Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Зміщення, переломи і випадання пломби найчастіше вини кають унаслідок порушень правил приготування пломбувально го матеріалу і формування каріозної порожнини. Особливо це стосується порожнин II класу, коли форма та розмір допоміжної (додаткової) порожнини не відповідають розмірам основної 215 Мал. 85. Зміщення (А) і перелом (Б) пломби порожнини, не створений уступ або йому надана неправильна фор ма. У разі нерівномірного розподілу по дну і стінках каріозної порожнини прокладки і пломбувального матеріалу можливі роз колювання і перелом пломбувального матеріалу в місці наймен шої товщини пломби (мал. 85). Причинами випадання пломби можуть бути неправильний вибір і порушення правил приготу вання пломбувального матеріалу та самої методики пломбуван ня, недостатня ізоляція пломби від слини. Пунктуальне виконан ня правил препарування і пломбування каріозної порожнини є надійною профілактикою таких ускладнень. Невідповідність кольору пломби кольору емалі зуба най частіше турбує пацієнта, якщо вона виявляється на фронтальних зубах і премолярах. Іноді це ускладнення виникає навіть і в разі відповідності обраного кольору пломбувального матеріалу й емалі, але внаслідок порушення технології приготування матеріалу і пломбування через деякий час колір матеріалу (пломби) змінюється (звичайно в бік жовтих, жовто-сірих відтінків). Окрім того, пломба може вбирати в себе пігменти їжі тощо. Виконання всього комплексу вимог технології приготування пломбувально го матеріалу і пломбування дозволяє уникнути цього ускладнен ня. У деяких випадках для усунення потемнілого поверхневого шару пломби досить відшліфувати її поверхню. Якщо ж це не дає бажаного результату, то пломбу замінюють на іншу з відпо відного кольору пломбувального матеріалу. Як ускладнення або помилка може розглядатися неефектив не медикаментозне лікування початкового карієсу. Це може бути наслідком неправильного вибору тактики, медикаментозних засобів, методики їх застосування і тривалості лікування. Іноді цей стан погіршується за відсутності відповідного загального лікування карієсу. Унаслідок цього виникає каріозна порожнина, що потре бує оперативного лікування — препарування і пломбування. 216 ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ У РАЗІ ВИКОРИСТАННЯ КОМПОЗИЦІЙНИХ МАТЕРІАЛІВ В останні роки композиційні пломбувальні матеріали по праву посідають лідируюче положення серед інших пломбувальних матеріалів. їх усе ширше застосовують для пломбування і віднов лення втрачених твердих тканин зубів, тому що вони дозволяють досягти дуже високих функціональних і косметичних резуль татів лікування і зберігаються протягом багатьох років. Чис ленними експериментальними дослідженнями доведена винятко ва стійкість композитів (особливо світлової полімеризації) до впли ву несприятливих чинників. Але ці відмінні результати можуть бути досягнуті тільки за умови ретельного дотримання в клініці методики застосування композиційних матеріалів. Найменше її порушення позначається на фізико-механічних властивостях ком позиту, призводить у подальшому до порушення цілості, зміни ко льору пломби або реставрації тощо. Тому правильний вибір ком позиційного пломбувального матеріалу та ретельне дотримання всіх тонкощів методики застосування дозволяє запобігти низці різних ускладнень і уникнути помилок у разі їх використання. Однією з найбільш поширених помилок у разі використання композиційних матеріалів є застосування мікронаповне- них композитів для відновлення жувальних поверхонь у по рожнинах II класу і різальних країв фронтальних зубів. На цих ділянках зуби зазнають дуже значного жуваль ного тиску, якому не може протистояти міцність мікрофільних композитів. У результаті виникають переломи або розколюван ня таких реставрацій зубів. Щоб уникнути подібних ускладнень, реставрації такого типу необхідно виконувати з мікрогібридних або тотально наповнених композиційних матеріалів. Подібна ситуація виникає в разі відновлення жувальної (оклюзійної) поверхні зуба, якщо товщина накладеного компо зиту менша за 1 мм. Це може призвести до розколювання такої тонкої реставрації під впливом значного жувального тиску. Тому для відновлення жувальних поверхонь необхідно забезпечити товщину накладеного шару композиту не меншу за 1 — 1,5 мм. Природно, що для таких реставрацій використовують тільки гібридні композиційні матеріали. 