Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
168 Існує велика генерація алмазних борів залежно від величини алмазного зерна на їх поверхні: від грубої до ультрадрібної аб- разивності. Для їх маркування застосовують різні схеми. На приклад, досить часто на хвостовику бора це позначають кільця ми різного кольору — від чорного до червоного, жовтого та біло го. Бори з чорним, зеленим і синім кільцями рекомендують для препарування, з червоним, жовтим і білим — для оброблення емалевого краю та заключного оброблення пломби. Правильне використання таких борів дозволяє значно зменшити травму твер дих тканин зубів під час препарування каріозної порожнини та заключного оброблення пломби. Працювати інструментами не обхідно переривчасто, дотримуватися відповідної кількості обертів бора та його охолодження, оскільки в разі великої швидкості обертання за відсутності охолодження бора дуже легко виклика ти перегрівання та загибель пульпи. Необхідно пам'ятати, що нагрівання пульпи понад 70 °С спричинює денатурацію її білків, а в подальшому — запалення або некроз. Проте правильне вико ристання турбінних наконечників із водяним охолодженням доз воляє проводити препарування з великою швидкістю обертання борів — до 300 000 — 500 000 за 1 хв. Це дозволяє провести препарування за мінімальний час і відповідно з мінімальним трав муванням пульпи. Під час препарування порожнини повністю видаляють усі уражені каріозним процесом тверді тканини зубів. Інколи пре парування розширюють до так званих карієсімунних зон (на приклад, горбки жувальної поверхні), тобто до тих ділянок, на яких рідко розвивається карієс. Рекомендоване у свій час Г. Бле- ком профілактичне розширення відпрепарованої порожнини із включенням до неї всіх фісур жувальної поверхні зараз викори стовують рідко. Більш раціональним є запропонований І.Г. Лу- комським (1948) принцип біологічної доцільності, коли під час препарування видаляють тільки уражені карієсом тверді ткани ни зуба. За таким методом максимально зберігають здорові тка нини зуба. Необхідно зазначити, що в разі використання так званих тра диційних класичних пломбувальних матеріалів (цементи, пласт маси, амальгами) необхідно суворо дотримуватись усіх правил препарування та формування каріозної порожнини. Особливу увагу слід звертати на дотримання правила прямого кута між стінками та дном каріозної порожнини, відповідних пропорцій 169 між глибиною й іншими розмірами (довжина, ширина) порожни ни. Відпрепарованій порожнині необхідно надати відповідної форми з утворенням (за необхідності) додаткових площадок, порожнин, зачіпок тощо. Усе це дасть змогу пломбувальним мате ріалам надійно втриматись у каріозній порожнині, оскільки вони не мають достатньої сили адгезії до твердих тканин зубів, а деякі взагалі не прилипають до них. У цілому необхідно зазначити доцільність дотримання у даному випадку вироблених Г. Бле- ком принципів препарування. Формування каріозної порожнини залежить від її класу за Г. Блеком. Порожнині І класу надають типової форми ящика, звер таючи увагу на збереження певної пропорційності між її лінійни ми розмірами (довжина, ширина) та глибиною. За наявності у фісурах жувальної поверхні кількох невеликого розміру каріоз них уражень їх доцільно відпрепарувати в єдину порожнину. Проте якщо для цього необхідне видалення значних масивів інтактних твердих тканин, то формують окремі порожнини. Каріозні порожнини II класу залежно від розмірів форму ють з утворенням або ж без утворення допоміжної порожнини або площадки. Доцільним є створення додаткових місць ретенції, а саме насічок і підрізів у стінках каріозної порожнини. Дуже важливо надати допоміжній порожнині правильної форми (на приклад, ластівчаного хвоста, хреста тощо) і відповідної глибини, звертаючи увагу на правильне формування уступу в місці пере ходу основної порожнини в допоміжну. Певні складності мо