Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Місцеві анестетики групи амідів. Тримекаїн (мезо- каїн) — похідне ксилідину, за анестезивною активністю в 3 рази перевищує новокаїн, діє швидше та довше. Препарат розширює судини, тому його використовують у вигляді 2 % розчину разом із вазоконстрикторами. Лідокаїн — амідне похідне ксилідину, вважається родона чальником усієї групи амідних препаратів. Глибина, активність і тривалість анестезії приблизно в 4 рази більші, ніж у новокаїну, проте він і в 2 рази токсичніший. Застосовують для всіх видів анестезії (інфільтраційної, провідникової, інтралігаментарної) у вигляді 2 % розчину. Для аплікаційного знеболювання викори стовують 10 % аерозольний розчин, 5 % гель, 2 — 5 % мазі. Пре парат активно розширює судини, тому рекомендують його з вазо констрикторами. Комерційні препарати лідокаїну випускають під різними назвами: ксикаїн, ксилокаїн, ксилестезин, ксилонест, лігно- каїн, лігноспан, дентакаїн, байкаїн тощо. Мепівакаїн — також амідне похідне ксилідину, за ефектив ністю приблизно рівний лідокаїну. Застосовують у вигляді 2 % розчину для всіх видів ін'єкційної анестезії. Оскільки він мен шою мірою розширює судини, його можна використовувати без 149 вазоконстрикторів. Ця властивість дозволяє застосовувати його в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Комерційні препарати мепівакаїну: карбокаїн, скандикаїн, скандонест, мепі- вастезин, мепімінол тощо. Прилокаїн — амідне похідне толуїдину. Застосовують 2 % розчин для провідникової та інфільтраційної анестезії. Ефект настає швидше, ніж від лідокаїну. Препарат має меншу активність і токсичність, судинорозширювальна дія практично не виражена, тому його 4 % розчин можна використовувати для місцевого знеболювання без вазоконстриктора. У разі застосування вели ких доз (більше за 400 мг) деякі метаболіти прилокаїну можуть утворювати в організмі метгемоглобін. Тому рекомендують дуже обережно застосовувати цей анестетик у дітей, вагітних та осіб похилого віку. Бупівакаїн є бутиловим аналогом мепівакаїну, але в 4 рази сильніший за нього. Діє повільніше, забезпечує більш тривалу анестезію. Справляє виражену судинорозширювальну дію, тому його застосовують у вигляді 0,5 % розчину з вазоконстрикторами. Етидокаїн — ліпофільний гомолог лідокаїну. Має приблиз но таку ж ефективність і тривалість знеболювальної дії, як і бу півакаїн. Застосовують у вигляді 1,5 % розчину разом із вазо констрикторами . Артикаїн — амідне похідне тіофену. Діє швидше за лідо- каїн, має високу дифузійну здатність, що дозволяє йому глибоко проникати в тканини. Активність знеболювання практично така сама, як і в бупівакаїну. Проте він значно менш токсичний, що і забезпечило цьому препарату широке застосування в стомато логії. Його вводять разом із вазоконстрикторами у вигляді 2 — 4 % розчинів. Відносно мала токсичність артикаїну дозволяє застосовувати його в дітей, вагітних та осіб похилого віку. Пре парат на 95 % зв'язується білками плазми крові, тому практично не проникає через плацентарний бар'єр і не справляє кардіо- депресивної дії. Виділяють ( Ж . Граньє, 1999) 3 групи комерційних препа ратів артикаїну: I - альфакаїн ("SPAD"/ "Dentsply"), ультракаїн ("Hoechst"); II — септанест, буканест, делтазин (усі "Septodont"); ІІІ — убістезин ("ESPE"), примакаїн (P. Rolland). У всіх комерційних препаратах основною діючою речовиною є сіль — артикаїну гідрохлорид. Для виробництва альфакаїну 150 використовують сіль, яку випускає компанія "Hoechst" — ви робник артикаїну. Тому альфакаїн і ультракаїн ідентичні. Роз чини септанесту, буканесту