Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Обстеження хворого на пульпіт. Лікар під час опитування хворого встановлює причину болю (без причини або від дії тер мічних, хімічних, механічних подразників), тривалість нападів болю, наявність "світлих" проміжків, гостроту больового нападу, іррадіацію, в який час виникає. Далі уточнюють анамнез захворювання, анамнез життя. Це створює уявлення про хворого, загальний стан його організму, що дає змогу встановити попередній діагноз. Огляд і зондування є основними методами об'єктивного об стеження в разі запалення пульпи. Після видалення залишків їжі та м'якого дентину з каріозної порожнини треба уважно ог лянути її, прозондувати дно, визначити найболючіші його ділян ки. Для діагностики пульпіту необхідна також вертикальна пер кусія причинного зуба й двох сусідніх (з метою порівняння). Часто необхідним методом дослідження є рентгенографія: вона 238 дає можливість визначити приховану каріозну порожнину, карієс під пломбою, наявність конкрементів у пульпі, товщину надпульпо- вого шару дентину, розмір і форму порожнини зуба, стан корене вих каналів і періодонта. З об'єктивних методів обстеження на практиці застосовують хімічний, термометричний та електрометричний. Ці методи ґрун туються на виникненні больової реакції пульпи під впливом зов нішнього подразника. За хімічним методом у каріозну порожни ну вводять ватний тампон, змочений 50 % розчином етилового спирту або 5 % розчином формаліну, ефіром тощо, і констатують виникнення нападу болю від дії подразника. Термометричний метод ґрунтується на подразливому впли вові води різної температури на пульпу. Для всіх форм запа лення характерне значне підвищення чутливості пульпи, на самперед до дії холодового подразника; у разі подальшого руй нування пульпи знижується чутливість і до дії високих температур. КЛІНІКА ТА ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ГОСТРОГО ПУЛЬПІТУ 1. Гіперемія пульпи (hyperemia pulpae). Виникає під дією подразників, які накопичуються за наявності глибокого каріє су, частіше гострого. Розвиток гіперемії характеризується по явою скарг на біль, частіше підгострий, рідше — пульсівнйй, стріляючий, який виник уперше добу тому спонтанно або під дією подразника. Напади болю короткочасні (1—2 хв), з ве ликими інтермісіями — до 6 — 12 — 24 год, частіше виникають уночі. Об'єктивно: виявляють каріозну порожнину, що відпові дає середньому або глибокому карієсу. Стінки і дно порожнини виповнені розм'якшено хрящоподібним дентином, слабкопігмен- тованим (гострий перебіг карієсу) або малорозм'якшеним з різкою пігментацією (хронічний карієс). У разі зондування виявляють ся помірний біль по всьому дну каріозної порожнини. Від хо лодної води виникає біль, що триває 1 —2 хв після припинення дії подразника. Перкусія зуба безболісна. Патологоанатомічно (мікроскопічно). Капіляри пуль пи різко розширені; судини переповнені кров'ю; крайове стояння 239 Мал. 91. Гіперемія пульпи: 1 — дистрофія одонтобластів, що прилягають до замісного дентину; 2 — різко розширені судини. Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 6,3, ок. 10 лейкоцитів з міграцією окремих. В одонтобластах лише незначні зміни — збільшується кількість ядер (мал. 91). Диференціальна діагнос тика. Гіперемія пульпи має схо жу клінічну картину з гострим глибоким карієсом і гострим об меженим пульпітом. Від гострого глибокого карієсу гіперемію пульпи відрізняє поява самовільного нападоподібного болю та тривалішого, ніж у разі карієсу, болю на дію різних подразників, особливо холодної води. Для гострого обмеженого пульпіту характерні більш тривалі самовільні напади болю, дія температурних подразників спричи нює тривалий та інтенсивний напад болю. Детальні диференціально-діагностичні ознаки гіперемії пуль пи наведені в табл. 7. 