ФІЗІОЛОГІЯ ТА ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ. Фізіологія та порушення менструальної функції характеристика нормального менструального циклу
 Скачать 192.5 Kb.
|
|
МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ Дисфункціональні маткові кровотечі виникають в зв’язку з порушеннями в системі "гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка". При цьому на перший план виступають не структурні, а функціональні порушення. Найчастіше вони спостерігаються в періоди життя жінки, коли стійкість до несприятливих факторів знижена. В зв’язку з цим, виділяють ювенільні і клімактеричні кровотечі. Рідше ця патологія виникає в період статевої зрілості. До виникнення дисфункціональних маткових кровотеч можуть призвести нервове перенапруження, психічні травми, екстрагенітальні захворювання, перенесені запальні захворювання жіночих статевих органів, які супроводжуються зниженням функції яєчників, нераціональне харчування, порушення функції ендокринних залоз, інтоксикації і інфекції (грип, хронічний тонзиліт, аденовірусна інфекція), іонізуюче випромінювання, черепномозкова травма. Патогенез дисфункціональних маткових кровотеч зумовлений порушеннями періодичності виділення фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів гіпофізу, які знаходяться під контролем гіпоталамуса. Відсутність овуляції здебільшого викликане порушеннями циклічної продукції гонадотропних гормонів. Дисфункціональні маткові кровотечі, залежно від порушення розвитку фолікула, овуляції і стану жовтого тіла, поділяються на овуляторні і ановуляторні. Овуляторні (двофазні) маткові кровотечі Для цієї форми дисфункціональних маткових кровотеч характерно, що відбувається овуляція, але ритмічна секреція гормонів яєчника порушена. Виділяють три основних варіанти цієї патології: 1. Скорочення фолікулінової фази циклу. 2. Скорочення лютеїнової фази циклу. 3. Подовження лютеїнової фази циклу. Крім того, до цієї групи порушень відносять овуляторні міжменструальні кровотечі. При скороченні фолікулінової фази циклу тривалість її досягає 7-8 днів, а весь цикл скорочується до 14-21 дня. Характерною ознакою овуляторних дисфункціональних маткових кровотеч є раннє (на 7-9 день циклу) підвищення базальної температури. Скорочення фолікулінової фази при збереженні лютеїнової зумовлене порушенням функції гіпофізу і неправильною стимуляцією яєчників. В цій групі жінок менструації бувають частіше, ніж в нормі (пройоменорея), вони значні і тривалі (гіперполіменорея). Це пов’язано з недостатньою проліферацією ендометрію. Здебільшого такі порушення спостерігаються в період статевого дозрівання. Діагностика грунтується на вивченні тестів функціональної діагностики. Базальна температура підвищується раніше 10-12 дня менструального циклу. При гістологічному дослідженні зскрібка ендометрію, проведеного за 2-3 дні до передбачуваного терміну менструації, виявляють характерні зміни повноцінної фази секреції. Скорочення лютеїнової фази циклуздебільшого пов’язане з атрезією жовтого тіла і є найчастішим видом овуляторних кровотеч. Менструальний цикл скорочується, розвивається оксоменорея або спаніоменорея (2-4 рази на рік). Базальна температура підвищується впродовж 4-5 днів, але не досягає різниці 0,4 оС. Лютеїнова недостатність найчастіше пов’язана з недостатньою продукцією літеїнізуючого і лютеотропного гормонів гіпофізу. Внаслідок зниження продукції прогестерону секреторна фаза неповноцінна, чим і пояснюється тривалість кровотечі. Діагностика базується на вивченні тестів функціональної діагностики та гістологічного дослідження зскрібка слизової оболонки матки (неповноцінна секреторна фаза). Подовження лютеїнової фази відбувається внаслідок тривалого виділення лютеїнізуючого і, особливо, лютеотропного гормонів. Гормон жовтого тіла діє на ендометрій надто довго, під час менструації матка недостатньо скорочується внаслідок релаксуючого впливу прогестерону на міометрій. Менструація починається з запізненням і буває значною. Базальна температура утримується на високому рівні протягом 12-14 днів і більше. При гістологічному дослідженні ендометрію виявляють виражені секреторні перетворення. Овуляторні міжменструальні кровотечірегулярно з’являються на 10-12 день після закінчення менструації і співпадають з овуляцією. Їх походження пов’язане з різким зниженням на цей час рівня естрогенів в організмі і зміною чутливості рецепторів ендометрію до них. Кров’янисті виділення незначні, неболючі, тривають 1-2 дні, можуть супроводжуватися легкою слабістю. Базальна температура двофазна і не має відхилень від норми. Лікування.