Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
М. Ф. ДАНИЛЕВСЬКИЙ , А. В. БОРИСЕНКО , А.М.ПОЛІТУН, Л.Ф.СІДЕЛЬНІКОВА, О.Ф.НЕСИН ТЕРАПЕВТИЧНА СТОМАТОЛОГІЯ У чотирьох томах За редакцією академіка УАН і АН вищої школи України, Лауреата Державно їпремії України, заслуженого діяча науки України професора М. Ф. Данилевського Том 2 МЕТОДИ ОБСТЕЖЕНН Я ХВОРОГО, КАРІЄС, ПУЛЬПІТ , ПЕРІОДОНТИТ , СТОМАТОЛОГІЧНІ ВОГНИЩЕВОЗУМОВЛЕНІ ЗАХВОРЮВАННЯ Допущено Міністерством охорони здоров'я України як підручник для студентів вищих медичних закладів освіти III—IV рівнів акредитації http://stomat.ipsys.net/ Київ "Здоров 'я " 2004 http://stomat.ipsys.net/ Б Б К 56.6.я73 Т35 Т35 УДК 616.31 Автори: М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко, А. М. Політун, Л. Ф. Сідельнікова, О. Ф. Несин Терапевтична стоматологія: Підручник. ------ У 4 томах / М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко, А. М. Політун, Л. Ф. Сідельнікова, О. Ф. Неситі. К.: Здоров'я, 2004. Т. 2. ----- 400 с ; іл. ISBN 5-311-01372-9 У підручнику на сучасному рівні викладені клініка, лікування ка рієсу та його ускладнень. Перший розділ присвячено обстеженню хворого із ураженням твер дих тканин зубів. У другому розділі подано найпоширеніше захворювання людини — карієс зубів. Представлені основні дані про причини виникнення і роз витку цього захворювання, описані клініка, діагностика та диференці альна діагностика карієсу з іншими подібними за своєю клінічною кар тиною захворюваннями. Докладно представлені методи лікування каріє су зубів із застосуванням сучасних методів знеболювання, а також із використанням новітніх пломбу вальних матеріалів. Наведені основні по милки, що виникають під час лікування карієсу та методи їх запобігання, У третьому розділі детально описані принципи, механізми розвит ку пульпіту, основні діагностичні ознаки його різних форм. Наведені головні методи знеболювання та лікування пульпіту, ендодонтичного оброблення кореневих каналів і пломбування різними матеріалами. Окремий розділ присвячений клініці та лікуванню періодентиту. Детально описані етіологія, патогенез, клініка різних форм періодонти- ту. Наведені основні методи його лікування. Значна увага приділена типовим лікарським помилкам при ліку ванні пульпіту й періодонтигу, описані їх причини та методи запобіган ня й усунення. Для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних зак ладів освіти НІ — IV рівнів акредитації. 4105000000 ББК 56.6.я73 2 0 9 - 2 0 0 4 УДК 616.31 Рецензент: Є. В.Ковальов — заслужений діяч науки і техніки України, академік УАН національного прогресу, д-р мед. наук © М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко, А. М. Політун, Л. Ф. Сідельнікова. ISBN 5-311-01372-9 О. Ф. Несин, 2004 Д Передмова Видання підручника «Терапевтична стоматологія» за дору ченням Управління освіти МОЗ України підготовлене колекти вом кафедри терапевтичної стоматології Національного медич ного університету ім. О.О.Богомольця за моєю редакцією. У другому томі, як і в першому, відтворено сучасні погляди про відних фахівців нашої Держави, ближнього і далекого зарубіж жя та багаторічний досвід співробітників кафедри. Підручник має п'ять розділів, в яких розглядаються теоретичні питання ви никнення окремих захворювань зубів, методи їх діагностики, клінічний перебіг, а також методики профілактики й лікування. У першому розділі описані сучасні методи обстеження хво рого. Другий розділ присвячений карієсу. Його зміст дозволить студентам на сучасному рівні зрозуміти патогенетичні та морфо логічні причини розвитку карієсу, зміни в тканинах зуба при різних його формах. Детально розглянуті клініка, загальна і ди ференціальна діагностика та сучасні методи лікування карієсу. Значне місце приділене методикам реставрації, які не були вис вітлені у попередніх виданнях підручників. Наступні розділи присвячені найбільш частим ускладненням карієсу — захворюванням пульпи (пульпіт) і періодонта (періо- донтит). У розділі «Пульпіт» викладені анатомічні та фізіологічні особливості пульпи зубів, причини, механізм розвитку запально го процесу в ній, основні диференціально-діагностичні ознаки різних форм пульпіту, погляди на можливість регенерації пуль пи в разі її запалення. Наведені сучасні методи знеболювання при лікуванні пульпіту, характеристика анестезивних препаратів. Описані показання до всіх відомих методів лікування пульпіту й техніка їх виконання. Значна увага приділена типовим лікарсь