Половина. Физикотехнические основы рентгенологии. Методы исследования. Принцип искусственного контрастирования
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Тема: Комплексная лучевая диагностика заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, селезенки. Лучевые методы диагностики органов брюшной полости: - Ультразвуковое исследование (УЗИ); - Компьютерная томография (КТ); - Магнитно-резонансная томография (МРТ); - Рентгенологическое исследование; - Радионуклидная диагностика. Основным методом лучевого исследования печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы в настоящее время является ультразвуковое исследование. Показания к УЗИ: - болевой абдоминальный синдром; - синдром пальпируемой опухоли; - синдром желтухи; - снижение аппетита, потеря массы тела; - немотивированный подъем температуры и др. УЗИ органов брюшной полости включает исследование печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы. Исследование проводится натощак (так как при приеме воды или пищи желчный пузырь сокращается). Исследование печени: На обычных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную приблизительно треугольной формы. Верхний ее контур совпадает с изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитонеальной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю и вырисовывается на фоне других органов живота. Нормальный желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом только в области дна. При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового человека довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обусловленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками и связками. Границей между правой и левой долями печени служит овальное гиперэхогенное образование — отображение круглой связки печени. В области ворот печени определяются тонкостенные трубчатые образования. Это прежде всего воротная вена с ее относительно толстыми стенками и с калибром основного ствола в 1-1,2 см, печеночные артерии, а также общий желчный проток диаметром до 0,7 см. Внутри печени артерии и желчные протоки незаметны, но зато четко намечаются эхонегативные полоски венозных сосудов. Особенно ясно видны печеночные вены, направляющиеся к нижней полой вене. Хорошо различается на эхограмме желчный пузырь, как однородное эхонегативное образование овальной формы с ровными краями. Его размеры от 6-12 см в длину, 2-4 см – в ширину. Толщина стенки пузыря в норме 2-3 мм. Рентгенологические методы исследования: На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости можно увидеть рентгеноконтрастные тени конкрементов (например, камни в желчном пузыре). Для исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей используется исследование с контрастированием. При этом применяются водорастворимые, йодсодержащие контрастные препараты (урографин, ультравист и др.). Холецистография – это рентгенологическое исследование желчного пузыря. Вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодсодержащий гепатотропный препарат (например, отечественный препарат билимин) всасывается в кишечнике, улавливается из крови печеночными клетками и выделяется с желчью, но в сравнительно небольшой концентрации. Однако в течение ночи препарат вместе с желчью концентрируется в желчном пузыре (пациент не должен принимать пищу). Утром выполняют рентгенологическое исследование. В настоящее время этот метод не используется так как, с одной стороны, заменен УЗИ, с другой стороны, для рентгенологического исследования желчного пузыря применяется эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (ЭРХПГ). Холеграфия – это рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков. Гепатотропное йодсодержащее контрастное вещество вводят медленно в вену локтевого сгиба. Препарат соединяется с белками крови, захватывается гепатоцитами и выделяется с желчью. Так как концентрация этого препарата в желчи относительно велика, на снимках появляется тень не только желчного пузыря, но и желчных протоков. Холангиография – группа методов рентгенологического исследования желчных путей после прямого введения в их просвет контрастного вещества. Холангиография не связана с деятельностью печеночных клеток и концентрационной способностью желчного пузыря. Контрастное вещество может быть введено различными приемами: чрескожным проколом в желчные протоки или в желчный пузырь (чрескожная чреспеченочная холангиография или чрескожная холецистография); под контролем дуоденоскопии в отверстие большого дуоденального сосочка (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиогр, или, сокращенно, ЭРПХГ); во время хирургического вмешательства (интраоперационная холангиография) или в послеоперационном периоде через дренажную трубку. Нормальный желчный пузырь отображается на рентгенограммах в виде удлиненной овальной суживающейся кверху тени с ровными четкими контурами. При вертикальном положении тела желчный пузырь находится справа от средней линии живота приблизительно параллельно позвоночнику. Размеры и форма пузыря