Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Методика. Для стерилізації кореневих каналів інструмент (коренева голка) на наконечнику діатермокоагулятора вводять у канал спочатку на 1/3, потім — на 2 / 3 і далі на всю довжину каналу. Під впливом високої температури знищуються мікроор ганізми та денатуруються путридні маси. Для проведення заапікальної терапії інструмент виводять за верхівку кореня і коагулюють грануляційну тканину. Коагулят поступово розсмоктується, стимулюючи регенерацію. Після про цедури проводять інструментальне та медикаментозне оброблен ня кореневого каналу і його пломбування. Лазеротерапія. Останнім часом використовують низькочас тотні гелієво-неонові лазери з опроміненням в інфрачервоній частині спектра. Для лікування у стоматологічній практиці періо- донтиту призначають такі параметри: доза 50 — 100 мВт/см 2 , екс позиція 1 — 2 хв на 1 поле, сумарно 10— 12 хв. Терапевтична дія лазера пов'язана з фотосенсибілізацією уражених клітин періодонта, внаслідок цього досягається знебо лювальний, протизапальний ефект та стимуляція регенерації. Крім того, лазер стимулює загальні реакції організму (десенсибіліза цію) і поліпшує функціонування адаптаційних механізмів.. Ультракороткі хвилі (УКХ) використовують для лікування хронічного періодонтиту з метою стерилізації кореневого каналу, а також для стимулювання протизапальної й загальної імунобіо- логічної функцій. Застосовують їх як внутрішньоканально, так і на ділянку періапікальних тканин у ділянці хворого зуба. Діадинамічний струм. Метод грунтується на впливі, який чинить діадинамічний струм на тканинний метаболізм, тому його застосування сприяє стимуляції процесів регенерації в періапі кальних тканинах. Діадинамічний стум призначають як у процесі лікування, так і після пломбування каналів для профілактики та лікування ус кладнень. Фізичні методи справляють досить швидку та ефективну дію на періапікальне запальне вогнище. Вони активують обмінні про цеси в періапікальних тканинах, стимулюють трофіку та процеси регенерації сполучної і кісткової тканини. Застосування фізич них методів значно прискорює терміни лікування періодонтиту і запобігає появі ускладнень. 25* 387 Стоматогенне вогнище інфекції та вогнищевозумовлені захворювання Вогнище інфекції — це скупчення мікробів, продуктів їхньої життєдіяльності, елементів розпаду та клітин, які постійно реф лекторно подразнюють нервові рецептори. У відповідь на таке подразнення може виникнути особливий тип реакції організму — сепсис. Тривалість септичної реакції може коливатися від де кількох годин (блискавична форма), днів (гострий сепсис) до декількох місяців і навіть років (хронічний сепсис). Залежно від локалізації первинного вогнища інфекції розріз няють сепсис одонтогенний, отогенний, тонзилогенний та ін. Первинне вогнище, що було причиною септичного стану, а також вхідні ворота інфекції та зв'язки між місцевим вогнищем і загальною реактивністю організму залишаються головною про блемою діагностики й лікування хроніосептичних станів. Зміни реактивності організму при вогнищевій інфекції в наш час більшість клініцистів пов'язують з певними імунологічними порушеннями. Тривале існування локального вогнища інфекції (у зубах, періодонті, мигдаликах, верхньощелепному синусі та інших органах і тканинах) супроводжується підвищеною чутливістю організму — сенсибілізацією до дії того чи іншого подразника. Протягом останніх 50 — 70 років були вивчені особливості ротового сепсису, що стало важливим етапом у становленні сто матології як клінічної дисципліни. Були розкриті етіологічні чинники й патогенетичні механізми, які