Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Об'єктивно. Хворий зуб може бути інтактним, хоча колір його буває змінений, іноді є значний каріозний дефект або пломба. Пульпова порожнина в більшості випадків закрита, але може бути відкритою. Електрозбудливість — 120—150 мкА, що визначає не кроз пульпи. У каналах під час зондування спостерігається ганг ренозний розпад, нерідко під тиском виходить гній. Горизонталь на та вертикальна перкусія зуба дуже болісна. Зуб рухомий у мезіодистальному напрямку і в напрямку поздовжньої осі. Ру хомість буває особливо значною, якщо гній досягає циркулярної зв'язки і шукає виходу в ділянці ясенної кишені. У такому випад ку зуб немовби плаває в накопиченні гною. Зуб ніби виріс, що не лише суб'єктивно відчуває хворий, але визначається під час огля ду, оскільки він дійсно буває дещо витіснений з альвеоли накопи ченим углибині запальним ексудатом. Слизова оболонка в ділянці верхівки гіперемійована та набрякла. Перехідна складка зглад жена внаслідок накопичення запального інфільтрату, дуже боліс на під час пальпації. Залежно від стадії розвитку гнійного періо- донтиту пальпаторно може виявлятися надзвичайно болісне за твердіння окістя в разі формування субперіостального абсцесу. У разі появи субмукозного абсцесу під час пальпації виявля ють не тільки болісність, але й феномен флюктуації, виникають колатеральні зміни у вигляді набряку м'яких тканин обличчя, розміри якого не завжди відповідають важкості ураження. На бряк може призводити до значної асиметрії та деформації об личчя, особливо в разі пастозності тканин. За наявності колате рального набряку слід завжди проводити диференціальну діаг ностику із флегмоною, але для флегмони характерні виражена болісність, а також напруженість, витонченість і блискучість шкіри. Просування гнійного ексудату та локалізація абсцесу зале жать від розташування кореня, що є джерелом інфекції, та анато- мо-гістологічних особливостей ділянки щелепи. У деяких випадках гній, що зібрався в періодонті, може вили ватися через канал зуба (мал. 114). Це найбільш сприятливий варіант евакуації гною, однак він можливий лише в тому випад ку, коли канал прохідний та відкритий. Нерідко в разі ураження нижніх молярів гній витікає маргі нально через ясенну кишеню, що буває після розплавлення цир кулярної зв'язки періодонта. Такий шлях несприятливий, тому що в подальшому розплавляється кортикальна пластинка й ут ворюється кісткова кишеня. 336 Мал. 114. Шляхи евакуації гнійного ексудату при гострому або загостреному хронічному періодонтиті: 1 — кореневий канал; 2 — ясенна кишеня; З — губчаста речовина кістки (підокістя) Крім цих шляхів, гній ний ексудат може про рватись у максилярний синус або прилеглі аль веоли, проникати в товщу щелепної кістки, у губча сту речовину. За таких умов розвивається обмежений остеомієліт. Це особливо неспри ятливий варіант поширення гною, який призводить до важких ускладнень. У разі гнійного періодонтиту запальна реакція поширюється на регіонарні та навіть шийні лімфатичні вузли, що стають болі сними та збільшеними. На відміну від серозного періодонтиту гнійні форми найчастіше супроводжуються загальними симпто мами. Загальні порушення спостерігаються в разі утворення суб періостального абсцесу, коли на тлі високої температури тіла (38 — 39 °С) виникають нестерпний біль, явища інтоксикації, розвиваєть ся загальна виснаженість, змінюється колір обличчя, з'являються характерні тіні під очима. Зловживання анальгетиками погіршує стан. Хворі скаржаться на головний біль, запаморочення, слабкість. Рентгенографічно при гнійному періодонтиті вже через 24 — 48 год виявляється затемнення структури губчастої частини кістки внаслідок інфільтрації кісткового мозку. Обриси ком пактної пластинки залишаються рівними й чіткими. У разі ви раженого колатерального набряку на зображення кісткових структур нашаровується легка тінь від інфільтрованих, набряк лих м'яких тканин. Періодонтальна щілина розширена. Рент генографія у хворих на гострий гнійний періодонтит доцільна головним чином для проведення диференціальної