жуть виникнути при формуванні порожнин, розміщених на обох контактних поверхнях премолярів. У таких випадках рекомен дують формувати так звану мезіально-оклюзійно-дистальну (МОД) порожнину, звертаючи особливу увагу на стан вестибулярної (при- сінкової) та язикової стінок порожнини. У разі їхньої слабкості необхідно препарувати тверді тканини цих стінок з боку жуваль ної поверхні з подальшим перекриттям ослабленої стінки з оклю- зійної поверхні постійним пломбувальним матеріалом. Формування каріозних порожнин III та IV класів принципо во не відрізняється від формування порожнин II класу, оскільки обов'язковим також є утворення додаткових площадок, порож нин та інших ретенційних пунктів для кращого утримання плом- бувального матеріалу. їх розкриття і препарування доцільно проводити з піднебінного або язикового боку, максимально збе- 170 рігаючи вестибулярну стінку з метою отримання кращого косме тичного ефекту. З цією ж метою в місці переходу в емалевий край пломбувальний матеріал (особливо композиційний) доцільно скосити під кутом 45°. Каріозну порожнину V класу доцільно відпрепарувати, утво рюючи нахил її стінок у бік порожнини, тобто з дещо вужчим, ніж дно, вхідним отвором. Особливу увагу звертають на препа рування приясенної стінки, під час оброблення якої можлива травма ясен. Щоб уникнути цього, використовують різні при строї для ретракції ясен, ретракційні нитки з кровоспинними за собами тощо. У разі застосування композиційних пломбувальних матеріа лів із каріозної порожнини необхідно повністю видалити всі не- кротизовані та розм'якшені тверді тканини. Особливу увагу звер тають на видалення пігментованих ділянок емалі та дентину, ос кільки під час світлової полімеризації вони можуть перешкоджати проходженню світла і тим самим затримувати (інгібувати) пол імеризацію матеріалу. Якщо застосовують адгезивні системи IV і V поколінь (сильної адгезії), можна дещо відступити від класичних правил формування каріозної порожнини. Так, мож на не створювати спеціальних зачіпок, а інколи навіть і додатко вих площадок та порожнин. Немає необхідності створювати пра вильні прямі кути, навпаки, перехід стінок у дно каріозної по рожнини закруглюють. Також згладжують гострі кути внутрішніх переходів стінок порожнини в межах певної поверхні зуба. Це необхідно для зменшення полімеризаційного напруження ком позиційного матеріалу, що в разі недостатньої еластичності адге- зивної системи може призвести до відриву матеріалу від твердих тканин стінок порожнини. Сучасні текучі композити дозволяють формувати каріозну порожнину з навислими краями емалі, тобто обмежуватися влас не лише некректомією. У таких випадках повністю відпрепаро вана порожнина може набути кулястої форми замість класичної ящикоподібної. Формування емалевого краю проводять залеж но від сили адгезії адгезивної системи композиційного матеріалу до твердих тканин зубів; сучасні адгезиви дають змогу не скошу вати його під кутом 45°. У тих випадках, коли каріозна порожни на розміщена на присінковій поверхні зубів, емалевий край ско шують для того, щоб забезпечити більш плавний перехід від ко льору тканин зуба до обраного відтінку композиту. Препаруючи 171 порожнину на жувальній поверхні, необхідно забезпечити дос татню товщину шару композиту — він повинен бути не менше за 2 мм (у разі меншої товщини можливе руйнування матеріалу пломби під дією значного жувального навантаження). Якщо тов щина стінок каріозної порожнини в бокових зубах (особливо премолярах) недостатня, їх висоту зменшують з боку жувальної поверхні також приблизно не менше ніж на 2 мм, у подальшому таку ослаблену стінку перекривають композиційним матеріалом. Для визначення повноти видалення всіх демінералізованих тканин можна застосовувати спеціальні барвники. Це так звані індикатори (детектори) карієсу, які забарвлюють розм'якшені тканини емалі та дентину, наприклад "Caries