та делтазину також містять артикаїну гідрохлорид. У примакаїні й убістезині ця сіль утворюється без посередньо в розчині карпули. Практично всі препарати арти каїну знеболюють препарування твердих тканин зубів, ендодон- тичні втручання, видалення зубів та оперативні втручання у по рожнині рота. Усі місцеві знеболювальні препарати за тривалістю анестезії можна розділити на анестетики: короткої дії (30 — 40 хв) — новокаїн; середньої дії (30 — 90 хв) — тримекаїн, лідокаїн, мепівакаїн, артикаїн; тривалої дії (90 — 240 хв) — бупівакаїн, етидокаїн. Тривалість знеболювальної дії можна подовжити, поєднуючи анестетики з іншими препаратами; найбільш широко з цією ме тою застосовують вазоконстриктори. Вони спричинюють спазм судин периферійного кровоносного русла в місці введення, що знижує швидкість усмоктування та виведення анестетика. Одно часно розвивається місцева гіпоксія, на фоні якої знижується збудливість мієлінізованих нервових волокон. Тому поєднання вазоконстрикторів із будь-яким місцевим анестетиком спричи нює значне зниження больової чутливості (тобто посилює ефек тивність дії анестетика), збільшує тривалість анестезії і зменшує токсичність анестетика. Найбільш часто застосовують такі вазо констриктори, як адреналін, норадреналін, левонордефрин, вазо пресин, феліпресин. Як правило, вазоконстриктори вводять в ам пули (карпули) до розчинів анестетиків під час їх виготовлення. Необхідно дуже обережно підходити до введення анестетиків із вазоконстрикторами. Не рекомендують застосовувати анесте тики із судинозвужувальними засобами в таких випадках: у хворих з декомпенсованими формами серцево-судинних захворювань, ендокринними захворюваннями; у пацієнтів, які приймають препарати МАО, трициклічні ан тидепресанти, гормони щитоподібної залози, бета-блокатори. У хворих із супутніми захворюваннями анестетики з вазо констрикторами рекомендують застосовувати після відповідної премедикації (а то навіть і після консультації хворого у відпо відного лікаря-фахівця) із дотриманням усіх запобіжних за ходів. 151 Ураховуючи можливість токсичної дії анестетиків і виник нення алергійних реакцій, рекомендують перед застосуванням їх для місцевої анестезії вияснити в пацієнта наступне: — чи застосовувалася раніше місцева анестезія; — чи були ускладнення під час проведення місцевої анестезії; — чи були алергійні реакції на місцеві анестетики та алергійні реакції взагалі. Розумна обережність у разі застосування анестетиків дозво лить лікарю уникнути небажаних ускладнень або ж, передбачив ши можливість їхнього виникнення, швидко ліквідувати. Проте все ж таки в терапевтичній стоматології є певні протипоказання до проведення місцевої анестезії. 1. Алергійні реакції на місцеві анестетики, які були в ми нулому. 2. Виражена серцево-судинна недостатність. 3. Порушення функції печінки та нирок у стадії декомпен сації (цироз, нефрозонефрит тощо). 4. Органічні захворювання центральної нервової системи (шизофренія, олігофренія тощо). Форми випуску препаратів. Досить довго для потреб стоматологів анестетики готували безпосередньо в лікарняних аптеках і випускали в досить великих об'ємах (500—1000 мл) для тривалого використання. Останнім часом більшість препа ратів випускають в ампулах по 2 —5 мл, зокрема для стоматоло гічної практики — у спеціальних карпулах. Анестетики в розчинах та ампулах уводять стандартними шприцами об'ємом 2 —5 мл (одноразового та багаторазового ви користання). Для введення в тканини карпульних анестетиків розроблені спеціальні карпульні шприци та одноразові ін'єкційні голки. Карпульний шприц — це