Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
12* 179 струмінь повітря був не дуже сильним, оскільки в шар адгезиву можуть потрапити пухирці повітря і спричинити його змутніння (після полімеризації такий адгезив набуває вигляду білої смуги навколо пломби). Адгезив повинен рівномірно вкривати оброб лену поверхню у вигляді блискучого шару, але без видимого над лишку рідини. Після цього проводять світлову полімеризацію протягом 10—15 с. Оброблений полімеризованою адгезивною системою шар дентину (він сягає вглиб практично до відростків одонтобластів або власне пульпи) має назву гібридного шару. Дентинні трубочки у ньому надійно і герметично закриті поліме ризованою адгезивною системою (тобто це власне та ж основа композиційного матеріалу, але без органічного наповнювача). На сьогоднішній день розроблені адгезивні системи ("Prime & Bond NT", "Dentsply" тощо), які містять дуже маленькі (у межах 0,001 — 0,0001 мк) часточки наповнювача, так званий нанонаповнювач. їх наявність у складі адгезивної системи значно зменшує її пол- імеризаційну усадку в дентинних трубочках. Часточки наповню вача проникають разом з адгезивом у дентинні трубочки, що значно підвищує міцність приєднання адгезивної системи до дентину. Адгезивні системи IV — V поколінь забезпечують міцність з'єднан ня композиту з поверхнею дентину в межах 22 — 27 МПа. Після оброблення каріозної порожнини адгезивною системою її можна заповнювати композиційним матеріалом (мал. 56). Після накладання ізолювальної прокладки каріозну порож нину висушують і заповнюють пломбувальним матеріалом, віднов люючи анатомічну форму коронки зуба. Якщо використовують традиційні пломбувальні матеріали, каріозну порожнину запов нюють 1—2 порціями замішаного матеріалу. Це викликане тим, що під час приготування матеріалу в ньому розпочинаються про цеси твердіння або полімеризації і в разі внесення кількох порцій розриваються ланцюжки вже утворених полімерів. Таким же чином у каріозну порожнину вносять і композиційні матеріали хімічної полімеризації (мал. 57). Амальгаму вносять невелики ми порціями, ретельно притираючи її штопфером до дна і стінок каріозної порожнини (мал. 58). Фотокомпозити вносять окре мими шарами завтовшки не більше за 1 — 2 мм — більша товщи на шару різко зменшує рівень світлової полімеризації (мал. 59). У подальшому пломбу формують і обробляють відповідно до виду застосованого пломбувального матеріалу. 180 Мал. 57. Внесення композиційного матеріалу хімічної полімеризації в каріозну порожнину: А — накладання ізолювальної прокладки; Б — внесення композиту (з деяким надлишком); В — форма пломби після остаточного оброблення Мал. 58. Методика пломбування амальгамою: 1 — каріозна порожнина до пломбування; 2 — внесення порції амальгами; 3 — конденсація порції амальгами; 4 — внесення і конденсація подальших порцій амальгами; 5 — оброблення пломби; 6 — остаточний вигляд пломби Існують певні особливості пломбування каріозних порожнин різних класів. Досить просто заповнювати матеріалом порожни ни І класу, які мають усі чотири стінки, — конденсація матеріалу не спричинює труднощів. Пломбувальний матеріал у каріозну порожнину вносять з деяким надлишком. У подальшому до по чатку затвердіння матеріалу або вже після повного його затвер діння борами, фінірами обробляють жувальну поверхню, надаю- 182 Мал. 59. Пошарове внесення фотокомпозиційного матеріалу в каріозну порожнину чи їй відповідної анатомічної форми. Правильність відновлення рельєфу жувальної поверхні контролюють за допомогою копію вального паперу при стисканні зубів. Виявлені місця небажаних контактів видаляють бором до відновлення правильного співвідно шення зубів верхньої та нижньої щелеп. Проводять заключне (остаточне) оброблення і полірування пломби. Значно важче пломбувати каріозні порожнини II класу, ос кільки одна стінка відсутня і виникає необхідність відновлення контактного пункту. Відсутню стінку створюють за допомогою матриць різної конструкції (мал. 60). їх уводять між зубами і фіксують матрицетримачами, кульками з вати, клинцями, спе ціальними кільцями тощо (мал. 61). Матриця повинна щільно охоплювати шийку зуба і бокові стінки каріозної порожнини та щільно прилягати до контактної поверхні сусіднього зуба. У подальшому під час пломбування та конденсування