спонукали до перегляду наявних методів лікування зубів із вогнищем хронічного запа лення. На початку XX ст. американські вчені Е. Rosenow і R. Bieling запропонували теорію, згідно з якою з вогнища інфекції 388 мікроорганізми потрапляють у той чи інший орган і уражують його. Виходячи із цього, автори стверджували, що кожний де- пульпований зуб є неминучим джерелом сепсису, а тому його потрібно обов'язково видаляти. Спрощений механізм потрапляння бактерій з одонтогенних вогнищ в інші органи викликав сумніви в лікарів-дослідників із багатьох країн і теорія ротового сепсису американських учених зазнала серйозної критики. Визнання важливої ролі стоматогенних вогнищ інфекції в захворюванні організму має велике практичне значення, тому що нерідко після ліквідації вогнища ураження зникають розлади в органах і системах, віддалених від нього. Тому вогнище уражен ня, що є в порожнині рота, слід розглядати не як місцеве захво рювання, а як джерело автоінфекції й автоінтоксикації всього організму. Для визначення вогнища хронічного сепсису були запропоновані різні терміни: "вогнище хронічного запалення", "хронічне вогнище інфекції", "вогнище дрімотної інфекції", "одон- тогенне вогнище", "стоматологічне вогнище". Таким чином підкреслювалася його локалізація та зв'язок зі стоматологічними захворюваннями. Загальновідома патогенна роль стоматогенних вогнищ інфекції у виникненні багатьох соматичних захворювань. За сучасним розумінням, вогнище в порожнині рота — це джерело сенсибілізації (мікробної, лікарської) й автосенсибілі- зації організму. Патогенна дія вогнища в порожнині рота реалі зується через пригнічення факторів неспецифічного захисту організму. Головними вогнищами автосенсибілізації в порожнині рота є хронічний апікальний періодонтит, хронічний гангренозний пульпіт, пародонтит та ін. (схема 7). До вогнищ інфекції в порожнині рота також належать неви- далені білякореневі кісти, хронічний остеомієліт щелепи, хронічні запальні процеси слинних залоз, одонтогенний і риногенний гай морит, одонтогенна підшкірна гранульома, запалення язикового мигдалика та напівретеновані зуби, ускладнені хронічним запа ленням. Патогенез вогнищевозумовлених захворювань. Вогнище- возумовленими називають захворювання внутрішніх органів, а також патологічні реакції організму, походження котрих зумов лене локальним джерелом автоінфекції. Є достеменні дані, які свідчать про те, що виникнення деяких захворювань серцево- 389 Схема 7 Етіологія хроніосепсису судинної системи, опорно-рухового апарату й інших систем зу мовлене вогнищем інфекції в організмі. Одним із загальних інфек ційних захворювань, яке виникає внаслідок наявності в організмі місцевого інфекційного вогнища, є сепсис. Як відзначає І.В. Да- видовський (1962), особливістю сепсису є те, що загальна карти на хвороби в різних людей залишається приблизно однією й тією ж при розмаїтті збудників. Найчастіше сепсис спричинюють ста філокок, стрептокок і кишкова паличка. Вираженість змін в орга нах і системах організму у хворих на сепсис залежить від за гального стану організму та стану його імунітету. Існує декілька точок зору на механізм виникнення змін в організмі при вогнищевозумовлених захворюваннях. Так, І.