ким помилкам, які виникають при лікуванні пульпіту, описані їх причини, а також методи усунення ускладнень і шляхи профі лактики. З У розділі «Періодонтит» із сучасних поглядів викладені ана томія, гістологія та фізіологія періодонта, причини й патогене тичні механізми розвитку запального процесу в ньому, клінічні й рентгенологічні диференціально-діагностичні ознаки різних форм періодонтиту. Наведені методи лікування періодонтиту, доклад но описані сучасні методи ендодонтичного оброблення корене вих каналів і пломбування їх різними пломбувальними матеріа лами. У таблицях узагальнені основні види пломбувальних ма теріалів та їх властивості. З метою кращого розуміння текстового змісту та наочності окремих методів діагностики, клінічного розвитку захворювань, мануального виконання методик ці розділи ілюстровані малюн ками, схемами, мікрофотограмами, рентгенограмами. У розділі «Стоматологічне вогнище інфекції та вогнищево- зумовлені захворювання» висвітлені причини, які зумовлюють розвиток таких станів, їх патогенез, окремі клінічні прояви, важ ливість своєчасної діагностики, профілактики та лікування. Будемо вдячні читачам за зауваження та побажання, спрямо вані на поліпшення нашого підручника. М. Данилевський Методи обстеження хворого Встановити правильний діагноз захворювання можна тільки на підставі всебічного обстеження хворого. Тому оволодіння ком плексом методів обстеження пацієнтів із захворюваннями по рожнини рота є основою для встановлення правильного діагнозу та подальшого індивідуального ефективного лікування. Як і в усіх галузях клінічної медицини, обстеження хворого в терапевтичній стоматології поділяють на дві частини: 1) опитування (анамнез), під час якого хворий надає в розпо рядження лікаря необхідні для діагностики відомості про хворо бу і про себе; 2) об'єктивне обстеження (огляд, пальпація, перкусія тощо) із застосуванням основних фізичних і додаткових (лаборатор них, інструментальних) методів дослідження. ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО Опитування хворого — анамнез (від'грец. anamnesis — спо гад) — це сукупність відомостей про хворого та розвиток захво рювання, які отримує лікар під час опитування самого пацієнта та людей, що його знають. Ці відомості використовують для вста новлення діагнозу і прогнозу захворювання, а також вибору оп тимальних методів його лікування та профілактики. Ефективно проведене опитування пацієнта дозволяє в більшості випадків правильно припустити діагноз, який у подальшому повинен бути підтверджений об'єктивними методами дослідження. Опитування (перший етап обстеження) починають з уточ нення даних про дату народження хворого, вік, місце проживан ня, рід занять тощо. У подальшому виявляють і деталізують скарги, історію розвитку захворювання — анамнез хвороби (anamnesis morbi) та анамнез життя (anamnesis vitae) з урахуванням мож- 5 ливого впливу спадкових чинників, соціальних і сімейних умов, професійних шкідливостей та інших чинників на виникнення та розвиток захворювання. Опитування повинно проходити активно, тобто лікар навідни ми питаннями направляє розповідь хворого таким чином, щоб вияснити головне за найкоротший час. Дуже важливо встанови ти контакт між лікарем і хворим, тому що обстановка довіри та взаємної поваги сприяє виявленню моментів, які мають важливе значення для встановлення правильного діагнозу. Разом із тим лікар повинен дотримуватись етичних і деонтологічних норм по ведінки. Необхідно враховувати стан психіки хворого, не слід акцентувати його увагу на тих даних анамнезу, які можуть насто рожити й навіяти йому канцеро- або іншу фобію. Абсолютно неприпустимі негативні висловлювання відносно попереднього лікування та недоброзичливе ставлення до лікаря, який раніше лікував хворого. Скарги хворого. Контакт лікаря з пацієнтом починається зі з'ясування скарг. Залежно від характеру захворювання хворі можуть пред'являти скарги на біль, печію, свербіж, інші відчуття, виникнення в порожнині рота чогось нового, зміни звичного ста ну зубів та інших тканин порожнини рота, обличчя тощо. Усі ці відчуття, навіть характерні для одного і того ж захворювання, можуть мати неоднакові інтенсивність і перебіг у різних хворих. Тому це треба враховувати під час подальшого обстеження по рожнини рота. Слід також мати на увазі, що деякі захворювання зубів і порожнини рота можуть перебігати взагалі без будь-яких суб'єктивних відчуттів. Після з'ясування основних скарг починають