаны с соединительнотканными нарушениями. У женщин аневризмы наблюдаются чаще, чем у мужчин, составляя 60-80% случаев. Рентгеновская ангиография имеет своим преимуществом то, что она не зависит от характеристик кровотока и имеет высокую пространственную разрешающую способность. Она не может быть выбрана в качестве скрининговой процедуры вследствие инвазивности, сложности и дороговизны процедуры. МРТ и магнитно-резонансная ангиография (МРА) наиболее приспособлены для скрининга неразорвавшихся аневризм, так как чувствительность метода в целом превышает 95%. Однако кровоизлияние скрывает аневризму, поэтому стандартным методом выявления САК в остром периоде является КТ, а КТА дополняет ее локализацией аневризмы с точностью свыше 90%. Аневризмы больших размеров обнаруживают при МРТ по характерному отсутствию сигнала от быстрого кровотока. Рассеянный склероз (множественный склероз) – самое частое из демиелинизирующих заболеваний и второе по частоте заболевание ЦНС после сосудистых. Проявляется оно обычно в молодом возрасте. Достоверно этиология рассеянного склероза неизвестна, но имеются существенные основания считать его воспалительным, вызванным вирусом. Патологические изменения сводятся к прогрессирующему разрушению нормального миелина и миелинпродуцирующих олигодендроцитов. Нижележащие аксоны остаются интактными. Участки демиелинизации и глиоза локализуются вокруг мелких вен и венул, формируя «бляшки», в фазу активности окруженные отеком. Поскольку патогномоничных клинических симптомов не существует, выявлению морфологического субстрата методом МРТ придается большое значение. У некоторых больных очаги демиелинизации удается обнаружить при КТ, однако чувствительность метода очень невелика. Участки демиелинизации гиперинтенсивны на Т2-взвешенных SE и FLAIR-томограммах, а также на томограммах, отражающих протонную плотность. На Т1-взвешенных томограммах видно только около 20% очагов, но они соответствуют уже полному разрушению миелина. Размер очагов чаще 1-5 мм, но иногда они достигают 10 мм за счет слияния и перифокального отека. Форма очагов округлая или овальная с наибольшим длинником перпендикулярно боковым желудочкам. «Свежие» очаги могут иметь неровный нечеткий контур. На сагиттальных срезах часто видно, что очаги «пальцеобразно» уходят вверх по ходу венул. Располагаться «бляшки» могут в любом участке белого вещества. Типичные места – нижняя часть мозолистого тела, участки, прилегающие к верхнелатеральным углам боковых желудочков, коллатеральным треугольникам. Несколько реже очаги демиелинизации локализуются инфратенториально – в мозжечке, стволе и спинном мозге. Поражение зрительных нервов, перекреста и трактов, в том числе изолированное, наблюдается у 10-15% больных с рассеянным склерозом. При дифференциальной диагностике рассеянного склероза следует помнить, что заболевание не затрагивает серое вещество, только иногда — подкорковые ядра. Отсутствие хотя бы одного перивентрикулярного очага делает диагноз весьма сомнительным. В пользу рассеянного склероза свидетельствуют субтенториальные очаги, а также «пульсация» очагов. Под последней подразумевают разнонаправленные изменения их размеров при повторных исследованиях с интервалом не менее 1 мес. Динамика «бляшек» в процессе кортикостероидной терапии также характерна для этого патологического состояния. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника: Любой человек хотя бы раз в жизни испытал боли в пояснице. 10-20% жителей постоянно страдают от позвоночных болей, а 1-3% нуждаются в операции. Термин «дегенеративные изменения позвоночника» обобщает целый ряд заболеваний. С 3-го десятилетия жизни начинается постепенная дегидратация диска и потеря им эластичности. Потеря воды идет вследствие деполимеризации мукополисахаридов. Одновременно с дегидратацией ядра в наружной части фиброзного кольца появляются микротрещины, щели и разрывы. Постепенно они распространяются на глубокие отделы фиброзного кольца, давая выход материалу пульпозного ядра наружу. Потеря давления внутри диска приводит к засасыванию азота в ядро и возникновению пузырей — «вакуум-феномена». Хрящ замыкательной пластинки дегенерирует, что называется хондрозом, с дальнейшим переходом на костную ткань замыкательной пластинки, что называется остеохондрозом. На поздней стадии дегидратации диска происходит его расплющивание. Волокна фиброзного кольца выбухают за пределы межпозвоночного пространства, а замыкательные пластинки склерозируются. Увеличение нагрузки приводит к вторичной дегенерации дугоотростчатых суставов — эрозии и щелям в хряще — «остеоартриту», а затем костеобразованию – «остеоартрозу». На рентгенограммах эти процессы выглядят как уменьшение суставной щели, склероз кости и краевой ос-теофитоз. Это имеет место практически у всех лиц старше 60 лет. При МРТ в полости сустава видна жидкость. Остеоартроз приводит к уменьшению бокового кармана, что способствует компрессии корешка. Дегенерация суставного аппарата приводит к ослаблению связок и их кальцификации. Костные мосты между телами