нескладна конструкція з металу або пластмаси у вигляді циліндра, що має паз, в який вставляють карпулу (мал. 44, А), але є конструкції, в які карпули вставляють з їхньої задньої частини. На кінчик шприца за допомогою гвин тового з'єднання закріплюють стерильну ін'єкційну голку. Уміст карпули витискають за допомогою штока, який для цього має на одному кінці поршень із гачком, а на іншому — кільце або упор для великого пальця лікаря. Гачок на кінці поршня повинен лег ко входити в гумову діафрагму пробки карпули і надійно фіксу ватись у ній, щоб під час аспірації поршень не від'єднався від діафрагми. 152 Для інтралігаментарної анестезії розроблені спеціальні кар пульні шприци, здатні створити та підтримати необхідний для такої ін'єкції високий тиск (мал. 44, Б ) . Наприклад, "Citoject" ("Bayer"), "Ultraject" ("Hoechst") тощо. Вони обладнані спе ціальними дозаторами, які забезпечують уведення в тканини точ ної кількості (звичайно 0,2 мл) розчину анестетика в разі натис кання на важіль шприца. Наконечник шприца має поворотну головку, яка дозволяє створювати нахил голки під час проведен ня анестезії до 90— 180°. Металеві шприци стерилізують в автоклаві, пластмасові — методами холодної стерилізації. Карпули перед використанням дезінфікують 70 % розчином етилового спирту, звертаючи особ ливу увагу на поршень і ковпачок, в який входитиме голка. Гол ки для карпульних шприців мають два гострі кінці: фронталь ний (робочий) — для введення в тканини, тильний — для проко лювання мембрани карпули (мал. 44, В). їх випускають стерильними в спеціальних пластмасових футлярах. Перед ін'єкцією цей футляр розкривають і стерильну голку надягають на кінець шприца зі вставленою в нього карпулою. При цьому тильний кінець голки протикає гумову пробку карпули; у разі натискання на шток шприца анестетик поступає в голку. Використання анестетика в карпулах зручне, забезпечує чис тоту, стерильність, точне дозування. Одноразове використання кар- пул та ін'єкційних голок запобігає перехресній передачі небезпеч них інфекцій (наприклад, СНІДу, вірусного гепатиту). Кожна кар- пула складається з циліндра (скляного чи пластмасового) з гумовим поршнем (діафрагмою) на одному кінці та гумовою пробкою з металевим ковпачком — на іншому (мал. 44, Г). Як правило, кар- пула містить у середньому 2 мл розчину анестетика, проте можуть бути карпули ємністю 1,8 і 2,2 мл. Окрім анестетика в буферному розчині можуть бути вазоконстриктор і консерванти, про що обо в'язково вказується на циліндрі карпули. Премедикація (потенційована місцева анестезія). Незва жаючи на застосування місцевих анестетиків під час лікування зубів, у деяких пацієнтів відзначають низку нервово-психічних порушень, зрив вищої нервової діяльності (дратівливість, немо тивовані спалахи гніву, депресивні стани тощо). Це зменшує ефективність дії місцевих анестетиків, що може порушити прове дення запланованих лікарем оперативних утручань (препарування зубів, видалення пульпи тощо). Тому дуже важливим є, поряд з 153 Мал. 44. Карпульні шприци для ін'єкцій: А — простий; Б — із дозатором; В — ін'єкційні голки; Г — карпула з анестетиком місцевим знеболюванням, застосування комплексу лікувально- охоронних заходів, перш за все — седативно-транквілізивної підго товки хворого та потенціювання місцевої анестезії, які повинні забезпечити зниження психоемоційного напруження та больової чутливості пацієнта. 154 Медикаментозну седативну підготовку, яка здатна посилити (потенціювати) дію місцевих анестетиків, можна провести за до помогою різних медикаментозних засобів. У цілому їх можна розділити на такі групи: 1) бензодіазепіни; 2) седативно-снодійні; 3) антигістамінні. Найбільш ефективним є використання (Ю.