матеріалу в порожнині матриця дещо розтягується і щільніше прилягає до сусіднього зуба, що дозволяє відновити контактний пункт. Для надійнішого відновлення контактного пункту проводять розкли нювання пломбованого зуба в межах його фізіологічної рухли вості. Для цього в міжзубні проміжки з деяким зусиллям уво дять клинці (мал. 62) або розсувають зуби за допомогою сепа ратора (мал. 63). Уведені в міжзубний проміжок клинці одночасно фіксують і матрицю. У разі пломбування фотокомпозитами ре комендують застосовувати світлопровідні клинці з прозорої пла стмаси, які дозволяють світлу проникнути в глибину міжзубного 183 Мал. 60. Різні види та форми матриць проміжку. Після формування та оброблення полірувальними смужками (штрипсами) контактного пункту клинці виймають. Якщо контактний пункт відновлений правильно, то матриця фіксується в міжзубному проміжку (за рахунок зсування зубів) і виводиться з нього з деяким зусиллям. Дуже важливо правильно запломбувати приясенну частину каріозної порожнини. Після внесення першої порції матеріалу її ретельно конденсують до приясенної стінки. Подальшими пор ціями з надлишком заповнюють усю каріозну порожнину. Жу вальну поверхню формують так, як і в порожнинах І класу. До сить важко досягти надійного приєднання матеріалу до приясен ної стінки в разі застосування фотокомпозитів. Це зумовлено тим, що дуже важливо провести направлену світлову полімери зацію з боку безпосередньо приясенної стінки. Для поліпшення фіксації до неї пломби використовують так звану сендвіч-техні- ку: пломбу виготовляють із двох видів пломбувальних матеріа лів. Найчастіше поєднують композиційні матеріали світлової та хімічної полімеризації, компомери та склоіономерні цементи. Ці матеріали забезпечують надійніше приєднання до приясенної стінки. Подальший простір каріозної порожнини заповнюють композиційним матеріалом світлової полімеризації. 184 Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Мал. 61. Матрицетримачі: 1 — Айворі (Ivory); 2 — Данилевського; 3 — Tofflemire; 4 — Nystrom; 5 — секційна матрична система "ЗМ" Існує декілька варіантів "сендвіч-техніки" (мал. 64), які мо жуть бути використані для пломбування каріозних порожнин І і II класів. За першим варіантом більшу частину обсягу каріозної порожнини заповнюють склоіономерним цементом, а композит нашаровують на його поверхню, повністю закриваючи цемент. Це закритий метод. За другим варіантом у порожнині II класу приясенну глибоку частину заповнюють склоіономерним цемен том (компомером, композитом хімічної полімеризації). Подаль ший об'єм порожнини пошарово заповнюють фотокомпозитом. У цьому випадку композит лише частково (наприклад, тільки з боку жувальної поверхні) закриває склоіономер. Такий варіант називають відкритим методом "сендвіч-техніки" (мал. 64, Б ) . Зі склоіономерного цементу (компомеру тощо) можна також виго товити куксу для повного відновлення коронки депульпованого зуба (мал. 64, В). 185 Мал. 62. Клинці для розсування зубів: А — дерев'яний; Б — пластмасовий (прозорий); В — схема розподілу світла прозорим клинцем ня контактного пункту також доцільно провести розклинювання зубів. Для створення додаткових пунктів ретенції шюмбуваль- ного матеріалу в порожнинах IV 7 класу рекомендують застосу вання парапульпарних штифтів. Для цього бором відповідного діаметра або розверткою, які є в комплекті парапульпарних штифтів, у дентині препарують отвір на довжину штифта пара лельно стінкам порожнини зуба (пульпової камери). Для фіксації в отвір уводять невелику кількість замішаного цинк-фосфатно- го (склоіономерного тощо) цементу і спеціальним ключем у ньо го вкручують нарапульпарний штифт. Частину штифта, що ви ступає назовні, припасовують відповідно до розмірів каріозної порожнини (мал. 65). Залежно від клінічної картини карієсу, розмірів і форми порожнини в ній можна зафіксувати 2 — 3 нара- гіульпарні штифти. У подальшому каріозну порожнину запов нюють обраним пломбувальним матеріалом. Для маскування металевих конструкцій штифтів у разі плом бування фотокомпозитами можна застосувати так звані маску вальні агенти — спеціальні (опакові або дентинні) відтінки ком позиційного матеріалу різного кольору (білого, рожевого тощо) з підвищеною непрозорістю, наприклад "Masking Agents" ( " З М " ) , 186 В