сильно варьируют. В среднем длина его тени составляет 5-8 наибольший поперечник — 2,5-4 см. Тень пузыря однородна, постепенно усиливается в каудальном направлении. При холеграфии и холангиографии, помимо тени желчного пузыря (если он не удален и функционирует), видны изображения желчных протоков. В норме очертания их резкие и ровные, а тень совершенно однородна. Ширина тени общего желчного протока в средней трети 0,3-0,5 см. В терминальном отделе проток резко суживается, проходя через стенку двенадцатиперстной кишки,— до 0,1-0,2 см. В более сложных случаях, особенно при объемных образованиях гепатобилиарной сферы, показано выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Информативность МРТ органов брюшной полости выше, чем КТ. При МРТ можно не только выявить объемное образование, но также дифференцировать природу. То есть, определить это доброкачественное или злокачественное образование. Часто для этого требуется применение динамического контрастирования (при МРТ применяются гадолинийсодержащие контрастные препараты: дотарем, магневист, гадовист и др.) МРТ позволяет определить распространенность патологического процесса при опухолях: оценить прорастание в соседние органы, метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Изображение печени и желчных путей может быть получено с помощью радионуклидных методов. Для этого больному вводят внутривенно радиофармацевтический препарат (РФП), который захватывается из крови либо гепатоцитами, либо звездчатыми эндотелиальными (купферовскими) клетками. В первом случае методику называют гепатобилисцинтиграфией (холесцинтиграфия), а во втором — просто гепатосцинтиграфией. В обоих случаях на сцинтиграммах появляется изображение печени. В прямой проекции оно имеет вид большого треугольника; в нем можно различить правую и левую доли, углубление сверху (сердечную вырезку), иногда выемку по нижнему контуру соответственно ямке желчного пузыря. Диффузные поражения печени – это гепатиты и циррозы различной природы, что на обычных рентгенограммах проявляется увеличением тени печени. Подозрение о портальной гипертензии находит подтверждение при исследовании пищевода и желудка, которое дает картину варикозного расширения вен указанных органов – множественные овальные дефекты наполнения, извитые, утолщенные складки слизистой. Целиакография дает картину преимущественного сброса артериальной крови в селезенку (часто увеличенную), внутрипеченочная артериальная сеть обеднена, эти сосуды штопорообразно извиты. Выраженная картина цирроза печени ярко проявляется при спленопортографии – расширением спленопортального ствола и обеднением внутрипеченочных разветвлений, вплоть до их полного отсутствия. УЗИ при гепатитах констатирует лишь увеличение печени; цирроз же характеризуется неоднородной структурой, кроме того удается различить расширенную воротную вену при сужении ее внутрипеченочных разветвлений. Жировую дистрофию печени – жировой гепатоз – способна различать только КТ: картина характеризуется повышенной по сравнению с нормой прозрачностью. Очаговые поражения печени – это кисты (в том числе паразитарные), абсцессы и опухоли. На обзорных рентгенограммах можно заподозрить объемное образование печени, если оно располагается в краевых отделах, деформируя контур органа, или, в сравнительно редких случаях, когда обызвествление капсулы кисты дает интенсивную (кольцевидную, серповидную) тень по краю образования. При помощи УЗИ уверенно распознаются кисты печени, особенно если они заполнены жидкостью. Они выглядят как округлое образование с четкими ровными контурами, тонкой стенкой; в случае паразитарной кисты могут выявляться дочерние пузыри. Одиночные и множественные кисты визуализируются в том случае, если они крупные (КТ выявляет и более мелкие кисты. Ангиографическая симптоматика заключается в различных видах дислокации сосудов (огибание, оттеснение, охватывание) и наличии аваскулярных (бессосудистых) зон. Абсцесс печени в отличие от кист дает более определенную клиническую симптоматику, при УЗИ и КТ обусловливает картину округлого образования, более плотного, чем киста, и с менее ровными контурами. Доброкачественные опухоли печени (чаще всего гемангиомы) при УЗИ и КТ выявляются как округлые образования с четкими контурами. Если перед исследованием больному ввести в кровь рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат, то тень гемангиомы на КТ усилится, плотность же тени кисты останется неизменной. Это так называемая методика усиления, которая расширяет диагностические возможности КТ. Ангиографическая картина доброкачественных новообразований не отличается от таковой при кистах (дислокация сосудов, аваскулярные зоны). Злокачественные опухоли печени при УЗИ и КТ выглядят как образования неправильной формы с неровными и нечеткими очертаниями, удается дифференцировать участки распада. Первичная злокачественная опухоль – это одиночное образование, что отличает ее от метастазов опухоли, которые довольно часто множественны. Однако наиболее демонстративную