четырех смежных позвонков за счет обызвествления передней продольной связки наблюдаются у 15-20% взрослых. Более обширный процесс с вовлечением и боковых стенок позвоночника называется диффузным идиопатическим гиперостозом скелета, или болезнью Форестье. Он не связан с остеохондрозом. Болезнью Форестье страдают примерно 12% взрослых. Вариантом болезни Форестье можно считать системное обызвествления задней продольной связки — «японская болезнь», наблюдающаяся обычно на уровне шеи. Уменьшение расстояния между позвонками приводит к смыканию остистых отростков. В результате этого образуются псевдосуставы, вокруг которых развивается гранулематозная реакция. Такое состояние называют феноменом (болезнью) Бострупа. Грубая дегенерация дугоотрос-чатых суставов приводит к дегенеративному спондилолистезу, т. е. соскальзыванию тел позвонков. Грыжи межпозвоночного диска — это общий термин, отражающий его смещение. Грыжи дисков следует различать по направлению. Остеохондроз и эрозия замыкательных пластинок приводит к смещению пульпозного ядра в тело позвонка с образованием хрящевых узелков или, иначе, грыж Шморля. Смещение диска кпереди или вперед и латерально приводит к передним и переднелатеральным грыжам. Поскольку передняя продольная связка хорошо иннервирована, возникает «вертеброгенный симптомокомплекс»: боли в пояснично-крестцовой области или нижних конечностях, люмбалгия и парестезии. Наиболее значимо с клинической точки зрения заднее и заднебоковое смещение. Если рассматривать поперечный срез на уровне межпозвоночного диска, то у выхода из межпозвоночного отверстия располагаются латеральные (экстрафораминаальные) грыжи, их частота составляет 1-2%. При больших размерах грыжи могут компримировать структуры переднего дурального пространства, спинномозговые корешки, вызывать сужение позвоночного канала. Все эти изменения наилучшим образом визуализируются при магнитно-резонансной томографии. В диагностике остеохондроза важное значение принадлежит рентгенологическому методу исследования. Необходимо выполнять рентгенограммы в 2-х взаимноперпендикулярных проекциях (в прямой и боковой). При этом можно выявить снижение высоты межпозвонковых дисков, смещение тел позвонков по отношению друг к другу (спондилолистез), наличие «клювовидных» остеофитов по передней поверхности тел позвонков. При поступлении пациента с клиникой острого живота в стационар на первом этапе проводят обзорное рентгенологическое исследование, при котором может быть выявлены следующие симптомы: симптом «серпа» - серповидное просветление под правым куполом диафрагмы, свидетельствующий о перфорации полого органа; «чаши Клойбера» - рентгенологический признак кишечной непроходимости, причем для тонкокишечной непроходимости характерны «блюдцеобразные чаши Клойбера» - ширина чаши больше, чем высота воздуха над ней; при толстокишечной непроходимости выявляются «бокаловидные чаши Клойбера» - ширина чаши меньше, чем высота воздуха над ней. Если есть подозрение на внутреннее кровотечение в первую очередь необходимо назначить ультразвуковое исследование. При почечной колике необходимо проводить обзорную урографию. На обзорном снимке можно видеть тени почек, наличие рентгеноконтрастных теней конкрементов мочевыводящих путей, при необходимости далее проводить экскреторную урографию. При подозрении на инородное тело пищевода или дыхательных путей необходимо провести обзорное рентгенологическое исследование. Вначале проводят рентгеноскопию или рентгенографию шеи в боковой проекции. Если инородное тело рентгеноконтрастно (тело металлической плотности), оно будет видно на обзорном снимке. Для выявления инородных тел дыхательных путей проводят обзорную многопроекционную рентгеноскопию органов грудной полости. Если инородное тело локализуется в бронхе, можно видеть смещение органов средостения в сторону поражения. При проведении пробы «кашлевого толчка» (попросить пациента покашлять и др.) при наличии инородного тела в бронхе происходит смещение средостения в противоположную сторону. Если инородное тело в пищеводе при обзорном исследовании не выявляется, следующим этапом выполняют исследование пищевода с контрастным веществом (раствором сульфата бария). При исследовании можно выявить наличие «депо бария», которое характерно для инородного тела пищевода и травматического повреждения пищевода. Чтобы отдифференцировать инородное тело и травму пищевода после исследования с контрастным веществом пациенту дают выпить несколько глотков воды, если барий смывается – значит, обнаружено травматическое повреждение слизистой, если не смывается – инородное тело. Далее выполняется эзофагоскопия для удаления выявленноего инородного тела. Прободение (перфорация) полого органа – самое грозное осложнение язвы. Через перфорационное отверстие в стенке желудка или кишки в брюшную полость проникает газ, который обнаруживается при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении пациента в виде серповидного просветления под куполом диафрагмы. Язва может проникать и в соседний орган (печень, поджелудочная