Мал. 64. Варіанти "сендвіч-техніки": А — закритий метод; Б — відкритий метод; В — відновлення коронки депульпованого зуба; 1 — склоіономер (компомер); 2 — композит "Heliotint" ("Vivadent") тощо. Тонкий шар відповідного відтінку пензликом наносять на штифти, а каріозну порожнину пломбу ють відповідним композиційним матеріалом. Під час препарування та особливо пломбування каріозних порожнин V класу необхідно уникати травмування інструмен тами ясенного краю. Доцільно провести ретракцію ясен за до помогою ретракційних ниток, контурних матриць (мал. 66), спеціальних пристосувань — ретракторів ясен (мал. 67). Вони забезпечують додаткову ізоляцію каріозної порожнини й запо бігають її забрудненню ясенною рідиною або кров'ю. Контурну матрицю закріплюють на зубі за допомогою клинців, кульок із вати. Для пломбування порожнин V класу, окрім традиційних цементів і амальгам, дуже ефективним є застосування склоіоно- мерних цементів і компомерів, а для досягнення значного кос метичного ефекту — композиційних матеріалів світлової по лімеризації. 187 Мал. 63. Сепаратор для розсування зубів К а р і о з н і п о р о ж н и н и / II — IV класів пломбують за тими ж прин ципами, що й каріозні порожнини II класу. Для повноцінного відновлен- Мал. 65. Використання парапульпарних штифтів для додаткової фіксації пломби: А — парапульпарні штифти зафіксовані у твердих канинах зубів; Б — остаточний вигляд пломби Проте ці матеріали мають незначну еластичність, тому в разі згинання коронки зуба в ділянці шийки виникає відрив пломби від стінок каріозної порожнини. Це явище має назву абфракції. Для її уникання доцільно для пломбування порожнини V класу використовувати більш еластичні текучі композиційні матеріали. Таким чином, пацієнтам із поверхневим, середнім і хроніч ним глибоким карієсом (за винятком гострого глибокого каріє су) показане лікування в один сеанс: препарування каріозної порожнини, накладання ізолювальної прокладки і пломбування постійним пломбувальним матеріалом. Вибір пломбувального матеріалу залежить головним чином від локалізації каріозної порожнини: у фронтальних зубах перевагу надають матеріалам Мал. 66. Спеціальні кламери для рефракції сосочків ясен (А) та щипці для їх накладання (Б). Вигляд у порожнині рота (В) 188 із високими косметичними властивостями (цементи, компомери, композиційні), у кутніх зубах — амальгамам. Необхідно зазна чити, що сучасні універсальні композиційні матеріали (мікрогіб- ридні, тотально наповнені гібриди) мають дуже високу (до 380 МПа) міцність при стисканні, тому їх успішно використову ють і для пломбування бокових зубів. Існують деякі особливості лікування гострого глибокого ка рієсу, який характеризується досить швидким поширенням пато логічного процесу на всю товщу дентину. Унаслідок цього за хисний шар прозорого і вторинного дентину не встигає утвори тися, тому від пульпи каріозна порожнина відділена лише тонкою перетинкою частково або ж повністю демінералізованого денти ну. При цьому, як правило, у пульпі є певні ознаки вогнищевого запалення. Тому під час лікування, окрім оперативного оброб лення (препарування) та пломбування каріозної порожнини, не обхідні додаткові заходи щодо запобігання запаленню пульпи. Важливо також стимулювати пластичну діяльність пульпи, на правлену на ремінералізацію розм'якшеного дентину. Усе це визначає особливості препарування каріозної порожнини та не обхідність додаткового застосування медикаментозних засобів. 189 Унаслідок дуже малої товщини перетинки (інколи лише де кілька десятих міліметра) демінералізованого дентину між ка ріозною порожниною та пульпою під час препарування порожни ни розм'якшений дентин із дна обережно видаляють екскавато ром (не бором), стежачи, щоб не проникнути в пульпу. Допускається залишити на дні шар частково демінералізованого дентину, який у подальшому може мінералізуватися під впливом медикаментоз них ремінералізивних засобів. Стінки порожнини препарують борами, надаючи їм форми залежно від локалізації каріозного ура ження. Якщо шар дентину, який відокремлює каріозну порожни ну від пульпи, дуже тонкий, то на стінках порожнини рекомен дується створити уступи для усунення надмірного жувального тиску на дно та через нього — безпосередньо на пульпу. У подальшому проводять антисептичне оброблення