Г. Лукомський (1938) на підставі клініко-експеримен- тальних досліджень сформував токсикогенну теорію патогенезу ротового сепсису. У хронічному запальному зубному вогнищі є патологічний тканинний обмін, який підтримується життєдіяльніс тю слабковірулентних мікробів. Унаслідок цього виникають проміжні продукти розпаду білка, речовини типу біогенних амінів, які, всмоктуючись у кров, сенсибілізують організм. Ці ж речови ни можуть спричинити в сенсибілізованому організмі явища за гальної інтоксикації. Автор уважає, що різні патоморфологічні й рентгенологічні форми хронічного періодонтиту, а саме фіброзний, гранулематоз- ний та гранулюючий, відображають різні ступені активності па тологічного обміну, утворення проміжних продуктів розпаду білка. Найактивнішим у даному випадку є гранулюючий періодонтит, 390 наступним за інтенсивністю — гранулематозний, менш активний — фіброзний. Таким чином, згідно з цією теорією, інфекційний по чаток у хронічному одонтогенному вогнищі не має особливого значення для виникнення хроніосепсису. Виключна роль нале жить токсинам й антигенам, які утворилися в первинному зубно му вогнищі. Тому ротовий сепсис І.Г. Лукомський характеризує як хронічну стоматогенну інтоксикацію. Д.А. Ентін, визначаючи роль інфекційного й токсикогенного чинників, запропонував нейротрофічну теорію патогенезу рото вого сепсису. Згідно з цією теорією, стоматогенне вогнище є дже релом подразнення нервових елементів у тканинах періодонта (або мигдаликів) і воротами інтоксикації нервових елементів. Унаслідок цього на периферії виникають деструктивні процеси, що можуть проявлятись у формі різних захворювань. У хроніч них зубних вогнищах можуть виникати подразнення периферій них чутливих нервів мікробами, хімічними чи механічними аген тами. Тривалі патологічні подразнення порушують фізіологіч ний стан і діяльність центральної нервової системи, виникають патологічні рефлекси. Первинні зрушення проявляються у ви гляді судинного й трофічного неврозу органів, потім функціо нальні порушення призводять до анатомічних змін в органах із приєднанням інфекції. Із сучасних позицій тільки інфекційно- алергійна теорія достатньо повно пояснює ці зміни. При захво рюваннях, розвиток яких пов'язаний зі стоматогенним вогнищем запалення, часто відзначається сенсибілізація організму до стреп токока, котрого майже завжди знаходять у вогнищах ураження. У результаті цього протистрептококові антитіла в комплексі з антигенами фіксуються в клітинах, що призводить до виникнен ня гіперергічної реакції чи ураження окремого органа. При цьо му формується реакція сповільненого типу. Клітинна деструк ція, пов'язана з реакцією антиген — антитіло, супроводжується появою біологічно активних речовин (гістамін, ацетилхолін, се ротонін та ін.), потрапляння яких у кров спричинює різноманітні зміни в органах і тканинах. Виниклі внаслідок цього загальні та місцеві патологічні реакції відтворюють різну клінічну картину (схема 8). Клінічні прояви. Вогнищевозумовлені захворювання харак теризуються невідповідністю між суб'єктивними симптомами та об'єктивними порушеннями. Клінічні прояви їх різноманітні. Провокуючими моментами в розвитку вогнищевозумовлених за- 391 Схема 8 Розвиток хроніосепсису 392 хворювань є переохолодження, перевтома, травми, емоційні стре си та ін. І.Г. Лукомський (1933) підрозділяв вогнищевозумов- лені захворювання на 3 групи залежно від впливу вогнища на організм. До 1-ї групи належать захворювання, виникнення яких має прямий зв'язок зі стоматогенним вогнищем; до 2-ї — захво рювання, при яких вогнище супроводжувало й ускладнювало їх; до 3-ї групи — захворювання, що не мали чіткого зв'язку з вог нищем. Ця систематика не конкретна, тому в практичній діяль ності лікарів не застосовується. Г.