Й. Бернадський, 1970) комплексу препаратів, що мають ши рокі нейроплегічні (аміназин), парасимпатолітичні (атропін, ско поламін) , антигістамінні (димедрол), снодійні (нембутал) та аналь- гетичні (пантопон, промедол) властивості. Розроблена ціла низ ка найрізноманітніших схем премедикації, вибір яких залежить від стану пацієнта та характеру втручань, які йому будуть прове дені (див. відповідний розділ знеболювання з курсу хірургічної стоматології). Схеми премедикації із застосуванням більш силь них анальгетиків (фентаніл, дипідолор, пентазоцин) у комбінації з нейроплегіками та препаратами пентазоцину (фортрал, лексир) рекомендують проводити лише разом із лікарем-анестезіологом. Методики застосування місцевих анестетиків. Поверхне ва (аплікаційна) анестезія. Для проведення цього виду знебо лювання можуть бути використані лише ті анестетики, які здатні досить легко проникати через епітеліальний бар'єр шкіри та сли зових оболонок. Нанесений на поверхню слизової оболонки або шкіри анестетик здебільшого концентрується в епітеліальному шарі. У подальшому, дифундуючи у власне слизову оболонку, він забезпечує її знеболювання на глибину 1—3 мм, де легко всмок тується в кровоносне русло, тому глибина анестезії не збільшуєть ся. Легке проникнення анестетика в кров може спричинити в окремих осіб, наприклад у дітей, токсичні прояви. Для аплікаційного знеболювання використовують 2 — 4 % розчини дикаїну, 2 — 10 % розчини або аерозолі лідокаїну, 1 — 2 % розчини піромекаїну, 3 — 10 % розчин анестезину в гліце рині. У деяких комерційних препаратах для аплікаційного зне болювання анестетик комбінують з антибактеріальними препа ратами (для зменшення мікробного забруднення знеболюваної ділянки) та препаратами гіалуронідази (наприклад, із лідазою для збільшення глибини проникнення анестетика в тканини). Розчин анестетика наносять на слизову оболонку за допомогою марлевого (ватного) тампона (кульки); аерозоль - розпилюють по поверхні слизової оболонки. У разі розпилювання важко кон тролювати розміри знеболюваної ділянки, тому можливе проник нення препарату в дихальні шляхи пацієнта. 155 Аплікаційну анестезію застосовують для знеболювання місця ін'єкції, болісних пошкоджених ділянок слизової оболонки, в разі видалення тимчасових (молочних) зубів, зубних відкладень, як допоміжний засіб — під час екстирпації пульпи тощо. Інфільтраційна анестезія. У стоматологічній практиці роз різняють декілька різновидів інфільтраційного знеболювання залежно від глибини ін'єкції: 1) підслизова, 2) над окісна, 3) під- окісна, 4) спонгіозна внутрішньокісткова, 5) спонгіозна внутріш- ньосептальна, 6) спонгіозна інтралігаментарна, 7) внутріш- ньопульпова (мал. 45). Інфільтраційну підслизову анестезію (мал. 45, А) застосову ють для знеболювання слизової оболонки. Надокісну — для зне болювання зубів. її виконують з вестибулярного та язикового (піднебінного) боку, голку шприца направляють у напрямку верхівки кореня зуба, через що цю анестезію інколи називають парапікальною. Для знеболювання зуба цілком достатньо 2 мл сучасних анестетиків, хоча повного знеболювання нижніх премо- лярів і молярів можна не досягти. Мал. 45. Види інфільтраційної анестезії: А: 1 — підслизова; 2 — надокісна; 3 — підокісна; 4 — спонгіозна внутрішньокісткова; Б, В — спонгіозна внутрішньосептальна; Г — спонгіозна інтралігаментарна; Д — внутрішньопульпова 156 Підокісну (субперіостальну) анестезію проводять у тих ви падках, коли необхідно отримати більш