Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
140 більшості випадків досягти значного знеболювання та ефектив но провести необхідне лікування. Окрім власне знеболювання велике значення має зниження емоційного стану пацієнта, зняття відчуття страху перед майбут німи стоматологічними втручаннями. Для цього велике значен ня мають не лише фармакологічні засоби (анестетики, анальгети- ки, транквілізатори тощо), але й психопрофілактика, психотера пія. Значне місце в цьому посідає впевнена поведінка лікаря, його здатність переконати хворого в безболісності запланованих стоматологічних утручань і викликати його довіру. Дуже важ ливі також дотримання лікарем правил безболісного препару вання, зручні умови для пацієнта в стоматологічному кабінеті, увага персоналу. У наш час стоматолог має в своєму розпорядженні багатий вибір різних методів і засобів для боротьби з болем (знеболю вання) та страхом пацієнта перед стоматологічними втручання ми. До них належать: аплікаційне знеболювання твердих тканин зубів; електроаналгезія, рефлексоаналгезія та аудіоаналгезія; психотерапія (навіювання, гіпноз); місцева анестезія (непотенційована, потенційована); наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний). Аплікаційне знеболювання твердих тканин зубів було в свій час досить поширеним унаслідок його простоти. Проте ефек тивність знеболювання за цим методом досить незначна. Тому його застосування було обмежене: препарати для аплікаційного знеболювання використовували частіше під час препарування твердих тканин зубів, але глибина їх анестезії була в межах де кількох десятих міліметра. Однак не можна не враховувати, що і такий ефект знеболювальної дії сприятливо впливає на пацієн та і зменшує больові відчуття. Для цього методу знеболювання застосовують різноманітні засоби, які можна поділити на такі групи. 1. Припікальні засоби. Спричинюють денатурацію білків поверхневого шару твердих тканин зубів (особливо дентину) та зубного ліквору. Унаслідок цього на поверхні оголеного денти ну утворюється тонка плівка коагуляту, яка перешкоджає вихо ду (переміщенню) зубного ліквору по дентинних трубочках і тим самим (згідно з теорією М. Brannstrom) дає знеболюваль ний ефект. Застосовувалися такі засоби: карболова та трихлор- 141 оцтова кислоти, концентровані (10 — 30 % і більше) розчини срібла нітрату, втирання в тверді тканини зуба розігрітої палич ки ляпісу. 2. Засоби дегідратаційної (зневоднювальної) дії. Вони здатні приєднувати до себе воду (вільну або кристалізацій ну), яка міститься в твердих тканинах зубів. Унаслідок цього припиняється переміщення зубного ліквору в дентинних каналь- цях, що спричинює знеболювання або зниження чутливості твер дих тканин зубів. Подібну дію мають натрію хлорид, натрію, ка лію, магнію гідрокарбонати у вигляді порошку, концентрованих розчинів або паст у суміші з гліцерином. Широко застосовували в свій час рідину Гартмана (2 частини ефіру, 1 — спирту етило вого та 1,25 — тимолу), яка поєднувала в собі зневоднювальну дію ефіру й анестезивну — тимолу. Усі ці препарати справляють поверхневу дію, тому під час препарування каріозної порожнини їх потрібно було неодноразово вносити до неї або втирати в тверді тканини зуба. 3. Анестетики — найбільш ефективні препарати з даної групи. З метою знеболювання застосовували майже всі відомі анестетики, починаючи ще з кокаїну: дикаїн, анестезин, новокаїн тощо. Кристали препарату втирали в тверді тканини зубів, нано сили у вигляді концентрованих сумішів, паст на гліцерині або 5 — 10 % водних розчинів. Останнім часом використовують ане стетики у вигляді аерозолей: аерозоль лідокаїну (10 % ) , дикаїну (перил-спрей), фалікаїну тощо. Знеболювальний ефект анесте тиків нетривалий і неглибокий, але ці препарати вигідно відрізня ються від попередніх груп тим, що не пошкоджують твердих тка нин зубів. На основі анестетиків було розроблено низку різних прописів знеболювальних розчинів і сумішів (наприклад, рідина Платонова та ін.). Широко застосовували анестетики в поєднанні з хлороформом, хлорфенолом, карболовою кислотою (фенолом) у вигляді сумішей на гліцерині та насичених водних розчинів. 