Д. Овруцький (1993) запропонував систематику на ґрунті особливостей стану сенсибілізації організму, що поширена і в наш час. За цією систематикою виділяють 4 групи захворювань, які пов'язані зі стоматогенним вогнищем: 1) інфекційно-алергійні захворювання стрептококової природи; 2) автоалергійні захво рювання; 3) захворювання, що зумовлені сенсибілізацією лікарсь кими препаратами; 4) захворювання, що пов'язані з пригнічен ням неспецифічної резистентності організму внаслідок тривало го існування вогнища. До інфекційно-алергійних захворювань стрептококової при роди поряд із хроніосепсисом відносять підгострий септичний ендокардит, неспецифічний міокардит, васкуліти, нефрит, кон'юн ктивіт та ін. Якщо ці захворювання зумовлені стоматогенним вогнищем, вони розвиваються дуже повільно. Із пов'язаних із вогнищем захворювань автоалергійної при роди слід мати на увазі істинний ревматизм, дисемінований чер воний вовчак, склеродермію, ревматоїдний артрит, вузликовий поліартрит. Особливості таких захворювань полягають у тому, що з часом автоімунна реакція може набувати самостійного зна чення і вогнище, яке було безпосередньою причиною захворю вання, значною мірою втрачає свою роль. Алергійні реакції, пов'язані, як правило, з лікуванням сто- матогенного вогнища, проявляються васкулітом, еритемою, ка- піляритом, флебітом, тромбофлебітом. Можуть спостерігатися кон'юнктивіт, риніт, дерматит, бронхіт, напад бронхіальної аст ми, артралгії та зміни в системі крові (геморагії, анемії, лейко цитоз та ін.). Перелік захворювань, пов'язаних із властивостями вогнища пригнічувати стан неспецифічної резистентності організму, прак тично може бути безмежним — хронічні захворювання легень, травної системи, крові тощо. 393 Усі вогнищевозумовлені захворювання розвиваються повільно, але мають різні клінічні прояви. В одних випадках переважають загальні порушення, в інших — локальні зміни. Як правило, про вогнищевозумовлену природу захворювання, незалежно від ло калізації патологічного процесу, необхідно думати в разі трива лого перебігу захворювання, його торпідності, схильності до час тих рецидивів і нерізких гіпертермій. Спочатку хворі відзначають загальне нездужання, швидку втомлюваність, підвищену пітливість, а також підвищену чут ливість до метеофакторів і серцебиття. Можуть виникати біль у ділянці серця, головний біль, роздратування, тремтіння рук й інші симптоми, наприклад зниження маси тіла. З об'єктивних даних можуть відзначатися збільшення ШОЕ, зниження рівня гемогло біну, зменшення кількості еритроцитів і лейкоцитів. У деяких випадках на перше місце виступає органна патоло гія. Так, ревматоїдний артрит може бути обмежений — уражу ються декілька суглобів з вираженим болем, припухлістю та по рушенням функції. Характерно, що протиревматична терапія малоефективна без усунення причинного фактора. Діагностика. Існує два аспекти цієї проблеми: діагностика вогнищевозумовлених захворювань та виявлення вогнища інфекції. Складність виявлення стоматогенного вогнища пов'я зана з його досить мізерною клінічною симптоматикою, яка дуже часто залишається непоміченою самим хворим, а нерідко — й лікарем. Насамперед слід звертати увагу на наявність зруйнова них і депульпованих зубів, змін у кістковій тканині в ділянці верхівок коренів і в ділянці міжкореневих перетинок, обстежити ймовірні пародонтальні вогнища, вогнища запальної деструкції кісткової тканини, зумовлені ретенованими й напівретенованими зубами, зокрема зубами «мудрості». Обов'язково визначають стан придаткових пазух і лімфатичних вузлів. Слід пам'ятати, що особливої уваги потребують зуби під штуч ними коронками. Для виявлення вогнища інфекції використову ють клінічні методи: огляд, перкусію, зондування, ЕОД; обов'яз ково проводять рентгенологічне дослідження зубів, щелеп, за не обхідності — ультразвукову та комп'ютерну діагностику. Клінічне виявлення