217 Пересихання поверхневого інгібованого киснем шару призводить до несклеювання накладених на нього наступ них шарів композиту і розламування реставрації. Такий самий результат може бути внаслідок ігнорування правила напрямку променів полімеризаційної лампи з боку поверхні, до якої при єднується шар композиту. Відсутність поверхневого інгібованого киснем шару (зняття, ущільнення, пересихання) призводить до того, що накладений на нього наступний шар композиту не з'єднується і реставрація розламується. Такий же результат може бути в разі ігнорування правила напрямку променів полімеризаційної лам пи (див. вище). Для усунення цього дефекту необхідне повтор не нанесення адгезивної системи (за відсутності забруднення по верхні ротовою рідиною тощо) і її полімеризація, у результаті чого утвориться інгібований киснем поверхневий шар. Наявність під приклеєною порцією композиту після її плас тичного оброблення інгібованого киснем шару значно погіршує її приєднання до нижче розміщених полімеризованих шарів ком позиційного матеріалу. Для усунення цього інгібованого шару необхідне повторне, більш ретельне, пластичне оброблення нане сеного шару матеріалу. Його дуже обережно і методично, почи наючи з центру, притискають штопфером до розміщеного нижче шару, видавлюючи недополімеризований матеріал до країв порції. Якщо ж і після цього оброблювана порція композиту не прили пає до поверхні попереднього шару, необхідно нанести адгезивну систему і знову створити інгібований киснем поверхневий шар. Якщо склеювана поверхня забруднена ротовою або ясенною рідиною, для її усунення повторюють кислотне про травлювання протягом 10 — 20 с, наносять адгезивну систему і утворюють інгібований киснем поверхневий шар. У важких ви падках (сильне забруднення ротовою рідиною) для більш на дійного результату можна рекомендувати видалення забрудне ного поверхневого шару за допомогою бормашини. У разі склеювання шарів композиту через полімеризований поверхневий шар у товщі полімеризованого матеріалу на межі цих шарів утворюється світла смужка, яка відбиває світло. Це означає, що в цьому місці шари композиту не приклеїлися. Не обхідно видалити полімеризований поверхневий шар до усунен ня цієї смуги, нанести адгезивну систему і полімеризувати її, ство рюючи інгібований киснем шар. 218 У разі неправильного напрямку світла при фіксації форми композиту шари композиту також склеюються. Для ви правлення цього недоліку видаляють бором полімеризований не приєднаний шар до усунення видимої білої смуги, наносять адге зивну систему і полімеризують її, створюючи інгібований киснем шар. На нього приклеюють наступну порцію композиту, правильно направляючи промінь світла полімеризаційної лампи з боку при клеюваної поверхні. Клінічна техніка корекції в процесі виконання реставрації або поява ознак розшарування через якийсь час залежать від того, у межах яких структур реставрованого зуба здійснюється корекція. Якщо її проводять тільки в межах композиту, то до сить нанести адгезивну систему і провести її полімеризацію, ство рюючи тим самим поверхневий інгібований киснем шар. Якщо дефект розміщений і в твердих тканинах зуба, то потрібно прове сти кислотне протравлювання емалі протягом необхідного часу (наприклад, ЗО с), нанести адгезивну систему і провести поліме ризацію з утворенням інгібованого киснем поверхневого шару. Корекцію раніше реставрованого зуба рекомендують проводити завжди з кислотним протравлюванням його поверхні протягом ЗО с незалежно від того, в яких межах буде проведена корекція. Одним із неприємних ускладнень після проведення великих реставрацій у недепульпованих зубах є післяопераційна їх чутливість. Вона може виявлятись у вигляді короткочасного болю, що виникає під впливом термічних подразників, а в більш тяжких випадках є ознакою різних форм гострого або хронічно го пульпіту. Причинами виникнення такої чутливості можуть бути різні за своєю природою чинники, що впливають на зуб під час його реставрації. Виділяють наступні групи: — оперативна травма