При ановуляторних кровотечах проводять тільки в разі сильних крововтрат. Призначають загальноукріплюючу, вітамінотерапію, седативні засоби, фізіотерапевтичні методи, кліматолікування. При скороченні фолікулінової фази циклу в перші дні після закінчення менструації - невеликі дози етрогенів. Скорочення лютеїнової фази є показанням до призначення прогестерону або синтетичних гестагенів за 6-8 днів до менструації. Хворим з подовженою лютеїновою фазою рекомендують приймати естроген-гестагенні препарати за схемою. При міжменструальних овуляторних кровотечах ефективні комбіновані естроген-гестагенні препарати, які призначають за звичайною схемою з 5 по 25 день циклу. Курс лікування триває 3-6 місяців. Ановуляторні (однофазні) маткові кровотечі Ановуляторні маткові кровотечі характеризуються тим, що не відбувається овуляція, фолікул розвивається без утворення жовтого тіла. В слизовій оболонці матки перебігають тільки процеси проліферації. Періодично навіть у здорових жінок, особливо в період лактації, в пременопаузі, а також під час статевого дозрівання, можуть спостерігатися ановуляторні цикли без патологічних кровотеч. Розрізняють гіпер- і гіпоестрогенні ановуляторні цикли. При гіперестрогенному ановуляторному циклі фолікул досягає повної зрілості, але не розривається, він тривало існує, підлягає зворотному розвитку (персистенція фолікула). При гіпоестрогенному ановуляторному циклі в яєчниках одночасно дозріває кілька фолікулів, але вони не досягають зрілості і підлягають атрезії. При персистенції фолікула утворюється велика кількість естрогенних гормонів, під впливом яких в ендометрії розвивається спочатку проліферація, а потім і гіперплазія. Слизова оболонка матки різко потовщується, в збільшених залозах починають утворюватись кісти (залозисто-кістозна гіперплазія), іноді з формуванням поліпоподібних вип’ячувань на поверхні (залозисто-поліпозна гіперплазія). При атрезіїї фолікулів в яєчниках виробляється недостатня кількість естрогенів, але їх тривала дія на ендометрій теж призводить до гіперплазії та поліпозу ендометрію. Незалежно від причини гіперплазії ендометрію судинна система при його різкому потовщенні не може достатньо забезпечити харчування шарів ендометрію. Розвиваються процеси некрозу слизової оболонки і тромбози кровоносних судин. Відсутність жовтого тіла не сприяє розмежуванню ендометрію на функціональні і базальні шари. Тому при зниженні концентрації естрогенів в крові ендометрій десквамується не одночасно з усієї внутрішньої поверхні матки, а частково. З ділянок відторгнення ендометрію виникає кровотеча. Ці ділянки епітелізуються, кровотеча зменшується, але нова десквамація в сусідніх ділянках ендометрію знову призводить до появи кровотечі. Цей механізм підтримує тривале існування дисфункціональних маткових кровотеч. Клінічно ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі характеризуються тимчасовою затримкою менструації від кількох днів до 3-4 місяців, після чого виникає тривала, але неболюча кровотеча. При персистенції фолікула кровотеча переважно буває значною, але менш тривалою, при атрезії кров’янисті виділення незначні, але тривалі. Кровотечі призводять до виникнення анемії, яка здебільшого розвивається при ювенільних маткових кровотечах. Діагностика базується на виключенні гінекологічних захворювань, при яких у статевих органах відбуваються анатомічні зміни і з'являються кровотечі. Менорагії найбільш характерні для міоми матки, особливо підслизової, часто супроводжують запальні захворюваня матки та її придатків. Посилені і затяжні менструації бувають при застійних явищах в судинній системі матки в зв’язку з