каріоз ної порожнини. Для цього відпрепаровану порожнину промива ють теплим (36 — 37 °С) неподразливим антимікробним засобом, наприклад 0,02 % розчином фурациліну (розчином мікроциду, 0,5 % розчином етонію, 0,01 % розчином хлоргексидину біглю- конату тощо). Висушують порожнину кульками з вати або не сильним струменем теплого повітря. Для медикаментозного лікування гострого глибокого каріє су запропонована велика кількість досить різних за механізмом дії лікувальних паст. Найчастіше їх поділяють на антибактеріаль ні, що пригнічують мікрофлору, й одонтотропні (пластикостиму- лювальні), які стимулюють відкладення пульпою вторинного дентину. Із першої групи досить поширені пасти, які містять ан тибактеріальні засоби та їхні комбінації: антибіотики, сульфаніл амідні препарати, антисептики, препарати срібла тощо. Багато паст з антибіотиками, які раніше відзначалися високою ефектив ністю, внаслідок швидкого звикання до них мікрофлори і втрати нею чутливості практично не застосовують. Більшу ефективність мають пасти, які містять антибіотики та протеолітичні ферменти; найчастіше використовують трипсин або хімотрипсин у комбі нації зі стрептоміцином. Біологічні пасти, які містять антибіоти ки та кальційумісні препарати, одночасно впливають на мікро флору та посилюють пластикостимулювальну функцію пульпи. Антибактеріальну полімікробну дію антибіотиків посилюють суль фаніламідні препарати, які додатково справляють одонтотропну дію. Застосовують також пасти, які містять срібла нітрат або сульфацил-натрій (цинку оксид або біла глина, замішані на 20 — ЗО % розчині срібла нітрату або сульфацил-натрію). Антимікроб- 190 ну і пластикостимулювальну дію справляє 50 % йодоформна па ста. Успішно застосовували пасти, що містять антисептики (1 — 2 % риванолова, паста з 0,25 % етонієм тощо). Для кращого про никнення антибактеріальних та одонтогенних препаратів у товщу дентину і пульпу до складу лікувальних паст уводять димексид (порошок для пасти замішують на 70 % розчині димексиду). До другої групи належать лікувальні пасти, що посилюють пластикостимулювальну функцію пульпи: 5 % тимолова, евге- нол-тимолова, йодоформна, 10 % із сульфаніламідними препара тами (норсульфазол тощо), 0,7 % фториста, 75 % стронцієва. Ви ражену пластикостимулювальну дію справляє паста, яка скла дається з цинку оксиду з евгенолом, або створені на її основі цинк-евгенольні цементи. У даній пасті (цементі) поєднуються антибактеріальні та протизапальні властивості евгенолу. Певним недоліком цих паст є їх несумісність із композиційними матері алами (евгенол інгібує полімеризацію композитів). Сьогодні найбільш ефективними є пасти, що містять кальцію гідроксид. Ця сполука кальцію створює лужне середовище внас лідок високого значення рН (12,2), що разом з іонами кальцію справляє протизапальну дію на пульпу і сприяє ремінералізації розм'якшеного дентину. Висока лужна реакція кальцію гідрок сиду нейтралізує кислу реакцію в каріозній порожнині. У пев них концентраціях ці препарати справляють антибактеріальну дію. Безпосереднє покриття кальцію гідроксидом пульпи спри чинює поверхневу коагуляцію її білків і стимулює утворення захисного бар'єра із вторинного дентину (так званого дентинно- го місточка). Великого поширення набули композиції з кальцію гідроксидом на основі акрилових смол (хімічної або світлової полімеризації), склоіономерних цементів тощо, наприклад "Dycal" ( " D e n t s p l y " ) , "Life" ( " K e r r " ) , "Calcimol LC", "Provicol" ("VOCO"). Застосовують також пасти, що містять інші солі каль цію та мікроелементи (2 % кальційфториста гель-паста, пасти з кальцію гліцерофосфатом, іонообмінні смоли з кальцієм і фос фором); пасти на основі мікроелементів (ремодент, антибіотики 3 мікроелементами тощо); гепаринова мазь зі стерильним кістко вим борошном, пасти з гідроксоапатитом тощо. Після ретельної, але обережної (щоб не перфорувати порож нину зуба і не травмувати пульпу) некректомії лікувальну пасту рівномірно накладають на дно каріозної порожнини шаром зав товшки 1 — 1,5 мм (але не більше третини її глибини). Це роб лять для того, щоб забезпечити достатній обсяг і кращу фіксацію 191 Мал. 68. Схема пломби в разі лікування гострого глибокого карієсу: 1 — лікувальна паста (прокладка); 2 — штучний дентин; 3 — ізолювальна