діагностики із загостренням різних форм хронічного періодонтиту, коли на 22 — 4-2368 337 знімку виявляються зміни, характерні для резорбтивних про цесів. Диференціальна діагностика. Диференціальна діагнос тика між гнійним і серозним періодонтитом не становить труд нощів. Інтенсивний, нестерпний біль пульсівного характеру з ірра діацією свідчить на користь гнійного періодонтиту. Біль поси люється під час натискання на зуб або навіть у разі дотику до нього; більш виражена рухомість зуба, характерна також рухомість у поздовжній осі; у разі розплавлення циркулярної зв'язки зуб ніби плаває в гнійному ексудаті. Наявність абсцесу, виділення гною і загальний стан хворого не залишають сумнівів у діагнозі. Гострий гнійний періодонтит, особливо із вираженою загаль ною симптоматикою, необхідно диференціювати від остеомієлі ту. У випадку самовільно виниклого остеомієліту виявляється досить важкий загальний стан хворого. У хворих на гнійний пе ріодонтит загальна інтоксикація виражена слабше, місцеві запальні зміни поширюються лише на один або сусідні зуби, а не на групу зубів чи половину щелепи, як це буває при остеомієліті. Оста точний діагноз допоможе встановити рентгенологічне дослі дження. Гострий гнійний періодонтит слід диференціювати також від загостреного хронічного періодонтиту (табл. 19). Анамнестичні дані, що вказують на первинність захворювання, відносно по вільний розвиток абсцесу свідчать на користь гнійного періодон титу. Якщо у хворих на гострий гнійний періодонтит абсцес роз вивається за 3 —4 доби, то в разі загостреного періодонтиту абс- цедування відбувається протягом однієї доби або навіть декількох годин унаслідок наявності деструктивних змін у кістковій тка нині. Під час клінічного обстеження хворих на запальний хро нічний періодонтит, особливо гранулюючий, виявляють нориці чи рубці від них. Відсутність змін у періапікальній ділянці на рент генівських знімках підтверджує діагноз гострого гнійного періо донтиту. Якщо періодонтит у ділянці 654 | 456 зубів, слід проводити диференціальну діагностику із гайморитом. Хворі на гайморит скаржаться на спонтанний біль у ділянці максилярного синуса, що іррадіює в задні відділи; перкусія декількох зубів, корені яких знаходяться близько до дна верхньощелепної (гайморової) пазухи, болісна. Крім того, у разі порівняльного дослідження обох синусів болісність виявляється під час натискання над ураже- 338 ною пазухою. Характерне також витікання гнійного ексудату із ніздрі, яка звичайно буває закладена на боці ураженої верхньо щелепної пазухи. Гострий гнійний періодонтит після дренування та відведення гнійного ексудату переходить у хронічну форму. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ХРОНІЧНОГО ПЕРІОДОНТИТУ Хронічний періодонтит — це захворювання, що має різнома нітну клініко-рентгенологічну картину і найбільш поширене се ред осіб із патологією періодонта. Якщо хворого на гострий періодонтит біль примушує без вагань звернутися за стоматологічною допомогою, то хронічний періодонтит, як правило, не викликає особливих суб'єктивних відчуттів. Нерідко його виявляють випадково на рентгеногра мах, коли хворий навіть не підозрює про наявність у нього цього захворювання. Точний діагноз може бути встановлений тільки після ретельного клініко-рентгенологічного дослідження. Хронічний фіброзний періодонтит (periodontitis chronica fibrosa). Симптоматика. Хронічний фіброзний періодонтит має безсимптомний перебіг, лише інколи пацієнти відчувають незначний біль під час жування грубої їжі. Таке саме може ви значатися при гангрені пульпи, якщо каріозна порожнина запов нена рештками їжі. Захворювання виявляють ренгтенологічно. З анамнезу встановлюють, що раніше (1—2 роки тому) у хворо го був самовільний або причинний біль і проводилося лікування кореня зуба. Об'єктивно. Виявляють каріозний чи запломбований де- віталізований зуб. Біль від дії термічних подразників і перкусії відсутній. Пальпація в ділянці верхівки безболісна. Якщо фіброз ний періодонтит розвинувся після лікування гострого гнійного або хронічного гранулюючого періодонтиту, то може