стоматогенного вогнища повинно поєдну ватися з оцінюванням його активності. Для цього застосовують низку методів: капіляроскопію, електротестування, пробу на кон то червоний, вакцинодіагностику та ін. 394 У практичній медицині застосовують гістаміно-кон'юнктиваль- ну пробу за Ремке. Для проведення цієї проби в кон'юнктиваль- ний мішок закапують 1 —2 краплі гістаміну в розведенні 1:100 000 або 1:500 000. За наявності стоматогенного вогнища через 1 хв з'являється виражене розширення капілярів і почервоніння сли зової оболонки очного яблука й повіки. Реакція не викликає будь-яких неприємних відчуттів й зникає самовільно через 10 хв. За допомогою шкірного електротесту визначають больову чут ливість і появу вогнища гіперемії на шкірі й слизовій оболонці ясен у ділянці стоматогенного вогнища. Такі прояви пов'язані з функціональними порушеннями та морфологічними змінами в нервово-судинному апараті слизової оболонки чи шкіри, що розташовані безпосередньо над місцем хронічного стоматоген ного вогнища. Усі методики, що застосовують для виявлення й характерис тики стоматогенних вогнищ інфекції, можуть бути вірогідною підставою для діагностики тільки в разі їх поєднання з іншими методами дослідження: аналізом периферійної крові, вивченням капілярної резистентності, рентгенологічним дослідженням, шкірно-алергійними пробами з алергенами стрептокока та ін. Лікування. Обов'язковою умовою лікування вогнищевозу мовлених захворювань є усунення стоматогенного вогнища інфекції. Методи усунення залежать головним чином від нозо логії захворювання, що визначає патологічну сутність вогнища. Так, якщо стоматогенним вогнищем є хронічне запалення пульпи, то його усувають шляхом екстирпації останньої та відповідним лікуванням. Ампутаційне лікування пульпіту як вогнища інфекції не може бути рекомендоване тому, що коренева пульпа після ампутації коронкової може перетворитися на джерело автосен- сибілізації. Вибір методу усунення вогнища у хворих на хронічний пері- одонтит залежить від низки чинників: топографо-анатомічних особливостей кореня зуба та періодонтальних тканин, ступеня алергійної чутливості організму, стану його неспецифічної реак тивності, загального стану хворого. Консервативне лікування хронічного верхівкового періодон- титу вважається цілком доцільним у тих випадках, коли виліку- ваний зуб нормально функціонує, кореневий канал зуба заплом бований на всьому протязі й на повторних рентгенограмах вияв ляються ознаки відновлення тканини. 395 Видаленню підлягають зуби в усіх випадках, коли консерва тивне лікування внаслідок топографо-анатомічних особливостей чи імунологічного стану хворих виявляється неможливим або недоцільним. Зуб видаляють у стані відносної ремісії в перебігу вогнище- возумовленого захворювання. Проведення санаційних заходів у порожнині рота, а також обсяг утручання й умови проведення (амбулаторно чи в стаціо нарі) необхідно погоджувати з терапевтом або іншим фахівцем. Раціональний підхід до терапії таких хворих повинен передба чати ліквідацію всіх виявлених вогнищ інфекції. У цій проблемі дуже важлива послідовність усунення вогнищ різної локалізації. Так, у випадках, коли виявлені тільки зубні та пародонтальні вогнища, слід починати з лікування тих, які можна усунути кон сервативно. Потім слід видаляти зруйновані зуби та їх корені. Оцінювання ефективності усунення стоматогенного вогнища не обхідно проводити через 3 — 6—12 міс. Зміст Передмова З Методи обстеження хворого 5 Опитування хворого 5 Об'єктивне обстеження 10 Огляд хворого 10 Додаткові та функціональні методи обстеження 27 Лабораторні методи обстеження 39 Медична картка (історія хвороби) стоматологічного хворого .... 