1. Рідина Платонова складається з двох розчинів: Р о з ч и н і Р о з ч и н 2 Дикаїн 0,05 г Дикаїн 0,05 г Фенол 1 г Хлороформ 1 г Вода дистильована 3 мл Етиловий спирт 96 % — 1 мл Перед вживанням розчини змішують у рівному співвідно шенні. 142 2. Рідина Грошикова Дикаїн 4 г Лідокаїн 5 г Ментол 7 г Хлороформ ЗО г Фенол 2 г Бензиловий спирт 25 мл Етиловий спирт 96 % — 25 мл 3. Рідина Шинкаревського Анестезин 3 г Дикаїн 0,5 г Ментол 0,05 г Ефір б мл Хлороформ 1 г Етиловий спирт 96 % —3,3 мл Усі ці рідкі лікувальні форми вносять у каріозну порожнину за допомогою кульки з вати на 3 —6 хв безпосередньо перед пре паруванням або залишають у ній на 1 — 2 доби під герметичною пов'язкою. Виражену знеболювальну дію справляє прополіс (бджоли ний клей), який у вигляді 4 — 20 % спиртового розчину вносять у каріозну порожнину або втирають у тверді тканини зуба протя гом 3 — 5 хв. Розчин прополісу можна внести в каріозну порож нину на кульці з вати і залишити під герметичною пов'язкою на 1—2 доби (досягають не тільки знеболювального, а ще й анти бактеріального та протизапального ефекту). У разі застосуван ня спиртового розчину необхідно бути обережним і уникати його потрапляння на слизову оболонку порожнини рота (можливе виникнення опіку). Знеболювальні властивості розчинів анестетиків посилюються, якщо до них додати препарати з високими пенетрувальними вла стивостями — лідазу, димексид тощо. Наприклад, успішно засто совували розчин такого складу: Дикаїн 1,5 г Димексид 4 г Спиртовий розчин прополісу 10 % — 10 мл Знеболювальні властивості мають і деякі протизапальні пре парати, наприклад мефенаміну натрієва сіль (натрію мефенамі- 143 нат). її використовують у вигляді 1 % водного розчину для ап лікацій або 1 % мефенамінатного фосфат-цементу ( М . Ф . Дани- левський, В.В. Мохорт, 1971). Останній готують із фосфат-це менту, додаючи до нього відповідну для 1 % вмісту кількість натрію мефенамінату. Замішують, як фосфат-цемент, і вносять у каріозну порожнину або наносять на висушену поверхню зуба на декілька діб. Не зовсім зрозуміла з точки зору фармакологічної дії місце ва знеболювальна дія анальгетиків, проте їх також застосовува ли для такого виду анестезії: аспірин-фенацетинова паста, 75 % аспіринова паста, анальгінова паста тощо. 4. Засоби біологічної дії. Спричинюють перебудову біо логічної структури твердих тканин зубів, стимулюють відкладен ня вторинного дентину, що призводить до зниження больової чут ливості твердих тканин зуба. Зрозуміло, що така перебудова не може відбуватися швидко, відразу після втирання пасти. Для цього потрібен досить тривалий час — не менше ніж 10—15 діб. Із цієї групи засобів широко застосовували препарати натрію фториду у вигляді 75 % фтористої пасти, 1 % водного розчину, 5 % фтористого фосфат-цементу. Пропонували також пасти зі сульфаніламідними препарата ми (75 % норсульфазолова, 20 % камфорно-біоміцинова), 75 % хлористостронцієву пасту, 75 % В 1 вітамінну пасту, 1 % розчин коаміду тощо. Електроаналгезія, рефлексоаналгезія та аудіоаналгезія. Фізичні чинники для знеболювання твердих тканин зубів