під час препарування твердих тканин; — токсичний вплив композиційного матеріалу; — кислотне протравлювання дентину; — недостатньо якісна (неповна) світлова полімеризація ком позиту; — усадка композиційного матеріалу під час полімеризації; — мікропідтікання з подальшим упровадженням мікроор ганізмів у пульпу; — неправильне проведення остаточного оброблення пломби. П р е п а р у в а н н я т в е р д и х т к а н и н з у б і в , іноді досить значне, що необхідно для повноцінної реставрації, 219 потрібно проводити з дотриманням усіх правил, під знеболюван ням, застосовуючи охолодження бора і твердих тканин зубів, щоб уникнути перегріву пульпи. Потрібно пам'ятати про кумулятив ний ефект попередніх препарувань зубів і пломбування, що при подальшому підсумовуванні може дуже легко спричинити запа лення пульпи. Т о к с и ч н и й в п л и в композиційного матеріалу більш виражений у композитів хімічної полімеризації й меншою мірою — світлової. Його можна усунути застосуванням адгезивних сис тем останніх (IV —V) поколінь, правильним накладанням повно цінних ізолювальних прокладок із відповідних матеріалів. К и с л о т н е п р о т р а в л ю в а н н я (кондиціювання) дентину в разі недотримання правил його проведення може бути причиною подразнення пульпи. Останнім часом для кондицію вання застосовують слабкі розчини кислот, скорочений час цієї процедури — до 15 —20 с. Подальше застосування адгезивів, що створюють гібридну зону, практично запобігає несприятливому впливу кислот на пульпу. Якщо ж не застосовуються ці адге- зивні системи, то перед протравлюванням пульпа повинна бути надійно ізольована прокладками і звичайно в таких випадках протравлювання дентину не рекомендується інструкцією заводу — виробника даного композиту. Н е д о с т а т н я п о л і м е р и з а ц і я матеріалу призводить до появи в його товщі надлишку неполімеризованих мономерів. Уникнути цього ускладнення можна, лише точно ви конуючи рекомендований виробником режим полімеризації. Од нією з причин недостатньо якісної полімеризації композиту може бути застосування ізолювальних прокладок із непроникних для світла матеріалів, наприклад цинк-фосфатного цементу. Досить важко уникнути наявності надлишку мономерів у разі застосу вання композитів хімічної полімеризації, тому що вони потребу ють обов'язкового накладання ізолювальної прокладки. С к о р о ч е н н я ( у с а д к а ) м а т е р і а л у під час полімеризації є однією з особливостей композитів, уникнути якої можна лише правильним застосуванням сучасних адгезивних систем, пошаровим накладанням і полімеризацією шарів матері алу товщиною не більше за 1 — 2 мм, правильним напрямком променів світла полімеризаційної лампи. У композитах хімічно го твердіння полімеризація відбувається в усій товщі матеріалу, починаючись біля стінок порожнини. У цьому випадку усадка 220 матеріалу відбувається головним чином на його поверхні й легко компенсується подальшими порціями матеріалу, внесеними в по рожнину з деяким надлишком. У т в о р е н н я м і к р о п і д т і к а н ь , порожнин, порушення герметизації порожнин виникає в разі неправильно го нанесення адгезивної системи з наступним її розривом під час полімеризації основного матеріалу. Частою причиною такого ус кладнення може бути неправильний напрямок променя світла (перпендикулярно до поверхні порції матеріалу) полімеризацій ної лампи. При цьому виникає полімеризаційна усадка на скле юваній поверхні, яка розриває адгезивну систему і відриває ма теріал від стінок порожнини. Дефекти всередині матеріалу мо жуть виникнути в разі неправильного проведення пластичного оброблення порції композиту, коли в її середині залишаються пухирці повітря. Часто виникає відрив фотокомпозиту від ізо лювальної прокладки із матеріалу хімічного твердіння, що не встигає до моменту полімеризації даної порції композиту досить міцно приклеїтися до твердих тканин (дентину) зуба. Уникнути цього можна, застосовуючи для прокладок матеріали світлового твердіння (склоіономерні цементи, компомери тощо), які міцно приєднуються до дентину безпосередньо після дії світла фотопо- лімеризатора. Н е п р а в и л ь н е , г р у б о п р о в е д е н е без необхідного охолодження остаточне о б р о б л е