Marker" ("VOCO"), "Caries Detector" ("Hagen & Werken"), "Caries Finder" ("Bisco") та ін. Найчастіше їх основою є 1 % розчин кислого фуксину в пропіленгліколі, який проникає в демінералізований дентин і за барвлює його в червоний колір. Порожнину висушують повітрям, на всі стінки та дно наносять пензликом або кулькою з вати невелику кількість барвника, через 10—15 с порожнину проми вають водою і висушують. Демінералізовані, забарвлені в черво ний колір ділянки дентину видаляють бором або екскаватором. Головним органічним компонентом дентину є колаген, з яко го побудовані волокна його основної речовини. Для більш лег кого препарування каріозної порожнини були розроблені спеці альні препарати, здатні розчиняти уражені колагенові волокна. Таким препаратом є "Carisolv" ("Medi-Team AB"). Він справ ляє також незначну знеболювальну, бактерицидну та гемостатич ну дію. Завдяки високому значенню рН (близько 11), "Carisolv" активно пригнічує кислу реакцію вмісту каріозної порожнини і демінералізованого дентину. Препарат не діє на здорові емаль і дентин. Свіжоприготовлений розчин уносять у каріозну порожни ну і через 20 —ЗО с розм'якшений дентин, який спеціальним барв ником одночасно забарвлюється в рожевий колір, видаляють екс каватором або бормашиною. Процедуру повторюють кілька разів до повного видалення розм'якшеного дентину (мал. 53). Після закінчення препарування з каріозної порожнини стру менем теплої води вимивають некротизовані тканини, ошурки дентину тощо. За необхідності порожнину можна промити роз чином антисептика. Раніше для цього використовували етиловий спирт, але він сильно подразнює пульпу і негативно впливає на 172 Мал. 53. Схема застосування "Carisolv" для видалення розм'якшеного дентину: 1 — приготування розчину "Carisolv"; 2 — внесення в каріозну порожнину; 3 — некректомія каріозного дентину; 4 — відпрепарована порожнина приєднання композитів до твердих тканин зубів. Зараз порож нину частіше промивають 3 % розчином пероксиду водню, пре паратами нітрофуранового ряду (наприклад, фурациліном 1:5000 тощо), 0,02 — 0,05 % розчинами хлоргексидину, 0,5 % розчином етонію тощо. У разі використання композиційних матеріалів не рекомендують промивати каріозну порожнину етиловим спир том, ефіром, спирт-тимолом, фенолами; оптимальним є застосу вання розчину хлоргексидину або лише води. Пломбування каріозних порожнин Після завершення препарування пломбований зуб або декілька розміщених поряд ізолюють від ротової рідини за допомогою кофердаму або ватних валиків — у підготовлену для пломбуван ня порожнину не повинна потрапляти рідина (слина, кров, за бруднена вода тощо). Значно полегшує цю проблему викорис тання слино- та пиловідсмоктувачів, які є в сучасних стомато логічних установках. Для утримання в правильному положенні 173 валиків із вати запропоновані спеціальні пристосування, наприк лад язиковаликоутримувачі. Сучасні пломбувальні матеріали, окрім позитивних, мають, на жаль, і негативні вади, серед яких, наприклад, токсична дія на пульпу, перегрівання або охолодження пульпи під великими плом бами з амальгами внаслідок їх значної теплопровідності тощо. Для усунення негативної дії пломбувальних матеріалів на пуль пу на дно каріозної порожнини накладають ізолювальну про кладку, її виготовляють із пломбувальних матеріалів, які менш міцні, але практично не подразнюють пульпу. Окрім цього, мате ріали для ізолювальних прокладок повинні відповідати таким вимогам: 1. Захищати (ізолювати) пульпу від подразливого впливу постійних пломбувальних матеріалів. 2. Не подразнювати пульпу або мати мінімальний подразли вий вплив на неї. 3. Забезпечувати надійне крайове прилягання або не пере шкоджати крайовому приляганню постійного пломбувального матеріалу до твердих тканин зубів, особливо емалі. 