2. Гострий обмежений пульпіт (pulpitis acuta partialis). Скарги на гострий нападоподібний, спонтанний біль, що спочатку триває 5 — 10 хв, але з розвитком запальних явищ його тривалість збільшується до 30 — 60 хв. Проміжки між нападами болю спо чатку тривають 2 — 3 — 4 год, але згодом скорочуються. Звичайно пацієнти вказують на причинний каріозний зуб, тому що біль ще досить локалізований. Характерні також скарги на біль під впливом різних чинників. Так, наприклад, від дії холод ного подразника біль триває від ЗО хв до 2 —3 год, навіть після усунення причини, що його викликала. Напади болю посилюють ся і частішають уночі. Об'єктивно: виявляють каріозну порожнину, що відпові дає глибокому або (рідше) середньому карієсу. Дно порожнини 240 Таблиця 7 Диференціальна діагностика гіперемії пульпи, гострого обмеженого пульпіту та глибокого карієсу Ознаки Скарги Тривалість нападу болю Зондування дна каріозної порожнини Електро збудливість пульпи Діагноз Гострий глибокий карієс Короткочас ний біль від дії темпера турних, меха нічних і хімічних подразників Зникає відра зу після при пинення дії подразника Болісне 8 - Ю мкА Гіперемія пульпи Самовільний біль, що триває 1 — 2 хв; від дії температурних і механічних подразників триває 1 — 3 хв Триває протягом 1 —2 хв Болісне в обмеженій ділянці дна порожнини 10-12 мкА Гострий обмежений пульпіт Нападоподібний біль, що триває 5 — 10 хв. Виникає спонтанно або від дії різних подразників Триває 5 — 10 — 15 хв, навіть після усунення подразників; "світлі" проміжки 2 — 3 — 5 год Різко болісне в проекції рогу пульпи 15-20 мкА виповнене демінералізованим, м'яким (гострий карієс) або пігмен тованим і щільнішим (хронічний карієс) дентином. Зондування виявляє болісність частково по дну порожнини, більш різким буває біль в одній точці відповідно до розміщення запаленої пуль пи. Інколи через тонкий шар дентину просвічується яскраво- червона пульпа. Перкусія безболісна. Електрозбудливість пульпи знижена (10 — 15 мкА), але тільки з того горба, де є запалення в пульпі. Патологоанатомічно (мікроскопічно). Судини пуль пи розширені, переповнені кров'ю. Стінки судин частіше не пошкоджені. Інколи виявляють дрібні надриви судин, крово виливи в тканину пульпи, яка просякнута серозним ексудатом, 16 — 4-2368 241 Мал. 92. Гострий обмежений пульпіт: 1 — дистрофія донтобластів, що прилягають до замісного дентину; 2 — гіперемія; З — набряк; 4 — обмежена лейкоцитарна інфільтрація; 5 — частина коронкової пульпи без запальних змін. Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, ок. 10 окремі скупчення лейкоцитів. Із підвищенням проникності су динної стінки збільшується запальний інфільтрат. Шар одон- тобластів звичайно залишається морфологічно незміненим (мал. 92). Дистрофічні зміни виявляють лише в одонтоблас- тах, що прилягають до замісного дентину. Диференціальну діагностику проводять із гіперемією пуль пи та гострим дифузним пульпітом (наведена в табл. 7,8). 3. Гострий дифузний пульпіт (pulpitis acuta serosa diffusa). Скарги на виникнення гострого нападоподібного болю, що ірра діює за ходом гілок трійчастого нерва, є характерними для цієї форми пульпіту. Напад болю триває до 2 — 4 год. "Світлі" про міжки дуже короткі — 10 — 30 хв, рідко — більше. Напади болю виникають як самовільно, так і під впливом подразників, посилю ючись уночі в положенні хворого лежачи. Пацієнти з дифузним пульпітом звичайно не можуть локалі зувати біль, указують на інший зуб, де є порожнина або пломба, хоча часто причинний зуб розміщений навіть на іншій щелепі (але обов'язково на тому самому боці). Однією з диференці ально-діагностичних ознак дифузного пульпіту є іррадіація болю за ходом гілок трійчастого нерва: у скроні, надбрівну ділянку (друга гілка) — переважно в разі запалення пульпи зубів верх ньої щелепи, у ділянку вуха й потилицю — у разі пульпіту нижньої щелепи (третя гілка). В анамнезі хворі вказують, що ще день-два тому зуб болів 10 — 30 хв, а зараз болить годинами. Це свідчить про розвиток дифузного пульпіту з обмеженого гострого. Об'єктивно: у причинному зубі виявляють глибоку каріоз ну порожнину. Порожнину зуба від каріозної порожнини відділяє 242 Мал. 93. Гострий дифузний пульпіт: 1 — ретикулярна дистрофія шару одонтобластів, що прилягають до замісного дентину; 2 — різко розширені судини; 3 — набряк; 4 — лейкоцитарна інфільтрація; 5 — діапедез еритроцитів. Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. З, ок. 10 тонкий шар розм'якшеного дентину (гострий карієс) або щільнішого (хронічний ка рієс). Зондування болісне по всьому дну каріозної порож нини, більше — у разі гостро го перебігу карієсу. Може бути больова реакція причинного зуба на вертикальну перкусію. Електрозбудливість пульпи — 20 — 25 мкА. Патологоанатомічно (мікроскопічно). Запалення у вигляді просочування-набряку тканини пульпи серозним ексуда том, розширення кровоносних судин і переповнення їх еритроци тами, крайове стояння лейкоцитів, їхня міграція, внаслідок чого навколо судин виникає клітинна інфільтрація — ділянки скуп чення лейкоцитів. Місцями судини пошкоджені, є розриви їх стінок з виходом елементів крові (мал. 93). Диференціальна діагностика. Гострий дифузний пульпіт слід диференціювати від гострого обмеженого пульпіту, гострого гнійного пульпіту, гострого та загостреного періодонтиту, а та кож невралгії гілок трійчастого нерва. Основні диференціально-діагностичні ознаки гострого пуль піту та інших захворювань, що мають перебіг із вираженим больо вим нападом, наведено в табл. 8 і 9. 4. Гострий гнійний пульпіт (pulpitis acuta purulenta). Скарги на самовільний біль наростаючого, смикаючого, хвилеподібного характеру, який іррадіює за ходом гілок трійчастого нерва. На пад болю поступово наростає, стає безперервним і лише частково слабшає на кілька хвилин, після чого повторюється напад такої іб* 243 Таблиця 8 Диференціальна діагностика Діагностичні тести Анамнез: опитування хворого, з'ясування скарг Характер і глибина каріозної порожнини Зондування каріозної порожнини Вертикальна перкусія зуба Температурна проба Електрозбуд ливість (із дна каріозної порожнини) ДІАГНОЗ Гіперемія пульпи Гострий самовільний біль у ділянці ураженого зуба, що триває 1—2 хв, "світлі" проміжки — 6 — 24 год. Напади посилюються вночі. Біль виникає від дії усіх подразників, триває 1 — 2 хв після їх усунення. Іррадіація болю відсутня Середня або глибока. Кількість розм'якшеного дентину пов'язана з характером розвитку карієсу Болісне на обмеженій ді лянці каріозної порож нини, біль зберігається після припинення зондування (недовго) Гострий обмежений пульпіт Гострий самовільний нападоподібний біль, що триває 5 — 10 хв, "світлі" проміжки — від 2 год і більше. Напади посилю ються вночі. Біль виникає від дії усіх подразників, повільно зникає після їх усунення. Інколи іррадіює в сусідні зуби Глибока, з великою кількістю розм'якшеного дентину Болісне в одній точці, біль зберігається після припинення зондування Безболісна Біль від дії холодної води, який зберігається 1 — 2 хв після усунення подразника 8 - 1 2 мкА Болісна реакція від дії холодної або гарячої води, яка зберігається після усунення подразника 1 5 - 2 5 мкА 244 гострого пульпіту ДІАГНОЗ Гострий дифузний пульпіт Гострий самовільний нападоподібний біль, що триває від 2 год і більше, "світлі" про міжки — 10—30 хв. Іррадіація болю за хо дом гілок трійчастого нерва. Біль посилюєть ся вночі; виникає від дії усіх подразників, у горизонтальному поло женні хворого, тривало зберігається після усунення подразників Глибока, з великою кількістю розм'якшеного припульпового дентину Болісне по всьому дну каріозної порожнини, біль зберігається після припинення зондування Гострий гнійний пульпіт Самовільний рвуч кий пульсівнйй біль, безперервний, по слаблюється на кіль ка хвилин. Іррадіа ція за ходом гілок трійчастого нерва. Біль посилюється вночі, а також від дії гарячого; заспокою ється від дії холод ного. Будь-які інші подразники спричи нюють різкий біль Глибока, заповнена великою кількістю розм'якшеного світлого або пігментованого дентину Різко болісне по всьо му дну, легко перфо рується склепіння по рожнини зуба з виді ленням краплі гною Болісна Болісна реакція від дії холодної або гарячої води з іррадіацією за ходом гілок трійчастого нерва 2 0 - 3 5 мкА Біль заспокоюється від дії холодної води на кілька хвилин 35 — 45 мкА Травматичний пульпіт У разі поранення пульпи — короткочасний гострий біль. У випадку перелому коронок зуба — гострий біль з іррадіацією за ходом гілок трійчастого нерва. Біль від дії усіх подразників, навіть від руху повітря У разі поранення пуль пи — зяє рожева пуль па, виходить крапля кро в'янистої рідини. У ви падку перелому корон ки зуба — пульпа знач но оголена, червона Різко болісне навіть під час поверхневого зондування Буває