н н я і п о л і р у в а н н я пломби (реставрації) можуть призводити до перегріву пульпи і розвитку її запалення. Тому оброблення по трібно проводити, дотримуючись усіх правил, бажано з постійним охолодженням водою (із системи охолодження бора або водяно го пістолета стоматустановки). Післяопераційна чутливість реставрованого зуба є досить поширеним ускладненням, і якщо вона виражена не дуже сильно, життєздатність пульпи при ЕОД у межах норми, то вона досить швидко ліквідується самовільно. У разі розвитку тих або інших симптомів пульпіту виникає неприємна необхідність наступного відповідного його лікування. Можливе виникнення або загострення хронічного гінгівіту в крайових яснах, що прилягають до шийки реставро ваного зуба або реставрації. Це може бути пов'язане з наявністю в ясенній борозні не видаленого під час оброблення затверділого адгезиву або часточок композиту, наслідком травми при остаточ- 221 ному обробленні та поліруванні реставрації, утворенням "схо динки" в місці переходу композиту в цемент. Приховані недоліки проведених реставрацій зубів можуть проявитись як у найближчі, так і у віддалені терміни. Це призво дить до того, що гарантійні зобов'язання лікаря-стоматолога на проведену ним роботу повинні поширюватися як мінімум на де кілька років. На практиці можна зустріти, коли безпосередня гарантія дається пацієнту на 3 роки з виконанням у межах цього терміну всіх корекцій реставрації за рахунок лікаря або стома тологічного закладу. У деяких випадках гарантія подовжується на триваліший термін, але тоді виправлення виявлених недоліків реставрації проводиться вже за рахунок пацієнта. У будь-якому випадку після виконання реставрації пацієнту рекомендують ретельний догляд за порожниною рота з дотри манням усіх його гігієнічних правил. Особливу увагу слід звер тати на саму реставрацію, яку регулярно ретельно очищають зуб ною щіткою і зубними нитками (дентальними флосами). Стома тологу рекомендується проводити контроль стану реставрації і дотримання пацієнтом гігієни порожнини рота кожні півроку. Під час відвідувань обов'язково проводять професійне чищення зубів і видаляють зубні відкладення, а за необхідності — поліру ють і коригують реставрацію. Особливо важливим є перший та кий огляд, тому що саме в перші 6 міс існування реставрації виявляють більшість наявних у ній прихованих дефектів. 222 Пульпіт АНАТОМО-ГІСТОЛОГІЧНІ Й ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ПУЛЬПИ ЗУБА Пульпа, або м'якоть, зуба (pulpa dentis) — своєрідне спеціа лізоване сполучнотканинне утворення, яке має особливості клітин ного складу і структури основної речовини. Пульпа заповнює порожнину зуба, поступово переходячи в ділянці верхівкового отвору в тканину періодонта. Загальні обриси пульпи певною мірою повторюють форму і зовнішній рельєф зуба. Пульпа, що міститься в порожнині коронки зуба, називається коронковою, що в кореневих каналах, — кореневою. Коронкова й коренева пульпа має певні відмінності залежно від розміщення, форми, структури та функції. За морфологічною будовою пульпа складається з пухкої спо лучної тканини, яка містить багато клітин, міжклітинної речови ни, кровоносних судин і нервових волокон. її особливість поля гає в тому, що поряд із клітинними елементами вона містить ве лику кількість драглистої міжклітинної речовини. Волокна представлені колагеновими і ретикулярними (аргірофільними); еластичні волокна в пульпі не виявлені. Основними клітинами пульпи є одонтобласти, фібробласти, малодиференційовані клітини (зірчасті, перицити), осілі, макрофагоцити тощо. Ці клітини роз міщені в пульпі нерівномірно, що дозволяє виділити в ній 3 шари: 1) шар одонтобластів, або периферійний; 2) субодонтобластний, або камбіальний; 3) центральний. У зовнішньому (периферійному) відділі (шарі) пульпи, що без посередньо прилягає до дентину, в один або декілька рядів розмі щуються одонтобласти. Це видовжені клітини з темною, базофіль- ною цитоплазмою. Кожна з цих клітин має дентинний відросток (волокно Томса), який проникає в дентинну трубочку (дентинний канадець) і пронизує всю товщу дентину. На внутрішніх полюсах більшість одонтобластів з'єднуються між собою та іншими клітина- 223 Мал. 86. Пульпа зуба в нормі: 1 — первинний дентин; 2 — вто ринний дентин; 3 — предентин; 4 — шар одонтобластів; 5 — субодонтобластний шар; 6 — центральний шар. Мікро- фотограма. Забарвлення гематок силіном і еозином. 