4. Достатньо міцно фіксувати (утримувати) пломбу в по рожнині зуба. 5. Стимулювати захисну функцію пульпи шляхом утворення її високоспеціалізованими клітинами — одонтобластами (денти- нобластами) — вторинного дентину. 6. Справляти антибактеріальну дію або хоча б не бути для мікроорганізмів поживним середовищем. 7. Бути сумісними і мати можливість монолітно з'єднувати ся з постійними пломбувальними матеріалами. 8. Мати відповідні косметичні властивості, тобто за своїм кольором, непрозорістю відповідати властивостям твердих тка нин зубів, найчастіше дентину. Звичайно матеріалу для ізолювальних прокладок, який би повністю відповідав усім цим вимогам, не існує. Найчастіше з цією метою використовують цинк-фосфатні, склоіономерні, полі- карбоксилатні цементи, спеціальні лаки, наприклад "Evicrol Varnish" ("Spofa Dental"), "Vocopal Varnish", "Thermoline" ("VOCO") тощо; можливе використання штучного дентину, ден- тин-пасти, спеціальних цементів, наприклад "Caryosan" ("Spofa Dental"), "Zinoment" ("VOCO") та ін. Необхідно лише мати на увазі, що цинк-евгенольні цементи не рекомендують застосовува- 174 ти разом із композиційними матеріалами. У таких випадках можна використовувати безевгенольні тимчасові пломбувальні матеріа ли, наприклад "Темпоро" (Росія), "Providentin" ("Spofa Dental") та ін. Таким чином, ізолювальна прокладка захищає дентин і пульпу від впливу токсичних речовин (кислот, вільних мономерів тощо), які містяться в деяких пломбувальних матеріалах, ство рює перепону для теплопровідності металевих пломб, підвищує адгезивність слабкоадгезивних пломбувальних матеріалів. За до помогою прокладки можна створити додаткові точки фіксації на дні та стінках каріозної порожнини. У порожнині будь-якого класу ізолювальна прокладка по винна вкривати все її дно шаром до 1 — 1,5 мм. Для цього замі шаний цинк-фосфатний цемент (або інший його вид) у в'язкому стані, конденсуючи штопфером, рівномірно розподіляють по дну каріозної порожнини. Доцільно поверхню прокладки зробити нерівною, створюючи на ній заглиблення для кращого зчеплення з основним пломбувальним матеріалом. Стінки каріозної порож нини, особливо краї, повинні бути вільними від матеріалу про кладки. Його знімають екскаватором або обережно препарують стінки бором. Це необхідно для кращого крайового прилягання постійного пломбувального матеріалу до стінок і дна порожнини (інакше прошарок фосфат-цементу розсмоктується й утворюєть ся щілина між краєм порожнини та пломбувальним матеріалом). Ізолювальні лаки обережно, щоб не забруднити емалевий край, наносять на поверхню дентину невеликим пензликом і слабким струменем повітря розподіляють по поверхні дентину та вису шують протягом 15 — 20 с. Останнім часом для ізолювальних прокладок рекомендують матеріали, які містять гідрат кальцію оксиду: "Dycal" ("Dentsply"), "Calcipulpe" ("Septodont"), "Calcicure" ("VOCO") тощо. їх уносять у каріозну порожнину після замішування на пластинці або в готовому вигляді зі шприца. Матеріал твердіє протягом 3 — 5 хв. Якщо застосовують фотокомпозиційні матеріали, ізо лювальна прокладка має бути із варіантів цих самих матеріалів. Формування ізолювальної прокладки має певні особливості, які залежать від виду постійного пломбувального матеріалу. У разі пломбування амальгамою, особливо великих каріозних по рожнин, рекомендують збільшити товщину прокладки. Унаслі док значної токсичності пластмасових і композиційних пломбу- 175 Мал. 54. Варіанти накладання ізолювальних прокладок при пломбуванні: 1 — цементами; 2 — амальгамами; 3 — композиційними матеріалами хімічної полімеризації; 4 — фотокомпозитами вальних матеріалів прокладкою вкривають стінки каріозної по рожнини до рівня емалево-дентинного з'єднання (мал. 54). При пломбуванні композиційними матеріалами виникає не обхідність проведення низки додаткових етапів. Після препару вання або накладання ізолювальної прокладки відразу прово дять кислотне протравлювання емалі або ж емалі та дентину каріозної порожнини (так