можна використати різними методами. Досить давно й ефективно засто совують уведення анестетиків за допомогою електрофорезу. Цей метод дає змогу препаратам глибше проникнути в тверді ткани ни зубів, м'які тканини порожнини рота і створити в них депо анестетика. У каріозну порожнину вносять кульку з вати, змочену розчи ном анестетика, і активний (позитивний) електрод апарата для електрофорезу. Пасивний електрод закріплюють на руці пацієн та і включають апарат. Використовують звичайні параметри сили струму та напруги, прийняті для електрофорезу; тривалість про цедури — 10 — 20 хв. Протипоказаннями до застосування елект рофорезу є наявність у пацієнтів органічних захворювань цент ральної нервової системи, активного туберкульозу, злоякісних новоутворень, у жінок — вагітності. 144 Для посилення дії електричного струму був запропонований вакуум-електрофорез (В.І. Кулаженко, 1960), який у місці вве дення препарату додатково створював вакуум. Для цього засто совують спеціальний активний електрод, що вмонтований усере дині скляної кювети, яка за допомогою гумової трубочки з'єдна на з вакуумним апаратом. Для власне є лектр о знеболювання застосовують спе ціальні апарати — ЗЛОЗ-1 або ІНААН-3. Принцип їх роботи полягає в анодній гіперполяризації мембран клітин, яка дає зне болювальний ефект. Позитивний електрод апарата приєднують до наконечника бормашини або іншого стоматологічного інстру мента. Пасивний електрод за допомогою спеціальної кліпси фіксу ють до вушної часточки. Створюють необхідну для поляризації силу струму (15 — 20 мкА — визначають індивідуально для паці єнта) на весь час проведення стоматологічного втручання (на приклад препарування каріозної порожнини). У разі недостат нього знеболювання можна поєднати дію електричного струму та розчину анестетика (3 % розчин лідокаїну, 2 % розчин дикаї- ну тощо). За відсутності спеціальних апаратів з метою електро- знеболювання можна використати апарати для проведення елек трофорезу (ЕОМ, ИР-1, ГР-2, АГН-32 тощо). Подібну дію електричного струму розглядають як рефлек торний вплив на нервову систему. Останнім часом для знеболю вання стоматологічних маніпуляцій розробляють методики голковколювання, або рефлексоаналгезії. Це досить складні методики, які ґрунтуються на принципі впливу на різні біологіч но активні точки поверхні тіла людини, тому для їхнього прове дення необхідна спеціальна кваліфікація лікаря. У забезпеченні знеболювального ефекту акупунктурної аналгезії головна роль належить нейрофізіологічним рефлекторним механізмам, а та кож гуморальним факторам у вигляді утворення в підкіркових структурах ендогенних опіатних речовин (ендорфінів, енкефалінів тощо) у відповідь на подразнення точок акупунктури. На наш час розроблено низку модифікацій голкорефлексотерапії з вико ристанням електричного струму, вакууму, лазерного опроміню вання тощо. Методика аудіоаналгезії ґрунтується на принципі ство рення в корі головного мозку (в зоні слухового аналізатора) вогнища збудження, яке, згідно із законом негативної індукції, спричинює гальмування в інших відділах мозку (блокує "патоло- 10 — 4-2368 145 гічне" вогнище збудження). Спеціальним апаратом (ЗВАН-І-ВМ, ЗВАН-ІІ-ВН) створюється так званий білий шум, який імітує шум водоспаду чи морського прибою, з однаково вираженою частотою звукового діапазону (від самих низьких до самих високих). Пацієнт під час проведення стоматологічних утручань за допо могою навушників прослуховує "білий шум" (інтенсивність зву ку не більше за 100 дБ), що знижує в нього відчуття болю. Мож ливе також використання магнітофонних записів класичних, на родних, естрадних