виявитися застарілий рубець. Інколи фіброзний періодонтит може бути й у пацієнтів з інтактними зубами. У таких випадках фіброзний пе ріодонтит виник унаслідок хронічної травми чи травматичної оклюзії. Рентгенологічно найчастіше виявляють розширення періо- донтальної щілини в ділянці верхівки у формі гострокінцево- 340 Мал. 115. Хронічний фіброзний періодонтит (рентгенограма) го ковпачка. Компакт на пластинка альвео ли та. цемент кореня п о в н і с т ю з б є р є ж е н і (мал. 115). В інших випадках виявляють гіперце- ментоз кореня зуба, що спричинює стовщення його в апікальній час тині — корінь має вигляд барабанної палички. Гіперцементоз характеризує позитивний імунологічний стан організму та по вільний перебіг хронічного процесу. Одночасно можна спостері гати гіперкальцифікацію альвеолярної кістки, що на рентгено грамі має вигляд остеосклеротичного валика по периферії ділян ки фіброзу періодонта. Хронічний гранулюючий періодонтит (periodontitis chronica granulans) становить 65 70 % усіх випадків хронічного періо донтиту. Симптоматика. Хворі скаржаться на затерплість зуба, деяку болісність під час їди та натискання. У ділянці кореня хворий відчуває тяжкість і деяке розпирання. Якщо є каріозний дефект, то заповнення його рештками їжі може спричинити заго стрення процесу та біль. З анамнезу з'ясовують неодноразові загострення процесу із сильним болем, набряком, утворенням аб сцесів і появою нориці з виділенням гною. Об'єктивно. Виявляють гангренозний чи запломбований девіталізований зуб зі зміненим кольором. Зуб може бути також зовні інтактним або мати зламану коронку (в разі травматичної етіології ураження). Вертикальна перкусія зуба досить відчутна або дає легку больову реакцію. Під час горизонтальної перкусії, якщо кісткова стінка перфорована чи стоншена, після введення вказівного пальця в присілок рота в ділянці апексу відчувається постукування, яке передається безпосередньо з коронки зуба на його корінь. Така передача перкуторного звуку має назву фено- 341 мена відведеного удару і найвиразніше виявляється в ділянці однокореневих зубів. Рухомість зуба може бути різною залежно від ступеня деструкції альвеолярної кістки. Під час огляду сли зової оболонки в ділянці апексу виявляється гіперемія із синю ватим відтінком. Але гіперемія не дуже виражена, тому для її виявлення порожнину рота слід починати оглядати з присінка. І.Г. Лукомський (1955) описував характерний для гранулюючо го періодонтиту симптом вазопарезу, що спостерігається в разі натискання на набряклі ясна, — вони здаються припухлою по душкою. Це зумовлено інфільтраційним ростом грануляційного вогнища, яке поширюється не тільки на кістку, але й на м'які тканини, що оточують альвеолу. Після натискання на такі ясна дрібним інструментом (головкою штопфера або тупим боком ек скаватора) лишаються заглиблення та побліднення слизової обо лонки, яке швидко змінюється яскраво-червоною смугою, що збе рігається довго, іноді кілька хвилин (унаслідок парезу судин ясен). У разі частого загострення на слизовій оболонці може вини кати постійна ясенна або шкірна нориця (фістула), з якої під час натискування виливається крапля гною. Фістульний хід зв'я зує інфекційне вогнище з порожниною рота, куди він відкри вається фістульним отвором, який нерідко тампонується грану ляційною тканиною, що виступає із нього, надаючи отвору ви гляд пупка. Інколи в ділянці фістули можна побачити один чи кілька рубців. Пальпація в ділянці верхівки залежно від стадії процесу су проводжується більш-менш вираженим болем. Під час пальпації можна визначити резорбцію кортикального шару кістки; регіо- нарні лімфатичні вузли звичайно збільшені та болісні при на тисканні. Хронічний гранулюючий періодонтит поза загостренням не супроводжується загальною симптоматикою. На рентгенограмі в ділянці апексу виявляється вогнище про світлення різне за розмірами, контури якого нагадують язики полум'я. Простежується послідовний перехід від ділянки кісткової деструкції до здорової кістки у вигляді легкого затемнення. Це свідчить про демінералізацію запаленої кістки. У разі тривалого перебігу процесу в окремих ділянках відзначається резорбція цементу і дентину кореня зуба, що на знімку може мати форму косо зрізаного конуса більш ніж 1/3 довжини кореня. Можна також визначити напрямок фістульного ходу (мал. 116). 