зване тотальне протравлювання). Унаслідок розчинення кислотою неорганічних компонентів твер дих тканин (емалі та дентину) в них утворюються мікропори (мал. 55). У ці пори проникає композиційний матеріал або ад- гезивна система, унаслідок чого значно зростає міцність приєднан ня композита до тканин зуба. Для протравлювання застосову ють розчини та гелі, які містять різні кислоти. Найчастіше про травлюють 32 — 37 % розчинами ортофосфорної кислоти. До складу травильних гелів для дентину, так званих дентинних кон диціонерів, уходять органічні кислоти — яблучна, малеїнова, іта- конова тощо. Травильну рідину (гель) наносять на емаль або на емаль і дентин (у разі тотального протравлювання) за допомо гою пензликів, кусочків поролону тощо. Гелі розфасовані в спеці альні шприци з голками, з яких їх дуже зручно вносити в ка ріозну порожнину. Додатково вони забарвлені в різний колір — синій, зелений, червоний, що дозволяє візуально контролювати повноту вкриття всієї поверхні твердих тканин зубів і чистоту порожнини після вимивання гелю водою. Травильний розчин наносять на всі поверхні каріозної порожнини та краї емалі. Під час протравлювання каріозних порожнин на контактних поверхнях зубів необхідно стежити, щоб гель не потрапив на сусідні зуби. Для уникнення цього в міжзубні проміжки вво дять матриці. 176 Мал. 55. Мікрофотографія поверхні емалі після кислотного протравлювання: А — протягом 15 с; Б — протягом 60 с Загальноприйнята тривалість протравлювання становить 15 — ЗО с. Після цього травильний гель або рідину змивають водою протягом 20 — 30 с. Тимчасові (молочні) зуби та зуби, уражені флюорозом, протравлюють до 60 с. Після промивання водою каріозну порожнину висушують струменем повітря, направляю чи його на край порожнини, а не безпосередньо в неї. Це необхід но для того, щоб емаль була висушена повністю, а поверхня ден тину залишилася зволоженою. На ній не повинно бути надлиш ку рідини, але волога поверхня дентину блищить у світлі світильника (так званий вологий, іскристий дентин). Після цього тверді тканини каріозної порожнини обробляють адгезивною системою, яка входить до комплекту композиційного матеріалу. Необхідно стежити, щоб після протравлювання в каріозну по рожнину не потрапляли слина, кров, ясенна рідина тощо. Це за бруднює оброблену поверхню і перешкоджає або різко зменшує силу приєднання до неї адгезивної системи. Зараз створені тра вильні гелі, які не потребують змивання водою. Це так звані незмивні кондиціонери — наприклад "NRC" ("Dentsply"), "Etch & Prime" ("Degussa"). Як правило, вони містять малеїнову та ітаконову кислоти, які використовуються для протравлювання твердих тканин зубів. Під час подальшого оброблення кондиціо нера праймером ці кислоти частково розчиняються ним і поліме- ризуються разом із праймером. Композиційні матеріали світлової полімеризації досить сут тєво відрізняються від інших пломбувальних матеріалів наявністю адгезивних систем. Нині є декілька їх видів, які називають поко ліннями. Ці системи відрізняються механізмом приєднання до 12 — 4-2368 177 дентину. Найчастіше з композиційними матеріалами застосову ють адгезивні системи НІ, IV і V поколінь. Адгезивні системи III покоління не потребують (або потребують лише частково) вида лення з поверхні відпрепарованого дентину так званого забруд неного шару. Вони перетворюють (перебудовують) його за ра хунок ущільнення різними хімічними речовинами, наприклад глютаральдегідом. Утворене з'єднання досить міцне (сила ад гезії досягає 15 — 17 МПа), проте з часом перебудований забруд нений шар зазнає розпаду і в місці приєднання адгезиву до ден тину утворюються мікрощілини. Тому в разі застосування адге- зивних систем III покоління не проводять (як правило) тотального кислотного протравлення дентину; на нього краще нанести ізо лювальну прокладку. Проте враховуючи досить міцне прикріплен ня адгезиву до