40 Карієс зубів 47 Теорії виникнення карієсу зубів 50 Хіміко-паразитарна теорія 52 Фізико-хімічні теорії 53 Трофічна (біологічна) теорія І.Г. Лукомського 56 Нейротрофічиа теорія 57 Теорія карієсу А.Є. Шарпенака 58 Робоча концепція карієсу зубів А.І. Рибакова 60 Протеоліз-хелаційна теорія 61 Сучасні уявлення про виникнення карієсу зубів 62 Класифікація карієсу зубів 84 Клінічна картина карієсу зубів 92 Диференціальна діагностика карієсу зубів 109 Лікування карієсу зубів 119 Ремінералізивна терапія карієсу 120 Оперативне лікування карієсу зубів (пломбування) 133 Загальне лікування карієсу 198 Помилки й ускладнення, що виникають під час лікування карієсу 206 Помилки й ускладнення, що виникають під час препарування та пломбування каріозної порожнини 206 397 Помилки й ускладнення, що виникають після лікування карієсу 218 Помилки та ускладнення, що виникають у разі використання композиційних матеріалів 217 Пульпіт 223 Анатомо-гістологічні й функціональні особливості пульпи зуба 223 Кровопостачання пульпи 224 Іннервація пульпи 225 Функції пульпи 226 Етіологія та патогенез пульпіту 227 Класифікація пульпіту 233 Гострий пульпіт 236 Клініка та патологічна анатомія гострого пульпіту 239 Диференціальна діагностика гострого пульпіту 247 Хронічний пульпіт 251 Загострений хронічний пульпіт 258 Пульпіт, ускладнений періодонтитом 258 Знеболювання при лікуванні пульпіту 259 Лікування пульпіту 265 Біологічний (консервативний) метод лікування пульпіту 266 Хірургічні методи лікування пульпіту 272 Комбінований метод лікування 309 Помилки та ускладнення при лікуванні пульпіту 310 Періодонтиг 317 Анатомо-гістологічна будова та функції иеріодонта 317 Функції періодонта 319 Етіологія періодонтиту 320 Патогенез періодонтиту 324 Патогенез гострого періодонтиту 325 Патогенез хронічного періодонтиту 328 Класифікація періодонтиту 331 Клініка, діагностика періодонтиту 333 Клініка, діагностика, диференціальна діагностика гострого періодонтиту 333 398 Клініка, діагностика, диференціальна діагностика хронічного періодонтиту 340 Загострений хронічний періодонтиг 344 Лікування періодонтиту 346 Консервативний метод лікування періодонтиту 347 Пломбування каналів 366 Помилки та ускладнення, що виникають при діагностиці та консервативному лікуванні періодонтиту 373 Помилки, що виникають при діагностиці періодонтиту 373 Помилки та ускладнення, що виникають при виконанні етапів лікування 374 Ускладнення, що виникають після лікування періодонтиту .. 377 Консервативно-хірургічні методи лікування періодонтиту 378 Хірургічний метод лікування періодонтиту 379 Фізичні методи лікування періодонтиту 379 Стоматогенне вогнище інфекції та вогнищевозумовлені захворювання 388 НАВЧАЛЬНЕ ВИДАННЯ Микола Федорович Данилевський Анатолій Васильович Борисенко Антоніна Михайлівна Політун Лариса Федорівна Сідельнікова Олександр Федорович Несин ТЕРАПЕВТИЧНА СТОМАТОЛОГІ Я У 4 тома х Том 2 Методи обстеження хворого, карієс, пульпіт, періодонтит, стоматологічні вогнищевозумовлені захворювання Редактор Т.Я. Малацай Художник-оформлювач В. С. Жиборовський Дизайнер Ж.М. Головко Коректор В. І. Коваль Комп'ютерна верстка О.М. Коваленко Підписано до друку 20.11.04. Формат 60x90 1/16. Папір офсетний. Друк офсетний. Гари. Peterburg. Ум.-друк. арк. 25,0. Обл.-вид. арк. 20,5. Наклад 4000 прим. Зам.4-2368 Видавництво «Здоров'я», 01054. м. Київ-54, вул. Воровського, 32Б. Свідоцтво видавництва «Здоров'я» № 02473139 від 02.11.1995 р. Свідоцтво ДК № 700 від 30.11.2001 р. http://stomat.ipsys.net/ ЗАТ «ВІПОЛ», Д К № 15 03151, м. Київ-151, вул. Волинська, 60. |