3б.: об. З, ок. 10. ми пульпи за допомогою корот ких відростків. У кореневій пульпі величина одонтобластів та їхня кількість у периферій ному шарі пульпи зменшують ся. Тіло клітини багате на клітинні органели: добре розви нутий апарат Гольджі, численні мітохондрії; ядро містить багато хроматину й кілька ядерець. Субодонтобластний шар складається з дрібних малодифе- ренційованих зірчастих клітин, від тіла яких відходять численні відростки, що тісно переплітаються між собою. Клітини розмі щені безпосередньо біля одонтобластів, з'єднуються своїм видов женим тілом і відростками з одонтобластами та заходять у про міжки між ними. Клітини цього шару мають здатність у разі необхідності трансформуватися в одонтобласти. Центральний шар пульпи також містить клітини типу фібро бластів, які мають веретеноподібну форму. Вони розміщені не так щільно, як у субодонтобластному шарі. Окрім фібробластів у цьому шарі є велика кількість осілих макрофагоцитів (гістіо- цитів). Наявність цих ретикулоендотеліальних клітин у пульпі забезпечує її захисну, або бар'єрну, роль. Окрім клітинних еле ментів, у цьому шарі є тонкі ретикулярні (аргірофільні) та кола генові волокна, які розміщені без певної орієнтації (мал. 86). КРОВОПОСТАЧАННЯ ПУЛЬПИ Пульпа має добре розвинену систему кровопостачання. Го ловна артеріальна судина в супроводі 1—2 вен і декількох не рвових стовбурців проникає в пульпу через верхівковий (апі кальний) отвір і, доходячи до коронкової пульпи, розгалужу єть- 224 ся на артеріоли й утворює густу мережу капілярів. Особливо густе сплетення дрібних кровоносних судин і капілярів утво рюється в субодонтобластному шарі, звідки капіляри проника ють до одонтобластів, обплітаючи їх тіла. Капіляри переходять у вени, які мають дуже тонкі стінки і значно більший діаметр, ніж артерії. Вони прямують по основному ходу артерій і виходять через верхівковий отвір кореня. Між артеріальними судинами як кореневої, так і коронкової пульпи є численні анастомози, а в ділянці верхівки — дельтоподібні розгалуження. Діаметр верхів кового отвору більше діаметра судинного пучка, тому за наяв ності набряку пульпи судини на верхівці зуба не здавлюються, як вважали раніше. Лімфатичні судини пульпи за ходом і положенням цілком відповідають кровоносним судинам, а також утворюють сплетення навколо них як у поверхневих, так і в глибоких шарах пульпи. Вони також виходять через верхівковий отвір, упадають у більші лімфатичні судини і далі — у глибокі лімфатичні вузли. ІННЕРВАЦІЯ ПУЛЬПИ Пульпа зуба дуже іннервована й являє собою високочутливу тканину. Пучки м'якітних нервових волокон входять через вер хівковий (апікальний) отвір кореня, утворюючи разом із крово носними судинами судинно-нервовий пучок. На початку корене вого каналу нервовий пучок майже не розгалужений, далі він розходиться окремими пучками й волоконцями, що йдуть у різних напрямках на периферію пульпи, утворюючи підодонтобластне нервове сплетення (сплетення Рашкова). Воно має велику кількість нервових волокон і найбільш виражене в ділянці рогів коронкової пульпи. Значна частина нервових волокон із цент рального шару пульпи прямує через шар одонтобластів у пре дентин і дентин. Над шаром одонтобластів, на межі пульпи й дентину, частина нервових волокон утворює надодонтобластне нервове сплетення, волокна якого розміщуються в різних напрям ках в основній речовині предентину. По дентинних довгих відрост ках одонтобластів нервові волокна можуть проникати близько на третину товщини дентину. У пульпі містяться різні рецепто ри: у вигляді розгалужених кущиків, китичок та ін. Таким чином, пульпа має виражену чутливу іннервацію, яка сприймає відчуття не тільки з пульпи, але й з твердих тканин зуба. ФУНКЦІЇ ПУЛЬПИ Пульпа є важливим органом зуба, що виконує низку функцій, найважливішою серед яких є дентиноутворення. Цю функцію забезпечують високодиференційовані клітини пульпи — одон- тобласти (дентинобласти), які постійно поповнюються за раху нок малодиференційованих клітин субодонтобластного й цент рального шарів. |