або улюблених пацієнтом мелодій. Психотерапія (навіювання, гіпноз). Уже сам вигляд стома тологічного кабінету та стоматолога повинен викликати у хворо го довіру. Під час розмови з пацієнтом кожний лікар вселяє в нього віру в безболісність стоматологічних втручань. Психоло гічна підготовка включає 2 важливі моменти: 1) створення охо ронного режиму в стоматологічних закладах із дотриманням усіх вимог деонтології та 2) власне раціональна психопрофілактика. Для проведення гіпнозу (сугестивної психотерапії) необхідні спеціальні знання, вміння і навіть індивідуальні здібності ліка ря. Розрізняють індивідуальний та колективний гіпноз. Необхідно зазначити, що психотерапевтичний метод, як правило, поєднують з іншими видами знеболювання. Це посилює ефективність меди каментозних знеболювальних засобів. Місцева анестезія (аналгезія) — це спосіб виключення бо льового відчуття на обмеженій ділянці тіла, яке може бути досяг нуте шляхом поверхневої аплікації, інфільтрації або регіонарної ін'єкції анестезивного засобу (анестетика). Місцеві анестетики — це препарати, що можуть зворотно блокувати провідність нервів у разі введення в них або в достатній кількості — поблизу нер вового волокна. Місцеві знеболювальні препарати. До дії цих анесте тиків найбільш чутливі немієлінізовані та тонкі мієлінізовані нервові волокна. Чим товстіший нервовий стовбур, чим глибше в ньому проходять волокна, що іннервують ті чи інші анатомічні утворення (наприклад, пульпу), тим важче вони піддаються зне болюванню. Місцеві анестетики спричинюють тимчасову втрату відчуття болю, холоду, тепла і лише в останню чергу — здавлю вання (тиску). Цим пояснюється відчуття хворим здавлювання (тиску) під час оперативних втручань навіть у разі добре прове деного знеболювання. 146 За хімічною структурою всі анестетики, що застосовують у наш час, є слабкими лугами, які погано розчиняються у воді. Оскільки для введення в тканини необхідні водні розчини, то місцеві анестетики використовують у вигляді добре розчинних солей. Такі розчини легко дифундують у тканини, їх абсорбція залежить від дози, концентрації препарату, наявності вазоконст- риктора, місця та швидкості введення. Місцева анестезія в тканинах відбувається внаслідок гідролізу анестетика з вивільненням анестетика-основи, яка добре розчин на в жирах і здатна проникати через мембрану нервового волок на. Усередині клітини рН нижче, ніж назовні мембрани, тому місцеві анестетики знову переходять у катіонну форму, яка влас не і взаємодіє з рецепторами мембрани, порушуючи її проникність для іонів натрію. Суть цього процесу полягає в блокаді натрієвих каналів у клітинній мембрані нерва, внаслідок чого не виникає деполяризація мембрани і по аксону не проходить нервовий імпульс. Гідроліз анестетиків добре відбувається в слабколужному середовищі, гірше — у кислому. Тому у вогнищах запалення, де виникає ацидоз, знижується знеболювальна активність препаратів. Це необхідно враховувати під час вибору методики введення анестетика залежно від конкретного захворювання та обраної тактики лікування. Окрім того, гіперемія, підвищена проникність кровоносних судин і набряк тканин у вогнищі запалення сприя ють зниженню концентрації місцевих анестетиків. Практично всі місцеві анестетики справляють судинорозширювальну дію. Тому для зниження швидкості всмоктування та виведення анестетика з місця його введення до їх розчинів додають судинозвужувальні засоби (адреналін, норадреналін, вазопресин тощо). Це подовжує та посилює знеболювальну активність препарату, у той же час зменшує його системну токсичну дію на організм. Розчин місцевого