їх деталізувати. Так, наприклад, важливо визначити характер болю (гострий, пуль- сівний, ниючий), причину його виникнення (під впливом подраз ників чи безпричинно), час виникнення та тривалість больового нападу (уночі чи вдень), локалізацію, місце виникнення та ірра діацію (локалізований чи іррадіює), його поширеність тощо. Це необхідно тому, що біль може виникати під впливом різних под разників, що характерно для карієсу, деяких некаріозних ура жень твердих тканин зубів. Самовільний, безпричинний, нападо- подібний біль є ознакою ураження пульпи — пульпіту, особливо гострого. Постійний пульсівний біль, який посилюється під час накушування на хворий зуб, характерний для гострого та загост реного хронічного періодонтиту. 6 Тривалість болю також є ознакою того чи іншого патологіч ного процесу. Так, для карієсу характерний причинний біль, тоб то біль, який триває лише під час дії подразника і після припи нення його дії зникає. Запалення пульпи характеризується на- падоподібним болем, який не зникає після припинення дії подразників, а тривалість нападу та періоду відсутності болю ("світлого" проміжку) відповідає ступеню поширеності запаль ного процесу в пульпі. Важливе діагностичне значення має час виникнення нападу болю: у хворих на пульпіт він часто виникає вночі. Локалізація болю може бути різноманітною (у зубах, ще лепах, інших ділянках обличчя та голови), тому правильне оці нювання характеру його поширення та іррадіації дозволить уник нути діагностичних помилок. У разі запалення періодонта вини кає локалізований, практично постійний біль, який посилюється під час механічного подразнення періодонта (постукування, на кушування на хворий зуб). Таким чином, ретельний аналіз больо вого відчуття має дуже велике діагностичне значення, а в деяких випадках (наприклад у разі пульпіту) є вирішальним для діаг ностики захворювання. Аналогічно деталізують інші скарги, наприклад кровоточивість ясен, рухомість зубів, появу припухлості тощо. Необхідно уваж но ставитися до скарг хворого та його суб'єктивних відчуттів, які навіть за відсутності тих чи інших змін у порожнині рота все ж таки свідчать про наявність захворювання. Роль лікаря і поля гає в тому, щоб виявити ці зміни (у порожнині рота чи в організмі в цілому) за допомогою інших методів обстеження. Після деталізації скарг обов'язково необхідно звернути ува гу й розпитати хворого про загальний стан і виявити можливі скарги, пов'язані зі станом інших зубів, тканин пародонта, слизо вої оболонки порожнини рота, м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї. Важливим є виявлення стану та функції слин них залоз, оскільки їх порушення (гіпо-, гіпер-, дисалівація тощо) можуть бути ознакою не тільки ураження в порожнині рота. Неприємний запах із рота може свідчити про патологічні проце си в порожнині рота або про наявність хронічних вогнищ у ЛОР- органах (хронічний тонзиліт), верхніх дихальних шляхах, трав ному тракті тощо. Спотворення смакових відчуттів часто може свідчити про ураження центральної нервової системи та наявність інших, так званих нейростоматологічних захворювань. 7 Необхідно звернути увагу на наявність скарг щодо порушен ня загального стану, больові та інші неприємні відчуття в інших відділах організму (груди, живіт тощо), зміни зовнішнього ви гляду (колір шкіри, поява висипань, нориць тощо). Виявлення та деталізація цих скарг можуть указати на тяжкість хвороби, можливий взаємозв'язок з іншими захворюваннями внутрішніх органів і систем організму. Після ретельного аналізу всіх скарг і результатів опитуван ня лікар приступає до огляду пацієнта. У комплексі з даними анамнезу хвороби та анамнезу життя отримані дані дозволяють лікарю встановити вірний діагноз захворювання. Анамнез хвороби. Під час з'ясування історії розвитку хворо би (анамнез хвороби) необхідно на підставі скарг пацієнта про аналізувати послідовність виникнення і взаємозв'язок окремих ознак хвороби та динаміку розвитку захворювання в цілому. Для цього треба уважно розпитати хворого про найбільш ранні прояви захворювання, коли, на його думку, воно розпоча лось, який був перебіг хвороби, чи змінювалися больові відчуття, чи не було раніше подібних вогнищ ураження тощо. Обов'язко во розпитують про наявність супутніх захворювань, маючи на увазі можливий зв'язок між ураженням у порожнині рота та перенесеними або наявними супутніми захворюваннями внут рішніх органів. Необхідно звернути увагу на загальний стан по