342 Мал. 116. Хронічний гранулюючий періодонтит (рентгенограма) У разі успішного ліку вання періодонтиту через 4 — 8 міс дефект починає зменшуватись, а по його пе риферії формується нова кісткова тканина. Можли ве також утворення кістко вих трабекул, що визна чається на знімку як харак терна сіра тінь. Через рік ділянка просвітлення повністю замінюється кісткою, інколи більш щільною, ніж нормальна кістко ва тканина. Диференціальна діагностика. Хронічний гранулюючий періодонтит може бути легко диференційований від фіброзного періодонтиту за характером ознак, які виявляються перкусією та пальпацією, наявністю гіперемії й набряклості слизової оболон ки в ділянці апексу, а також фістули чи рубця на місці остан ньої. Дифузне просвітлення неправильної форми в окремих ділян ках апікальної частини альвеоли на рентгенівських знімках доз воляє уточнити діагноз. Хронічний гранулематозний періодонтит (periodontitis chronica granulomatosa) проявляється обмеженим запаленням періодонта навколо апікального отвору зуба, як правило, має без- симптомний перебіг. Стоматолог виявляє його, як і фіброзний, випадково під час рентгенологічного дослідження. Анамнестич но можна встановити, що інколи під час застудних захворювань чи активного жування твердої їжі хворі відчувають тяжкість, на пруження, навіть біль у ділянці верхівки кореня зуба. Об'єктивно. Виявляють зуб зміненого кольору, він може бути інтактний або запломбований. Вертикальна перкусія часто безболісна. Однак порівняно із сусідніми зубами причинний зуб може бути чутливішим. Горизонтальною перкусією у випадках чималих за розміром гранульом визначають симптом відбитого удару. Слизова оболонка в ділянці апексу не змінена; лише в стадії загострення вона буває гіперемійованою та набряклою. Пальпаційно виявляють слабкий біль, можна визначити також 343 Мал. 117. Хронічний гранулематозний періодонтит (рентгенограма) твердий виступ без флюктуації розміром 3 — 5 мм, який є ре активним стовщенням періос ту. Уточнити діагноз можли во тільки рентгенологічно. При хронічному періодонтиті рентгенографія є основним дослідженням, по суті єдиним джерелом, яке надає об'єктив ну інформацію про стан пері- одонта. На рентгенограмі ви являється обмежене просвітлення в ділянці апексу, яке має оваль ну чи круглу форму, діаметром до 5 мм. Контури гранульоми чітко обмежують її від здорової кістки і нагадують компактну плас тинку альвеоли. Поряд з гранульомою нерідко є остеосклеро тичний валик. Диференціальну діагностику проводять на підставі клінічних симптомів (зовнішній вигляд зуба й навколишньої сли зової оболонки, дані перкусії тощо), дослідження електрозбудли вості, рентгенографії. Гранулематозний періодонтит відрізняєть ся від фіброзного слабшим болем під час пальпації, а інколи й перкусії. Від гранулюючого періодонтиту відрізняється відсут ністю набряку ясен і фістули, що періодично відкривається в ділянці верхівки. Головним у диференціальній діагностиці є ти пова рентгенологічна картина з чітко обмеженим періапікаль- ним просвітленням, що підтверджує діагноз хронічного грануле- матозного періодонтиту і дозволяє виключити гранулюючий пе ріодонтит (мал. 117). ЗАГОСТРЕНИЙ ХРОНІЧНИЙ ПЕРІОДОНТИТ Загострення запалення може виникати незалежно від форми періодонтиту, але найчастіше загострюється гранулюючий періо донтит, рідше — фіброзний. Загострений періодонтит спостері гається набагато частіше від гострого. Його клінічна картина 344 нагадує симптоматику гострого періодонтиту. Особливості клініки загостреного хронічного періодонтиту зумовлені наявністю дест рукції як у періодонті, так і в альвеолярній кістці. Тому харак терним в анамнезі є не тільки неодноразове загострення з болем, набряком, загальним нездужанням, але й дуже швидкий розвиток запалення з утворенням фістул. Усі симптоми — біль, колате ральний набряк, реакція