прокладка; 4 — постійний пломбувальний матеріал пломби разом з ізолювальною про кладкою. Необхідно стежити, щоб паста та ізолювальна прокладка не потрапили на стінки каріозної порожнини (у такому випадку їх ретельно видаляють зі стінок). Не рекомендують пасти каль цію гідроксиду вкривати ізолювальною прокладкою з цинк-фос- фатного цементу, оскільки ортофосфорна кислота рідини цемен ту нейтралізує лужну реакцію кальцію гідроксиду і лікувальна паста втрачає свою ефективність. Деякі лікувальні пасти мають відносно м'яку консистенцію, тому в разі накладання ізолюваль ної прокладки можуть під тиском інструментів розповзатися в боки, оголюючи дно каріозної порожнини. У таких випадках ліку вальну пасту вкривають тонким шаром штучного дентину смета- ноподібної консистенції (мал. 68). Лікувальні прокладки із фо- токомпозитів полімеризують світлом лампи полімеризатора. Лікування гострого глибокого карієсу проводять, як правило, у два відвідування пацієнта. У перше — препарують каріозну порожнину, накладають лікувальну пасту і закривають тимчасо вою пломбою зі штучного дентину терміном на 7 — 14 діб. У дру ге відвідування, якщо відсутні скарги на біль у зубі, екскавато ром або за допомогою бормашини видаляють тимчасову пломбу, оглядають (проводять ревізію) каріозну порожнину, за необхід ності — препарують (видаляють розм'якшений дентин). На дно каріозної порожнини накладають лікувальну ізолювальну про кладку, межі якої визначаються видом постійного пломбувально- го матеріалу, і ним заповнюють каріозну порожнину. Така методика пломбування доцільна в разі використання традиційних постійних пломбувальних матеріалів. Якщо пла нується застосувати фотокомпозит, то за наведеною методикою втрачається дуже важлива властивість цих матеріалів — моно літно приєднуватися до дна і стінок каріозної порожнини. Тому більш раціональним є подовження дії лікувальної пасти на розм'якшений дентин до повної його ремінералізації та утворен ня захисних шарів прозорого і вторинного дентину. Для цього 192 необхідний досить тривалий час — до 8 — 12 міс. Залежно від клінічної ситуації, коли треба подовжити термін дії лікувальної пасти на демінералізований дентин, для тимчасової пломби мож ливе використання інших цементів (цинк-фосфатних, склоіоно- мерних, силікатних тощо). Така тимчасова пломба зберігається в зубі протягом декількох місяців. На цей період пацієнту реко мендують у разі появи перших ознак прогресування патологіч ного процесу (біль від дії термічних подразників, самовільний біль тощо) негайно звернутися до лікаря. Після закінчення цьо го терміну відсутність скарг і нормальна реакція пульпи лікова ного зуба під час електроодонтодіагностики (6 — 20 мкА) свідчать про хронічний перебіг карієсу. Як було доведено експеримен тальними дослідженнями, при цьому демінералізований дентин на дні каріозної порожнини ремінералізується і утворюється шар склерозованого та вторинного дентину. Це є підставою для без печної заміни тимчасової пломби на постійну з фотокомпозиту або іншого пломбувального матеріалу. У деяких випадках (у молодих пацієнтів) у разі достатньої товщини прошарку дентину між каріозною порожниною і пуль пою допускається лікування гострого глибокого карієсу в один сеанс, але з обов'язковою подальшою регулярною перевіркою стану зуба протягом 1—2 років. Сучасні пломбувальні матеріали дають змогу відступити в деяких клінічних випадках (у дітей, молодих людей за наявності страху перед лікуванням) від класичних правил препарування каріозної порожнини та лікування карієсу в разі відповідного подальшого нагляду лікаря за станом цих зубів. У таких випад ках проводять лише некректомію розм'якшених твердих тканин зуба ручними інструментами (емалевим ножем, екскаватором тощо) без використання бормашини. Ця методика отримала на зву атравматичного відновлювального лікування — ART (Atraumatic Restorative Treatment). Після некректомії каріозну порожнину обробляють адгезивною системою і закривають ком- помером або склоіономерними цементами. Ці пломбувальні ма теріали справляють виражену протикарієсну дію — вони інтен сивно тривалий час виділяють фтор. У подальшому рекоменду ють періодичний нагляд за такою пломбою; за відсутності ознак вторинного карієсу та змін пломбувального матеріалу вона може