картину дает ангиография (целиакография): выявляются узурация, сужения и обрывы сосудов, новообразованные сосуды, отражающие сосудистую сеть самой опухоли, выход контрастного вещества за пределы сосудистого русла – экстравазаты. Заболевания желчных путей уверенно диагностируются лучевыми методами. В первую очередь это относится к желчнокаменной болезни – камни желчного пузыря уверенно распознаются при УЗИ, независимо от их химического состава, причем выявляются и самые мелкие (до 1,5–2 мм) камни. Демонстративна картина и при холецистографии – на фоне интенсивной тени пузыря камни дают дефекты наполнения, количество, величина и форма которых варьируется в широких пределах. Правда, в отличие от УЗИ успех при холецистографии гарантирован только в случае сохраненной концентрационной способности желчного пузыря и проходимости пузырного протока. Камни желчных протоков при УЗИ выявляются довольно редко и холеграфия в этом случае более надежна, но при условии отсутствия у больного выраженной желтухи. Наиболее информативна здесь холангиография – на фоне контрастированных желчных протоков отчетливо выявляются дефекты наполнения, обусловленные конкрементами. Острый холецистит дает при УЗИ ряд характерных симптомов: увеличение, сморщивание, деформацию желчного пузыря, утолщение его стенки. Холецистография, дублируя эти симптомы, мало что добавляет в диагностику. Иное дело – хронический холецистит. В его распознавании наряду с УЗИ существенную роль может сыграть холецистография и холеграфия, поскольку в развитии этого процесса важная роль принадлежит конкрементам и непроходимости пузырного протока. О последней можно говорить, если при холеграфии получены тени протоков, а тень желчного пузыря отсутствует. Как проявление холецистита можно расценивать нарушение моторики пузыря (атония, гиперкинезия) и снижение его концентрационной функции, что проявляется уменьшением интенсивности тени. В диагностике заболеваний поджелудочной железы обычная рентгенография не играет сколь-нибудь существенной роли (упомянем разве что редко обнаруживаемые камни и обызвествления как проявления хронического панкреатита). Контрастирование желудка и двенадцатиперстной кишки способно констатировать лишь увеличение поджелудочной железы (раздвигание дуоденальной петли). Данные УЗИ и КТ поджелудочной железы в основных чертах аналогичны соответствующим проявлениям патологии печени. Так, острый панкреатит (как и гепатит) проявляется диффузным увеличением органа. Кисты различного происхождения выглядят как округлые или овальные четко контурированные образования. Рак поджелудочной железы – одиночное образование с неровным контуром. Компьютерные томограммы «с усилением» констатируют возрастание интенсивности опухолевого узла, в случае же кист «усиление» не дает эффекта. Однако данные, полученные при УЗИ и даже КТ, не всегда убедительны, что вынуждает чаще, чем в случае с печенью, прибегать к инвазивным методам исследования – целиакографии и ЭРПХГ. Острый панкреатит проявляется на ангиограммах гиперваскуляризацией железы. Хронический панкреатит проявляется, наоборот, сужением артериальных стволов, неоднородностью тени железы в паренхиматозной фазе. На панкреатограммах выявляется деформация мелких протоков, стеноз панкреатичного протока с расширением престенотической его части. Кисты дают симптом дислокации кровеносных сосудов, контрастирование панкреатического протока при ЭРПХГ может завершиться заполнением кист контрастным веществом. Рак поджелудочной железы дает типичную для злокачественных образований симптоматику – аваскулярную зону, ампутацию и узурацию сосудов, неоваскуляризацию. ЭРПХГ выявляет сужение, ампутацию, узурацию и дислокацию протоков. Поражения селезенки диагностируются при помощи УЗИ и КТ, а также ангиографии (лиенография) и целиакографии. Увеличение селезенки различного происхождения (спленомегалия) может быть обнаружено на обзорной рентгенограмме – в норме она дает овальную тень длиной 7–17 см в левом подреберье с ровными и четкими контурами однородной структуры. Увеличение селезенки при спленомегалии может достигать значительной степени, при этом деформируется желудок и смещается книзу толстая кишка. Хорошо визуализируется селезенка при УЗИ и КТ, когда дается не только констатировать спленомегалию, но уверенно распознать очаговые процессы в селезенке – опухоли, кисты, гематомы. Ангиографическое исследование (целиакография, лиенография) особенно ценно при подозрении на травму. Оно позволяет выявить не только гематому (которая видна и на УЗИ, и на КТ), но и разрывы сосудов, которые нередко сопутствуют травме селезенки. Несколько позже появилась компьютерная томография, совершившая подлинную революцию в диагностике заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и других органов, заставив во многих случаях отказаться от таких травмирующих пациента методов, как чреспеченочная холангиография, ангиография, пневмографии и др. Впрочем, о полном отказе речь все же не идет. Следует говорить о более строгих показаниях, о