місцевими циркуляторними порушеннями при серцевій декомпенсації, опущенні чи випадінні матки. Велике значення в діагностиці мають додаткові методи дослідження. При гістологічному дослідженні зскрібка ендометрію в ІІ фазі циклу не знаходять змін, характерних для фази секреції. Замість цього спостерігається виражена гіперплазія, іноді кістозного характеру. Нерідко зустрічається і поліпоз ендометрію. Дослідження вмісту статевих гормонів в крові і сечі дозволяє встановити більш високий рівень естрогенів при персистенції фолікула і менший при атрезії. Каріопікнотичний індекс в піхвових мазках в першому випадку складає 60-70 %, в другому – біля 30-40 %, кількість прогестерону в крові завжди знижена (менше 10 нг/мл), добова екскреція прегнандіолу становить менше 1-1,5 мг. Суттєвою ознакою однофазного яєчникового циклу є монофазна базальна температура, яка весь період залишається нижчою 37 оС. Симптом "зіниці" протягом тривалого часу аж до початку кровотечі різко позитивний. При високому насиченні організму естрогенами яскраво виражена кристалізація шийкового слизу (симптом "листка папороті"). Лікування. Необхідно враховувати характер порушення менструального циклу, вік хворої, тривалість захворювання, вираженість анемії, інтенсивність і тривалість кровотечі, дані лабораторних методів дослідження. Лікування проводять в 3 етапи. На першому етапі забезпечують гемостаз – максимально швидку зупинку кровотечі, переважно в умовах стаціонару. На другому етапі проводять корекцію гормональних порушень, відновлення ритму менструацій, профілактику повторних кровотеч. Третій етап включає реабілітацію хворих для відновлення репродуктивної функції у жінок молодого віку, а в пременопаузі для профілактики розвитку новоутворень. З метою зупинки кровотечі створюють умови для фізичного та психічного спокою, забезпечують повноцінне харчування, призначають засоби, що скорочують матку,гемостатичні, антианемічні препарати. У жінок репродуктивного віку, особливо в пременопаузі, які вперше звернулися до гінеколога, зупинку кровотечі завжди необідно починати з вишкрібання слизової оболонки матки. Якщо діагностичне вишкрібання матки було проведено недавно, і після нього відновились дисфункціональні маткові кровотечі, а також при наявності протипоказань до хірургічного втручання, виконують гормональний гемостаз. З гормонального гемостазу завжди розпочинають терапію ювенільних кровотеч. Для цього застосовують різні гормональні препарати: естрогени, гестагени, комбіновані естроген-гестагенні препарати. Естрогенний гемостаз полягає в наступному. В перший день лікування вводять 10000-20000 ОД фолікуліну або 0,05-0,1 етинілестрадіолу внутрішньом’язово кожних 3-4 години. Кровотеча зупиняється через 24-36 годин. Протягом наступних 5-7 днів дозу препаратів поступово знижують і продовжують вводити їх протягом 10-15 днів. Після цього впродовж 6-8 днів щоденно вводять по 5-15 мг прогестерону внутрішньом’язово. З гемостатичною метою при дисфункціональних маткових кровотечах широко застосовують синтетичні прогестини, які містять як естрогенний, так і гестагенний компоненти (ригевідон, нон-овлон, овулен, бісекурин та ін.). Препарати призначають на перший день по 5-6 таблеток до зменшення кровотечі, на другий день – на одну таблетку менше, потім дозу поступово знижують щодня до однієї таблетки. Курс лікування складає 21 день. Через 2-3 дні після відміни препарату настає менструальноподібна реакція. При персистенції фолікула для регуляції функції яєчників і профілактики рецидивів дисфункціональних маткових кровотеч призначають по 10 мг прогестерону внутрішньом’язово щоденно протягом 6-8 днів з 16-го дня циклу. Таке лікування проводять 4-6 місяців. Гормональну терапію можна поєднувати з фізіотерапією. Хворим з підвищеною продукцією естрогенів призначають гальванічний комір, шийно-лицеву гальванізацію з бромом, сульфатом магнію (курс - 10-12 процедур). Для нормалізації менструального циклу при кровотечах на фоні гіпоестрогенії рекомендують лікування з пофазним введенням мікроелементів: з 5-6 до 10-12 дня циклу – електрофорез міді (в комплексі з вітамінами