железа и др.). В этом случае принято говорить о пенетрации. Непроходимость кишечника часто требует неотложного рентгенологического исследования. Механическая кишечная непроходимость развивается в результате какого-либо препятствия в просвете кишки (опухоль, камень и др.), либо сдавления ее извне (завороты, ущемления). При этом само препятствие как бы делит кишку на два отдела – престенотический – выше (проксимальнее) препятствия и постстенотический – ниже (дистальнее) его. Престенотический отдел растягивается, в нем накапливается газ и жидкость, формируются так называемые чаши Клойбера. Постстенотический отдел находится в спавшемся состоянии. Чаши Клойбера – основной и ранний симптом механической непроходимости – дают характерную картину скоплений жидкости в просвете кишечника с горизонтальными уровнями и газом над ними. По величине, локализации, количеству и конфигурации чаш Клойбера можно ориентировочно судить о месте непроходимости. При динамической (паралитической) непроходимости отсутствует подразделение на пре- и постстенотический отделы, расширены все кишечные петли. Своеобразную картину дает так называемая инвагинация – «вворачивание» кишки в кишку. Чаще всего это происходит в баугиниевой заслонке – подвздошная кишка вворачивается в слепую. При этом наряду с чашами Клойбера видна тень инвагината в виде разнообразной формы дефекта наполнения в раздутой газом слепой кишке. В течение первых суток после появления клинических симптомов возможна попытка дезинвагинации путем ретроградного введения воздуха или бариевой взвеси в толстую кишку. Тромбоз или эмболия сосудов брыжейки вызывает паралитическую непроходимость, при этом вздутыми являются тонкая кишка и половина толстой с резкой границей вздутия в области селезеночной кривизны, что, кстати, наводит на мысль о механическом препятствии, однако ирригоскопия не подтверждает его. Такое несоответствие и позволяет предположить брыжеечную непроходимость. При подозрении на перелом костей черепа необходимо проводить обзорную рентгенографию черепа, при которой может быть выявлена линия перелома. При подозрении на кровоизлияние, ОНМК необходимо проводить пациенту магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, при тяжелом состоянии пациента лучше провести компьютерную томографию (КТ) головного мозга, так как время исследования меньше. При подозрении на пневмоторакс пациенту проводится обзорная рентгенография органов грудной полости. На рентгенограмме можно видеть патологическое (чаще линейное) просветление соответствующего легочного поля с отсутствием элементов легочного рисунка на фоне просветления. Кроме того, при травматическом пневмотораксе (чаще после ДТП) можно выявить переломы ребер (в виде линии просветления). Если у пациента подозревают наличие подпеченочных, межкишечных абсцессов, в первую очередь необходимо назначить ультразвуковое исследование. Если недостаточно информации для установки диагноза, необходимо провести МРТ органов брюшной полости. При МРТ гнойники будут определяться как образования неправильно-округлой формы гиперинтенсивные на Т2 ВИ, гипоинтенсивные на Т1 ВИ, на программах с подавлением жировой ткани, свои характеристики эти образования менять не будут. При травматических повреждениях костей и суставов исследование целесообразно начинать с рентгенографии соответствующей области. Причем, исследование необходимо производить в 2-х проекциях (в прямой и боковой). Перелом кости на рентгенограмме проявляется линией просветления, при трещине линия просветления не доходит от одного кортикального слоя до другого, в отличие от перелома. Необходимо оценивать на снимках смещение отломков: выделяют смещение по длине (с расхождением и захождением отломков), по ширине (например, на толщину кортикального слоя, толщину диафиза); угловое смещение. Заживление перелома происходит с помощью образования костной мозоли Перелом может быть полным и неполным. Полный перелом — это такой перелом, в результате которого образуется несколько отломков. Если образуется два отломка, то перелом называется простым или линейным, а концы сломанной кости называются фрагментами. Если в результате перелома образуется больше двух отломков, то перелом называется сложным, или оскольчатым. При таком переломе имеется два фрагмента и несколько мелких отломков, которые называются осколками. Неполный перелом, или трещина — это такой перелом, при котором происходит частичное нарушение целостности кости, т. е. в этом случае в каких-то участках сохраняется единство кости. Перелом может быть одиночным и множественным (перелом одной кости в нескольких местах). В зависимости от целостности мягких тканей переломы подразделяют на закрытые и открытые. Если линия перелома челюсти проходит через луночку зуба, то перелом относится к открытым. В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к длиннику кости различают поперечный или вертикальный, горизонтальный или продольный и косой переломы. Следует иметь в виду, что при переломах нижней челюсти наружная и внутренняя кортикальные