дентину, прокладка може бути мінімальною — закривати лише дно каріозної порожнини. Адгезивні системи III покоління мають механізм або світло вої полімеризації (складна рідина), або хімічної — складаються з двох окремих рідин: каталізивної та основної. На спеціальну дощечку із заглибленням вносять по 1 — 2 краплі основної та каталізивної рідин, перемішують пензликом або гладилкою і ними ж наносять на попередньо підготовлені та висушені поверхні ка ріозної порожнини і прокладку. Струменем повітря рівномір но розподіляють адгезив тонким шаром по оброблених поверх нях. Через 2 — 3 хв адгезив починає твердіти, повне затвердін ня відбувається через 4 — 5 хв від початку змішування його компонентів. Адгезив світлової полімеризації видавлюють із пляшечки (1—2 краплі залежно від величини каріозної порожнини) на спеціаль ну платівку і пензликом аналогічно наносять на поверхні каріоз ної порожнини. Видаляють надлишок, рівномірно розподіляють струменем повітря і полімеризують світлом фотополімеризатора. Створені адгезиви, які мають подвійний механізм полімеризації (хімічний та світловий), наприклад "Evicrol Dual Bond" ("Spofa Dental"). Він двокомпонентний, складається з основної та каталі зивної рідин. Після змішування та нанесення на стінки каріозної порожнини його полімеризують світлом або він твердіє самостійно (хімічна полімеризація) протягом 5 хв. Адгезивні системи IV — V поколінь утворюють у дентині гібридну зону, надійно закривають дентинні трубочки і таким чином самостійно виконують роль ізолювальної прокладки. Тому 178 в разі їх застосування можна обмежитися лише вибірковим (пля мами) вкриттям кальційумісними (містять кальцію гідроксид) матеріалами ділянок дентину, що найближче прилягають до пуль пи (її рогів). Для цього найчастіше застосовують лікувальні прокладки типу "Dycal" ("Dentsply"), "Life" ("Kerr"), "Calcimol" ("VOCO"), які виготовлені на основі препаратів (акрилових смол) хімічної полімеризації. Проте останнім часом з'явились їх варі анти світлової полімеризації, наприклад "Calcimol LC" ("VOCO"), "Basic L" ("Vivadent"). Вони привабливіші в разі використання фотокомпозитів, оскільки зменшують ризик від'єднання такої прокладки від поверхні дентину при світловій полімеризації шару композиту. Адгезивні системи IV покоління складаються з праймера й адгезиву, в адгезивних системах V покоління вони поєднані в одній рідині (пляшечці). На протравлену та висушену до воло гого стану поверхню дентину рівномірно наносять праймер спе ціальними пензликами, поролоновими кульками, аплікаторами тощо, які є в комплекті пломбувального матеріалу. В адгезивних системах V покоління роль праймера виконує перша порція ріди ни. Праймер рівномірно розподіляють по дну та стінках каріоз ної порожнини, головним чином на дентин, але його потрапляння на емаль не погіршує приєднання до неї композиту. Якщо по верхня дентину активно поглинає праймер, то рекомендують його нанести повторно. У депульпованому зубі поверхню дентину перед нанесенням праймера додатково зволожують спеціальними пре паратами (типу "Aqua Prep" ("Bisco"). Після оброблення поверхні дентину праймером вона повин на виглядати злегка зволоженою, але без надлишку рідини. Таке оброблення проводять протягом 20 — 30 с залежно від виду ад- гезивної системи. Оброблені поверхні обережно висушують стру менем повітря з повітряного пістолета для видалення надлишку органічного розчинника з шару праймера. Залежно від інструкції виробника в подальшому може бути проведена світлова поліме ризація праймера. На оброблену праймером поверхню аналогічно (але новими аплікаторами) наносять адгезив (або ж другу порцію адгезиву V покоління) і розподіляють його по поверхні, видаляючи надли шок рідини. Очікують 10 — 20 с і обережно слабким струменем повітря з повітряного пістолета його розподіляють по поверхні, при цьому видаляючи надлишок розчинника. Необхідно, щоб |