болісною в разі відкритої пульпи Різко болісна реакція від дії холодної або гарячої води 245 самої сили. Уночі біль значно інтенсивніший. Реактивний біль виникає та посилюється під впливом теплових подразників — їжі, яка гарячіша за 37 °С. Холодний подразник дещо зменшує силу нападу. Об'єктивно: виявляють глибоку каріозну порожнину з роз м'якшеним світлим або пігментованим дентином на дні. Зонду вання поверхневе безболісне, глибоке — болісне, при цьому легко перфорується склепіння порожнини зуба і виділяється крапля гною або крові. Після розкриття рогу порожнини зуба напади болю припиняються або стають рідшими й менш інтенсивні. Перкусія також болісна. Реакція пульпи на струм вище за 35 — 40 мкА свідчить про дифузний характер запалення і навіть загибель ко ронкової частини пульпи. Патологоанатомічно (мікроскопічно). Виявляють на бряклу трухляву пульпу, на деяких ділянках якої є скупчення лейкоцитів — абсцеси, значне розширення судин, стаз у капіля рах, міграцію нейтрофільних лейкоцитів. У центральній частині обмеженого ураження пульпи є абсцес з колатеральним запален ням навколо нього у вигляді переповнених кров'ю капілярів і міграції лейкоцитів. Процес прогресує і настає дифузне гнійне запалення тканини пульпи з розплавленням її в місцях утворен ня численних дрібних абсцесів, у центрі котрих — скупчення мікроорганізмів. Шар одонтоблас- тів у ділянці абсцесу розплавлений (мал. 94). Диференціальна діагнос тика. Гострий гнійний пульпіт має багато спільних ознак із гострим дифузним пульпітом, гострим гнійним або загостреним хронічним періодонтитом, гострим гайморитом, Мал. 94. Гострий гнійний пульпіт: 1 — різко розширені судини; 2 — набряк; 3 — дифузна лейкоцитарна інфільтрація; 4 — вогнище гнійного розплавлення тканини пульпи. Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б: об. 9, ок. 10 246 невралгією трійчастого нерва. Характерні диференціальні ознаки наведені в табл. 8 і 9. 5. Гострий травматичний пульпіт (pulpitis acuta traumatica) має 3 форми клінічного проявлення. A. Випадково оголена ділянка пульпи. Досить часто це буває в разі необережного препарування каріозної порожни ни або під час зняття шару демінералізованого дентину екскава тором. Ознакою оголення пульпи є краплеподібний отвір, оточе ний обідком білого предентину. Крізь перфоровану ділянку ден тину інколи просвічує рожева пульпа. Зондування її дуже болісне, тому не рекомендується. Патологоанатомічно звичайно відхилень від норми не вияв ляють. Розширення судин пульпи та переповнення їх кров'ю кон статують лише в ділянці перфораційного отвору. Б. Випадкове поранення пульпи. Його причина — проникнення інструмента в тканину пульпи. У таких випадках пульпа завжди інфікується з каріозного дентину. Першою озна кою є гострий біль, досить короткочасний. Об'єктивно: на дні каріозної порожнини відповідно до розкри тої ділянки оголена поранена пульпа рожевого кольору. Крізь пер форовану ділянку виходить крапля серозно-кров'янистої рідини. B. Оголення пульпи в разі перелому коронки зуба. Така клінічна картина можлива зазвичай унаслідок гострої трав ми. Лінія перелому коронки зуба може проходити через рівень порожнини зуба (по екватору, у ділянці шийки тощо). У таких випадках тканина пульпи значно оголена, швидко інфікується. Хворий страждає через біль від впливу різних зовнішніх под разників, навіть від руху повітря. Патологоанатомічна картина відповідає гострому запаленню пульпи залежно від терміну травми та виникнення запалення. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ПУЛЬПІТУ Пульпіт, що має перебіг із закритою порожниною зуба, слід диференціювати від глибокого карієсу. Характерною ознакою пульпіту є невідповідність між тривалістю дії подразника й три валістю больового нападу. У хворих із карієсом біль припиняється відразу ж після видалення причини, у разі пульпіту зовнішній 247 подразник може спровокувати больовий напад, який триває дов го, іноді кілька годин. Це пояснюється тим, що екзогенні впливи нашаровуються на несприятливі умови, що створилися в пульпі. Наявність на дні порожнини розм'якшеного пігментованого (ка ріозного) дентину в поєднанні з різкою болісністю ділянок дна порожнини, особливо в місцях