пластинки повреждаются на различных уровнях и это создает ложную картину оскольчатого перелома. По отношению к суставу: внутрисуставные и внесуставные переломы. По давности возникновения перелома выделяют свежие и старые (сросшиеся и несросшиеся). Перелом может быть патологическим, т. е. таким, который осложняет течение какого-то заболевания кости. Рентгенодиагностика свежего перелома основывается на следующих симптомах: - деформация кости в целом; изменение структуры в виде полосы разрежения или уплотнения; деформация коркового слоя; - перерыв коркового слоя. Деформация кости является важным рентгенологическим симптомом, который возникает за счет смещения отломков. Различают следующие виды смещения отломков: - смещение по ширине (краниально, каудально и т.д.). Степень этого смещения определяется в отношении поперечника кости (на ширину коркового слоя, на 1/3ширины кости и т. п.); - продольное смещение или смещение по длине. Оно может выражаться расхождением отломков, и тогда между ними возникает той или иной ширины диастаз, который измеряется в миллиметрах. Смещение по длине может сопровождаться захождением отломков. Этот вид смещения часто сочетается с боковым смещением, но оно может быть и без бокового смещения. В этом случае происходит вколочение одного отломка в другой. Такой перелом называется вколоченным. К разновидности вколоченного перелома относится сколоченный перелом, при котором кроме захождения по длине имеется еще и смещение по ширине. Смещение отломков может возникнуть в результате поворота одного из них вокруг продольной оси. Такое смещение нередко возникает при переломах обоих ветвей нижней челюсти, когда тело челюсти поворачивается вокруг длинной оси таким образом, что центральные зубы занимают вентральное положение. Изменение структуры в виде полосы (линии) разрежения или уплотнения возникает вследствие продольного смещения отломков. Если имеется расхождение отломков по длине, то появляется полоса разрежения. Линия разрежения более отчетливо видна в корковом слое, где контуры этой полосы обычно гладкие. В губчатом веществе линия разрежения нередко имеет зигзагообразный ход, контуры ее неровные, и видна она, как правило, хуже, чем в корковом слое. Линия уплотнения появляется при захождении отломков по длине. Перерыв и деформация коркового слоя возникают в результате разрыва коркового слоя. Когда отсутствует боковое смещение, эти симптомы иногда приобретают решающее значение при установлении диагноза переломов. У детей с мощной надкостницей обычно переломы без смещения отломков, по типу «зеленой ветки». При поднадкостничных неполных переломах (трещины) смещения отломков не происходит. Смещение отломков обусловлено направлением действующей силы и сокращением прикрепляющихся к отломкам мышц. Заживление переломов. Заживление переломов осуществляется при помощи мозоли, развитие которой проходит через несколько фаз по следующей схеме: перелом — кровоизлияние — организация кровоизлияния — образование грануляционной или соединительнотканной мозоли — остеоидная мозоль — костная мозоль — последующая эволюция костной мозоли. 1-я фаза (фиброзная) — от момента повреждения до 2—3 недель, когда излившаяся кровь превращается в соединительнотканную мозоль. Рентгенологически она не определяется. 2-я фаза (хрящевая) — длится в течение 10 дней. Характеризуется образованием остеоидной мозоли. Рентгенологически она не определяется. Косвенным признаком является появление пятнистого остеопороза в концевых отделах отломков, что свидетельствует о благоприятном течении заживления перелома. 3-я фаза (костная) — остеоидная мозоль начинает пропитываться солями извести, что делает ее видимой на рентгенограммах. В последующем тень мозоли становится более плотной и увеличивается в размерах. 4-я фаза (функциональной перестройки) — периостальные наслоения постепенно рассасываются, начинает восстанавливаться нормальная структура кости, и наступает полное заживление перелома. Весь этот процесс при благоприятных обстоятельствах продолжается 1,5-2 года. Осложнения при заживлении переломов. При сращении переломов возможны различные осложнения. Наиболее тяжелым из них является возникновение ложного сустава. Рентгенологическими признаками ложного сустава (псевдоартроза) являются следующие симптомы: отсутствие непрерывной, переходящей с отломка на отломок тени костной мозоли, образование по поверхности отлома замыкательных пластинок. В старых ложных суставах при наличии функциональных движений развивается новый сустав (неоартроз). В этом случае концы отломков покрываются соединительной тканью, которая впоследствии превращается в хрящевую, образуется суставная щель. Концы отломков отшлифовываются, уплотняются. Один из них принимает форму головки, а другой — суставной впадины. Травматический остеомиелит как осложнение переломов челюстей встречается в 25—30 % случаев. На частоту его возникновения влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома, сроки обращения за врачебной помощью и недостаточная иммобилизация отломков челюсти. |