існувати тривалий час. У разі необхідності пізніше її можна замі нити пломбою з міцнішого матеріалу (наприклад, композиту або 13 — 4-2368 193 амальгами). Певним варіантом такого атравматичного лікуван ня є так зване профілактичне пломбування фісур. Ділянку ка ріозного ураження фісури з явним каріозним дефектом твердих тканин препарують, як описано вище, екскаватором або за допо могою бормашини і пломбують склоіономерним цементом або композитом, а демінералізовані фісури жувальної поверхні за повнюють герметиком. Із появою нових пломбувальних матеріалів змінюються тра диційні препарування та лікування карієсу. Так, зараз є рідкі (текучі) композиційні матеріали (на відміну від традиційних мають більш рідку консистенцію) — "Revolution" ("Kerr"), "DyractFlow" ("Dentsply"), "FiltekFlow" ("3M"), "Opticor Flow" ("Spofa Dental") та ін. Ураховуючи це, їх випускають у спе ціальних шприцах, з яких вони легко вносяться навіть у дуже маленькі каріозні порожнини. Унаслідок великої еластичності органічної матриці ці композити менш чутливі при направленій полімеризації до напрямку світла фотополімеризатора, що є їх великою перевагою в разі пломбування глибоких каріозних по рожнин. Перевагою композитів цього типу також є відсутність полімеризаційних напружень під час полімеризації матеріалу. Тому вони міцніше приєднуються до твердих тканин зубів і на дійно заповнюють усі нерівності каріозної порожнини. Зазна чені властивості цих матеріалів відкрили нові можливості їх ви користання для пломбування. У каріозній порожнині висікають некротизовані розм'якшені емаль і дентин, унаслідок чого вона набуває кулястої форми. Зуби ізолюють, протравлюють емаль і дентин, наносять і поліме- ризують адгезивну систему. Після цього каріозну порожнину заповнюють зі шприца текучим композитом і полімеризують (мал. 69). Матеріали цього типу дуже зручні як перші шари композиту при заповненні глибоких каріозних порожнин, оскільки в цих умовах важко провести направлену полімеризацію. Далі порожнину заповнюють композитом пастоподібної консистенції. Текучий компомер "Dyract Flow" дуже ефективно можна засто сувати як ізолювальну прокладку, оскільки він практично не подразнює пульпу і тривалий час виділяє фтор. Варіантом вико ристання текучих композитів є заповнення підрізів каріозної порожнини, утворених під час некректомії, та невеликих крайових дефектів (порушення цілості крайового прилягання пломби з композиту). 194 Мал. 69. Пломбування каріозної порожнини текучим композитом: А — каріозна порожнина; Б — відпрепарована каріозна порожнина; В — унесення текучого композиту; Г — запломбована порожнина Композиційні матеріали та склоіономерні цементи дозволя ють також проводити дуже ощадне препарування твердих тка нин у каріозних порожнинах II класу. Традиційно доступ до ка ріозної порожнини, розміщеної на контактній поверхні бокових зубів нижче від лінії екватора коронки, створювали, висікаючи інтактні тверді тканини зубів з боку жувальної поверхні, рідше — зі щічної або язикової. Перший шлях значно послаблює стінки коронки, оскільки руйнується перемичка між горбками на межі жувальної та контактної поверхонь. Варіантом збереження пе ремички та контактного природного пункту є так званий тунель ний метод. За цією методикою доступ до каріозної порожнини створюють із боку жувальної поверхні, не порушуючи інтактні тканини в місці переходу жувальної поверхні в контактну. За формою такий доступ нагадує тунель, звідки й пішла назва мето ду (мал. 70). Через нього проводять некректомію та формують основну каріозну порожнину. Оскільки за цим методом досить важко візуально контролювати якість перелічених маніпуляцій, то при пломбуванні перевагу віддають матеріалам, які здатні приєднуватися до твердих тканин зубів і справляють карієспро- філактичну дію. Цим вимогам відповідають склоіономерні це менти та компомери. Особливо полегшують пломбування текучі композиційні матеріали, які дуже легко заповнюють усі нерівності такої каріозної порожнини. Варіантом цієї методики є так звана техніка латерального тунелю, коли доступ до каріозної порожнини створюють з язико вої або присінкової поверхні коронки зуба (мал. 71). З іншого боку, розроблені нові типи композиційних матеріа лів підвищеної міцності та зі значно зменшеним рівнем поліме- |