анестетика малої концентрації, уведений у великому об'ємі, поширюється в тканинах. Цю його властивість використовують для проведення інфільтраційної анестезії. Од нак дифузія слабкого розчину через мембрану нервового волок на досить незначна. У той же час невелика кількість більш кон центрованого розчину анестетика поширюється в тканинах мен ше, проте краще проникає через мембрану нервового волокна. Це важливо під час проведення провідникової анестезії, коли необхідно впливати на нервові провідники, а не на закінчення І0* 147 чутливих нервів, але треба враховувати, що чим вища концентра ція розчину, тим вища токсичність місцевого анестетика. Про никнення анестетика через мембрану клітини залежить також і від його розчинності в ліпідах. Для поверхневої анестезії використовують місцеві анестети ки, які добре проникають у тканини і діють на чутливі нервові закінчення. Ці препарати практично не проникають через не- пошкоджену шкіру, тому поверхневе знеболювання використо вують для анестезії ранових поверхонь і слизових оболонок (на приклад, у місцях проведення ін'єкції анестетика). З цією метою застосовують дикаїн, анестезин, піромекаїн, лідокаїн тощо. Для інфільтраційної та провідникової анестезії використо вують новокаїн, тримекаїн, лідокаїн, мепівакаїн, прилокаїн, бупі- вакаїн, етидокаїн, артикаїн та ін. Для інфільтраційної анестезії в хірургії їх застосовують у малих концентраціях (0,25 — 0,5 % ) . У стоматологічній практиці вводять невеликі об'єми анестетиків, тому їх концентрацію можна збільшити до 1—4 %, тобто до та кої, яка більш придатна для провідникового знеболювання. Для інтралігаментарної анестезії потрібна дуже невелика кількість (0,2 — 0,3 мл) анестетика, але застосовують препарати з найбільш вираженою знеболювальною активністю: лідокаїн, мепівакаїн, артикаїн. За хімічною структурою місцеві анестетики поділяють на 2 групи: складні ефіри та аміди. І. Складні ефіри II. Аміди 1. Новокаїн 1. Лідокаїн 2. Анестезин 2. Тримекаїн 3. Дикаїн 3. Мепівакаїн 4. Прилокаїн 5. Бупівакаїн 6. Етидокаїн 7. Артикаїн Анестетики з групи складних ефірів швидше гідролізуються в тканинах (оскільки їх ефірні зв'язки нестійкі), тому в них віднос но короткий термін знеболювальної дії. Місцеві анестетики гру пи амідів повільніше інактивуються в організмі, тому діють більш тривалий час. Місцеві анестетики групи складних ефірів. Дикаїн має виражену місцеву знеболювальну активність. Препарат роз- 148 ширює судини, тому для зменшення токсичності та подовження терміну дії дикаїн рекомендують застосовувати разом з вазокон стрикторами. Унаслідок високої токсичності його використову ють лише для поверхневої анестезії у вигляді 0,25 — 1 % роз чинів. Препарат легко всмоктується, тому в разі перебільшення найвищої разової дози (3 мл 3 % розчину) можлива інтоксика ція. У зв'язку з цим його застосування в дитячій стоматології досить обмежене. Дикаїн уводять до складу девіталізивних паст (наприклад, миш'яковистої), складних рідин для знеболювання твердих тканин зубів. Анестезин досить погано розчиняється у воді. Його застосо вують для поверхневої анестезії у вигляді присипок, 5 — 20 % розчинів в олії або гліцерині, 5 —10 % мазей і паст. Новокаїн погано проникає в тканини, тому його використо вують для інфільтраційної (0,25 — 0,5 % розчини) і провіднико вої анестезії (2 % розчин). Ураховуючи те, що він розширює кровоносні судини, для посилення та подовження анестезії, змен шення капілярної кровотечі до розчину новокаїну додають вазо констриктори (наприклад, адреналін у концентрації 1:100 000). Можливе його введення в тканини методом електрофорезу. |