рожнини рота хворого (як часто звертається до стоматолога, чи регулярно доглядає за порожниною рота тощо), на наявність у нього порушень смаку, появу неприємного запаху з рота та ін. Ураховуючи можливу спадкову схильність до деяких хвороб, важ ливо вияснити в пацієнта, чи були випадки подібних захворю вань у його батьків і близьких родичів. Необхідно розпитати про можливу раніше встановлену хво робу та проведене лікування, його ефективність, переносимість ліків чи інших методів лікування. Вивчення динаміки захворю вання включає в себе відомості про стан здоров'я та працездат ності пацієнта до захворювання, про тривалість періоду хвороби, особливості її початкового періоду та послідовність розвитку різних проявів. Уточнюють, чи були періоди поліпшення та по гіршення стану, чим вони пояснювалися. Лікаря повинні цікави ти не тільки факти та симптоми захворювання, але і ставлення хворого до цих фактів, характерні риси особистості пацієнта. Дане конкретне захворювання може бути загостренням хроніч- 8 ного або наслідком (ускладненням) іншого, навіть перенесеного в ранньому дитинстві. Правильно зібраний та проаналізований анамнез хвороби надає стоматологу відомості про характер її перебігу, взаємо зв'язок із захворюваннями інших органів і систем, про лікуван ня, яке проводилося раніше, та його ефективність. Усе це дає змогу лікарю в комплексі з даними скарг і анамнезу життя вста новити попередній діагноз захворювання та передбачити мож ливі наслідки або ускладнення хвороби й лікування. Анамнез життя дає повну та загальну уяву про особливості організму хворого, що дуже важливо для індивідуалізації ліку вання, а також для профілактики загострень та ускладнень за хворювання. Анамнез життя можна збирати за такою схемою: 1) загальні біографічні дані в різні періоди життя; 2) перенесені захворювання, травми, операції тощо; 3) спадковість; 4) сімейне життя; 5) умови праці та побуту; 6) шкідливі звички. Залежно від наявності в пацієнта того чи іншого захворю вання лікар користується найбільш придатною та доцільною в кожному конкретному випадку схемою збирання анамнезу. Перенесені захворювання перераховують у хронологічному порядку, до того ж лікар не повинен обмежуватися встановлен ням лише факту захворювання — йому потрібно уточнити особ ливості перебігу, наявність ускладнень і суть їх лікування в тих випадках, коли це може вплинути на особливості даного за хворювання. Важливо знати, чи не хворів пацієнт на туберкульоз, гіперто нічну хворобу, алергійні захворювання, не є ВІЛ-інфікованим; чи не було підозри на наявність злоякісних новоутворень, лікувався чи ні глюкокортикоїдними гормонами, антибіотиками та іншими препаратами і як переносив це лікування. Інколи пацієнт може приховувати перенесені захворювання (особливо ВІЛ-інфіко- ваність, туберкульоз, сифіліс), тому лікар повинен розповісти йому про вплив цих хвороб на виникнення та перебіг захворювання в порожнині рота і на організм у цілому. Відомості про професію та умови праці, їх вплив на праце здатність і здоров'я пацієнта допомагають виявити низку суттє вих обставин, які необхідні для розуміння основного захворю- 9 вання. Іноді з'являються підстави для зв'язку даного захворю вання зі шкідливими професійними чинниками. Незадовільні побутові умови, що були в минулому, особливо в дитинстві, характер харчування можуть впливати на стан здо ров'я людини та основне захворювання. Необхідно з'ясувати про наявність подібного захворювання в найближчих родичів хворо го та можливу спадкову схильність до захворювання. Шкідливі звички (паління, надмірне вживання алкоголю тощо) можуть бути однією з причин виникнення захворювання в порожнині рота, тому необхідно з'ясувати їх тривалість і харак тер для того, щоб намітити план боротьби з ними. Анамнез життя дає уявлення про хворого в цілому, дозволяє правильно інтерпретувати скарги й анамнез захворювання, інди відуалізувати лікування, передбачити можливі ускладнення за хворювання та проведеного лікування. У комплексі зі скаргами та анамнезом хвороби це дозволяє лікарю встановити попередній діагноз захворювання. На підставі всіх скарг, анамнезу хвороби та життя хворого часто можна відразу, від самого початку, передбачити правиль ний попередній діагноз захворювання, який у подальшому пови нен бути підтверджений іншими методами обстеження. Остаточ ний діагноз установлюють після доповнення опитування хворого об'єктивними даними клінічних і лабораторних досліджень. |