групи В), з 11-13 дня – елетрофорез цинку (в поєднанні з вітамінами С і Е). Другий етап терапії дисфункціональних маткових кровотеч вважають закінченим, якщо вдалось відновити нормальний ритм менструацій. На третьому етапі основна увага у жінок репродуктивного віку приділяється відновленню репродуктивної функції (стимуляції овуляції) і профілактиці передракових станів і раку ендометрію. В пременопаузі при частому рецидивуванні кровотеч перевага надається гормональному припиненню менструальної функції. Для цього призначають андрогени, наприклад, тестостерон-пропіонат. При неефективності консервативної терапії в деяких випадках використовують оперативне лікування (екстирпацію матки). Болючі менструації Болючі менструації (альгодисменорея) це порушення менструальної функції, яке супроводжується сильним болем під час менструації, зумовленим спастичним скороченням матки. У багатьох жінок за 1-2 дні до менструації можуть з’являтися легка загальна слабість, дратівливість, порушення нюху, нагрубання і гіперестезія молочних залоз, відчуття важкості внизу живота. Ці явища є проявом вегетативних реакцій, викликаних гормональними змінами в організмі. Клінічна картина захворювання різноманітна. Біль може супроводжувати кожну менструацію або виникати тільки при певних менструальних циклах. Здебільшого біль з’являється ще до початку менструації і триває в перші її дні, рідше виникає одночасно з менструацією і продовжується до її закінчення. Частіше біль має ниючий, тупий характер, локалізується внизу живота або в ділянці крижів, іноді переймоподібного характеру, іррадіює в стегно або в промежину. Іноді спостерігаються загальні порушення: головний біль, загальна слабість, нездужання, депресія, нудота, пітливість та ін. Розрізняють 2 форми альгодисменореї: первинну і вторинну. Первиннаальгодисменорея виникає, як правило, у неродивших жінок, починається з менархе і не пов’язана з захворюваннями статевих органів. У хворих з вторинноюальгодисменореєю з боку статевих органів виявляють патологію, що зумовила розвиток вираженого больового сидрому під час менструації. Діагностика альгодисменореї, особливо первинної, базується на з'ясуванні причини захворювання, характеру загальних і місцевих порушень, додаткових методів обстеження. При первинній альгодисменореї біль має пароксизмальний, гострий, судомний характер, нагадуючи переймоподібні больові відчуття при самовільному аборті або пологах. Він супроводжується емоційновегетативними порушеннями з боку нервової та серцево-судинної систем: слабістю, депресією, сонливістю, безсонням, зниженням пам’яті, нудотою, слинотечею, запамороченням, головним болем, тахіркадією, екстрасистолією, болем в серці. Лікування рекомендується починати з десенсибілізуючих засобів, загальноукріплюючої, вітаміно- і психотерапії. З метою зниження продукції простагландинів застосовують індометацин. При сильному болю призначають спазмолітичні, седативні засоби, тепло, спокій. Добрий ефект відмічають при використанні валеріани, препаратів брому, анальгетиків, спазмолітиків, іноді - атропіну, беладони, платифіліну з хлоридом або глюконатом кальцію. В деяких випадках доводиться призначати наркотичні анальгетики (промедол, пантопон). Показані грязелікування, індуктотермія. При вторинній альгодисменореї перш за все проводять ефективне лікування основного захворювання, яке є джерелом больових нервових імпульсів і може підтримувати порушення функції гіпоталамусу. При альгодисменореї, викликаній запальними процесами, необхідно виконувати протизапальну терапію. При неправильних положеннях матки ефективними є фізіотерапевтичні методи. При ендометріозі ефект від лікування можна отримати, застосувавши синтетичні прогестини, в деяких випадках проводять операцію. Якщо звичайна терапія неефективна, рекомендується пригнітити овуляцію прогестинами, враховуючи, що болючі менструації бувають, як правило, при овуляторних менструальних циклах. Профілактика включає відповідну організацію режиму навчання і праці дівчаток, жінок, своєчасне виявлення і лікування екстрагенітальної патології і захворювань жіночих статевих органів. |