более строгих и узких рамках применения инвазивных методов. Тема: Радионуклидная диагностика. Метод радионуклидной визуализации — это получение изображения внутренних органов на основании накопления в них радиофармакологического препарата (РФП). РФП — это разрешенное к применению с диагностической целью химическое соединение, в молекуле которого содержится радионуклид. РФП бывают разными по химическому составу, по содержащемуся в нем радиоактивному изотопу, и в зависимости от этого РФП по-разному накапливаются в различных органах и тканях и по-разному выводятся из организма. РФП разнообразны, в них используются различные изотопы йода, фосфора, ксенона, индия, углерода, азота, технеция. Изотопы последнего вещества наиболее широко применимы в клинической практике, при этом различные соединения технеция обладают тропностью к различным органам. Изотопы различны по длительности периода полураспада: ультракороткоживущие — несколько минут, короткоживущие — несколько часов, среднеживущие — несколько дней, долгоживущие — десятки дней. В клинической практике оптимально использование короткоживущих радионуклидов: средне- и долгоживущие приводят к повышенной лучевой нагрузке, ультракороткоживущие сложны в использовании. Чаще всего необходимые радионуклиды изготавливаются непосредственно в лаборатории радионуклидной диагностики в специальных генераторах. РФП пациенту вводят в подавляющем большинстве случаев внутривенно. Гораздо реже РФП вводят в артерию, перорально, в паренхиму органа, ингаляторно и др. Все диагностические приборы, предназначенные для радионуклеидных исследований (РНИ), устроены принципиально одинаково и состоят из: - детектора, преобразующего ионизирующее излучение в электрические импульсы; - блока электронной обработки; - блока представления данных. Детектором обычно являются сцинтиллятор — устройство, в котором под воздействием заряженных частиц или фотонов возникают световые вспышки — сцинтилляции. Таким веществом является чаще всего монокристалла (в частности, йодида натрия). Эти вспышки улавливаются фотоэлектронными умножителями (ФЭУ), которые превращают световые вспышки в электрические импульсы. Сцинтилляционный кристалл и ФЭУ размещают в коллиматоре — специальном металлическом кожухе, который ограничивает «поле видения» кристалла размерами изучаемой области (фрагмента тела пациента). Основным методом радионуклидной визуализации является гамма-сцинтиграфия. Аппарат, на котором выполняется исследование, называется гамма-камерой. Сцинтиграфия, проводимая в гамма-камере, позволяет получить плоскостные (планарные) изображения, т.е. проекцию исследуемой области на плоскость. Изображение участка накопления РФП в органе обычно имеет нечеткие контуры, структура очага накопления препарата не может быть визуализирована столь же подробно, как это получается при других видах лучевых исследований, сцинтиграфия обладает невысоким пространственным разрешением. В то же время способность РФП избирательно накапливаться в органах или областях-мишенях делает метод незаменимым для обнаружения очагов воспаления и/или неопластических процессов, а также для оценки функционального состояния органов. При анализе статических сцинтиграмм, помимо определения топографии органа, его размеров и формы, обязательно анализируется однородность накопления РФП в ткани органа. Участки повышения интенсивности накопления называют горячими очагами, или горячими узлами. Эти очаги соответствуют участку избыточно функционирующей ткани: воспалительному, опухолевому, гиперпластическому процессу. В клинической практике часто применяется специальная методика, позволяющая визуализировать все тело пациента одномоментно. Они применяются в основном для визуализации всего скелета с целью обнаружения метастатического поражения костей. Показания к проведению исследования: - анатомо-топографическое и функциональное состоянии слюнных желез; - выявление первичных опухолевых образований; - уточнение анатомо-топографических особенностей локализации опухоли; - выявление метастазов; - определение рецидивов; - контроль результатов лечения; - локализация воспалительного процесса. Радионуклидный метод позволяет выявить метастазы в кости и остеомиелит раньше, чем они визуализируются при рентгеновском исследовании. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — разновидность радионуклидного метода. Это томографическая технология основывается на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов и заключает в себе потенциальные возможности по изучению метаболических процессов на различных стадиях заболевания. Применение ПЭТ: 1) в неврологии и психиатрии: - исследование метаболизма тканей головного мозга; - выявление объемных образований; - диагностика эпилептогенных очагов; - диагностика деменции; - оценка двигательных расстройств; 2) в онкологии: а) для диагностики опухолей: - полости рта; - придаточных пазух носа; - слюнных желез; - легких; б) для поиска регионарных и отдаленных метастазов; в) для оценки эффективности лечения. |