глибоке знеболювання, хоча вона також може бути малоефективною на нижній щелепі. Всі ці види знеболювання проводять у ділянці перехідної склад ки, де анестетик блокує нервові волокна альвеолярного сплетен ня щелеп. Спонгіозна анестезія (мал. 45, Б, В, Г) — розчин місцевого анестетика вводять у губчасту (спонгіозну) речовину кістки. Для введення анестетика необхідні або спеціальні товсті голки, здатні проткнути компактну пластинку кістки, або в ній робиться неве ликий отвір спеціальним бором чи свердлом. Можна проникну ти в губчасту речовину кістки через верхівку міжальвеолярної перегородки — спонгіозна інтрасептальна анестезія або через періодонт — спонгіозна інтралігаментарна анестезія. Для спонгіозної інтрасептальної анестезії застосовують спеціальний карпульний шприц із дозатором і дуже тонкі голки (діаметр 0,3 — 0,5 мм) завдовжки 8—12 мм. Місце ін'єкції зне болюють аплікацією дикаїну або іншого анестетика. Голку вво дять в основу ясенного сосочка, розміщеного дистальніше від знеболювального зуба, приблизно на 2 мм нижче (на верхній ще лепі вище) від верхівки сосочка під кутом 45° до осі зуба. Після досягнення голкою міжальвеолярної перегородки (скос голки спрямований до кістки) випускають краплю розчину і з деяким додатковим зусиллям проколюють голкою кортикальну пластин ку. Проникають далі в губчасту речовину кістки, де випускають 0,5 — 0,7 мл розчину анестетика (див. мал. 45, Б, В). Анестезія настає відразу або через 1—2 хв. Якщо ж знеболювання немає, то про водять таку саму ін'єкцію з медіального боку зуба. Спонгіозна інтралігаментарна анестезія (див. мал. 45, Г). Суть цього методу полягає в уведенні спеціальним шприцом із дозатором і тонкою ін'єкційною голкою розчину анестетика в періодонтальну щілину, звідки він проникає в губчасту речовину кістки міжальвеолярної перегородки. Ін'єкцію проводять біля основи сосочка, обминаючи забруднену (заповнену) мікроорга нізмами ясенну борозну, з дистального та, за необхідності, з ме діального боку причинного зуба. Голку вводять у періодонталь ну щілину на глибину до 0,5 см, де випускають дозатором 1—2 порції розчину анестетика. Для знеболювання однокореневого зуба достатньо 0,3 —0,4 мл, а для багатокореневого — 0,5 —0,8 мл анестетика. Якщо використовують шприц без дозатора, то анес- 157 Мал. 46. Анестезія пульпи прямим тиском ("друк-анестезія"): 1 — тампон з анестетиком; 2 — термопластична маса тетик виходить повільно, з великим зусиллям і для того, щоб увести не обхідну кількість препарату, по трібно 1—2 хв. Анестезія настає практично відразу і триває протя гом 5 — 10 хв. Внутрішньопульпова анестезія (мал. 45, Д) — анестетик уводять безпосередньо в пульпу шпри цом або безголковим ін'єктором. Перед цим необхідно розкрити порожнину зуба хоча б в одній точці. Усі ці втручання, включа ючи саму ін'єкцію анестетика, дуже болісні, тому внутрішньо пульпова анестезія має допоміжне значення; її проводять на фоні інфільтраційного або провідникового знеболювання, доповнюю чи їх. У пульпу вводять близько 0,2 мл анестетика. Варіантом цього виду знеболювання є так звана друк-анесте зія, або анестезія прямим тиском (мал. 46), яку найкраще засто совувати в порожнинах І класу. У каріозну порожнину вводять кульку з вати, змочену розчином анестетика (3 % розчин дикаїну, 10 % розчин лідокаїну). Потім каріозну порожнину закривають із деяким надлишком термопластичною відтискною масою і про сять пацієнта накусити на цей зуб (або натискають на масу паль цем, ватною кулькою за допомогою пінцета). Під впливом тиску розчин анестетика дифундує в пульпу і знеболює її. |