проекції рогів пульпи, підтверд жує, за наявності інших симптомів, діагноз запалення пульпи. Часто доводиться диференціювати пульпіт від гангрени пуль пи, ускладненої гострим періодонтитом. На відміну від гострого періодонтиту пульпіту притаманний нападоподібний біль. У хво рих на періодонтит біль постійний, тривалий, ниючий, посилюєть ся від механічного навантаження (прикушування). За наявності розкритої ділянки пульпи виявляють її розпад, гангренозний за пах, безболісне зондування. Інколи необхідно диференціювати пульпіт від невралгії трійчастого нерва (табл. 9). Для пульпіту характерний причин ний або спонтанний нападоподібний біль із наступною іррадіа цією по ділянці щелепи, іноді — половини обличчя. На відміну від невралгічного болю, біль при пульпіті починається блиска вично, але триває довше, іноді — годинами (у разі невралгії — 2 — 3 хв). Характерним є відсутність больових нападів невралгії трійча стого нерва в нічний час. Біль у хворих на пульпіт, як відомо, посилюється вночі. Для невралгії характерні так звані куркові зони, тобто ділянки шкіри, слизової оболонки тощо, подразнення яких спричинює напад болю. Клінічну картину запалення пульпи може симулювати гай морит. Так, невралгічний біль з іррадіацією в зуби, потилицю, а також головний біль при пульпіті схожі з проявами запалення верхньощелепної порожнини. Диференціально-діагностичними ознаками гаймориту є субфебрильна температура тіла, відчуття тяжкості, болісність під час натискання на лицеву стінку верх ньої щелепи, локалізація болю в цій ділянці, слизово-гнійні виді лення з носа, набряклість і гіперемія слизової оболонки нижньої носової раковини, завуалювання чи різке затемнення верхньоще лепної порожнини на рентгенограмі. Біль у ділянці зубів верхньої та нижньої щелеп, що виникає нападами переважно вночі, може виникати в разі гнійного запа лення щелепних кісток. Ці напади спричинені поступовим поши ренням запалення з кісток щелеп ретроградним шляхом на пуль пу з ураженням зубів, розміщених у вогнищі гнійного запалення. 248 Таблиця 9 Диференціальна діагностика гострого пульпіту з іншими захворюваннями Клінічні ознаки Харак тер болю Чинни ки, що прово кують біль ДІАГНОЗ Гострий пульпіт Гострий, самовіль ний, напа доподібний, посилюється вночі та від дії подраз ників, ірра діює за хо дом гілок трійчастого нерва Температур ні подраз ники за умов по трапляння до каріозної порожнини. Після усунення дії подразника біль поступово зменшується Гострий або загострений періодонтит Постійний ниючий, посилюється під час механічної дії - накушування на зуб Дотик до зуба, накушування на нього Гострий гайморит Постійний ниючий та пульсівний у ділянці верхньої щелепи Дія на зуби різних подразників не спричинює посилення чи зменшення болю. Можлива болісність під час накушування на зуби, що прилягають до запаленої пазухи Невралгія трійчастого нерва Нападоподіб ний, виснаж ливий, різко виникає та припиняється Механічні та температурні подразники в ділянках куркових зон 249 Продовження табл. Клінічні ознаки Додат кові клінічні симпто ми Загаль ний стан хворого ДІАГНОЗ Гострий пульпіт Каріозна порожнина з різко болісним під час зондування дном. Порожнина зуба не розкрита. У випадку гнійної фор ми — болісність під час перкусії Можливі головний біль, слабкість, у разі гнійного пульпіту — знижена працездатність Гострий або загострений періодонтит Каріозна порожнина з безболісним під час зондування дном, порож нина зуба розкрита, різка болісність при перкусії; набряклість і гіперемія слизової оболонки в ділянці причинного зуба Можливі головний біль, слабкість, порушення сну й апетиту, підвищення температури тіла Гострий гайморит Відчуття закладенос- ті носа; утруднення носового дихання через відповідну половину носа; слизові або гнійні виділення з носа Підвищення температури тіла, загальна слабкість, головний біль, який посилюєть ся під час кашлю, чхання, нахилу голови. Швидка втомлю ваність Невралгія трійчастого нерва Вегетативні прояви: гіперемія обличчя, сльозоточи- вість, підвищення слиновиді лення. Рефлекторні скорочення жувальних м'язів Не зміню ється. Проте під час нападу болю хворий застигає у страждальній позі, боїться ворухнутися |