лімфатичних вузлів та інші — виявля ються в такій же послідовності, як і в разі гострого періодонтиту. Його гострота й тяжкість, однак, значно зменшуються завдяки наявності фістульного ходу. Біль під час натискання та прий мання їжі менш інтенсивний, ніж у хворих на гострий гнійний періодонтит. Об'єктивно. Виявляють каріозний чи запломбований де- віталізований зуб, горизонтальна й особливо вертикальна перку сія якого болісна. Залежно від фази й стадії захворювання вияв ляють рухомість зуба І —II ступеня. Слизова оболонка в ділянці апексу гіперемійована, набрякла. Перехідна складка згладжена й болісна під час пальпації. Можуть бути абсцес у тій чи іншій фазі розвитку та колатеральний набряк м'яких тканин. Лімфа тичні вузли також бувають запалені. Можливе погіршення за гального стану. Рентгенологічна картина відповідає картині попереднього хронічного періодонтиту. Додаткові зміни в ній залежать від гостроти й тривалості запального процесу. Так, у разі загостре ного фіброзного періодонтиту періодонтальний простір більш деформований — чітке розширення періодонтальної щілини в ділянці апексу, є вогнища розм'якшення кістки. У разі загострення гранулематозного періодонтиту зникають чіткі контури ущільненої кістки навколо гранульом, а кістково- мозкові проміжки на її периферії просвітлюються. Рентгенологічна картина гранулюючого періодонтиту в цілому стушована, проте контури просвітлення більш виражені. У разі загостреного періодонтиту слід проводити диференціальну діаг ностику з гострим гнійним періодонтитом (див. табл. 19). Такі анамнестичні дані, як повторність гострої симптоматики й швид кий розвиток запалення аж до утворення фістули за короткий термін (за декілька годин), указують на загострення хронічного періодонтиту. Діагноз підтверджується рентгенологічно — ви являють періапікальні зміни. 345 ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ Вибір тактики лікування періодонтиту залежить від етіології й перебігу патологічного процесу (гострий, хронічний, загострен ня хронічного), анатомо-топографічних особливостей коренів зубів, наявності вогнища періапікальної патології, а також від загаль ного стану пацієнта. Наявні методи лікування періодонтиту досить умовно мож на поділити на 4 групи (табл. 20): 1) консервативний — спрямований на збереження анатоміч ної та функціональної цінності хворого зуба; 2) консервативно-хірургічний — спрямований на збережен ня основних функцій зуба. Передбачає видалення частини коре ня або навколокореневих тканин, зруйнованих патологічним про цесом, які не підлягають лікуванню; 3) хірургічний — видалення хворого зуба та патологічно зміненої альвеолярної кістки; 4) фізичний. Консервативне лікування періодонтитів проводять з метою усунення вогнища інфікування періодонта (патологічно зміне них тканин пульпи, дентину, мікрофлори кореневого каналу та мікроканальців) шляхом ретельного інструментального, меди- Таблиця 20 Методи лікування періодонтиту Методи лікування Консервативний метод Консервативно-хірургічний метод Хірургічний метод Фізичні методи Етапи лікування Односеансний Двосеансний Три відвідування й більше Резекція верхівки кореня Ампутація кореня Гемісекція кореня Коронково-радикулярна сепарація Реплантація зуба Видалення зуба та патологічно змінених тканин альвеолярної кістки Електрофорез, ультрафонофорез, депофорез гідроксиду міді-кальцію, діатермокоагуляція, лазеротерапія, УКХ, діадинамічний струм 346 каментозного оброблення кореневих каналів та їх обтурації, що створює умови для регенерації тканин періодонта й періапікаль ної ділянки. Показаннями до проведення хірургічного й консервативно- хірургічного методів є неефективність або неможливість здійснен ня консервативного лікування в повному обсязі чи наявність протипоказань до його проведення, а саме: — хворий зуб є причиною гострого септичного стану, хроніч ної інфекції та інтоксикації організму; — повне зруйнування коронки зуба, якщо її відновлення не можливе; — великі перфорації стінки кореня або дна порожнини зуба. КОНСЕРВАТИВНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ |