Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Лікування гострого та загостреного хронічного періодон титу. Одним із головних завдань лікування гострого та загост реного хронічного періодонтиту є якнайшвидша ліквідація за пального процесу в тканинах періодонта, усунення болю та запо бігання поширенню запального процесу. Лікування періодонтиту передбачає дію на кореневий канал, мікроканальці та періапікальне вогнище запалення. Тактика лікаря залежить від етіології періодонтиту, стадії запального процесу та загального стану пацієнта. Лікування гострого інфекційного періодонтиту. Гострий інфекційний періодонтит має дуже коротку фазу інтоксикації, проте сильно виражена ексудація, що розвивається досить швидко. Ек судат, утворений у періапікальному просторі, може просуватись у прилеглі тканини різними шляхами: через кореневий канал, через альвеолярну кістку щелепи під окістя з вестибулярного або язи кового (піднебінного) боку і далі під слизову оболонку, по періо- донтальній щілині до циркулярної зв'язки. Головними завдання ми під час лікування гострого інфекційного періодонтиту (як се розного, так і гнійного) є: усунення болю, створення умов для відтоку ексудату, проведення антимікробного та протизапального лікування, припинення поширеності запалення тканин періодонта, відновлення анатомічної форми та функції зуба. Методика лікування гострого періодонтиту складається із низки етапів і проводиться в декілька відвідувань. 347 У перше відвідування проводять такі етапи лікування: 1. Знеболювання. Ураховуючи запальні зміни м'яких тканин навколо хворого зуба, наявність абсцесу, а інколи й утруднене відкривання рота, доцільно провести провідникову анестезію. 2. Антисептичне оброблення порожнини рота. Хворі на го стрий періодонтит, особливо гнійний, унаслідок тяжкого стану не можуть стежити за гігієною порожнини рота, приймають лише розм'якшену їжу, тому зуби вкриваються зубним нальотом, інфіко ваним різними мікроорганізмами. До початку лікування необхідно зняти м'який зубний наліт за допомогою пероксиду водню та зрошень розчином фурациліну, відварами трав. 3. Препарування каріозної порожнини з урахуванням топо- графо-анатомічних особливостей хворого зуба. Порожнина зуба повинна бути розкрита так, щоб був вільний доступ до коренево го каналу. У 2 —3-кореневих зубах після розкриття і розширен ня порожнини зуба розкривають устя кореневих каналів за до помогою внутрішньокореневих борів типу Gates Glidden. 4. Видалення путридних мас із кореневого каналу. Якість подальшого лікування залежить від ретельного видалення інфіко ваного розпаду пульпової тканини, залишків пломбувального матеріалу, інфікованого розм'якшеного дентину та інших под разників. Путридні маси з каналу видаляють за допомогою пульпоек- страктора поступово, шар за шаром, дуже обережно, щоб не про штовхнути інфіковані тканини в періапікальний отвір, постійно обробляючи канал антисептичними розчинами. Після видалення всіх путридних мас можливе виділення се розного чи гнійного ексудату з домішками крові або без неї. Ексудат відсмоктують ватними турундами або паперовими штиф тами. 5. Медикаментозне оброблення кореневого каналу. Його проводять одним із неподразливих і швидкодіючих лікарських розчинів (1 % розчином хлоргексидину, 1 % розчином йодино лу, 3 % розчином пероксиду водню та ін.). Оброблення можна здійснювати за допомогою шприца або ватними турундами до отримання чистої турунди. 6. Розкриття верхівкового отвору. Якщо ж ексудат не виді ляється в канал, тобто верхівковий отвір не розкрито, то після ретельного медикаментозного оброблення і висушування коре невого каналу його розкривають. Для відтоку ексудату через 348 кореневий канал обов'язкове дренування верхівкового отвору. Верхівковий отвір розкривають кореневою голкою, файлом або римером обережно, обертовими рухами навколо осі, просуваючи інструмент до заверхівкової ділянки. Цю маніпуляцію необхідно проводити особливо обережно, щоб не травмувати і вторинно не інфікувати тканини періодонта. Важкопрохідні канали, а також у разі облітерації верхівкового отвору його розкриття і розши рення каналів проводять за допомогою ручних і машинних дрилів- розширювачів (римерів і файлів). Після відтоку ексудату канал промивають і залишають у ньому турунду, рясно зволожену фер ментами (трипсином, хімотрипсином) з антибіотиками (стрепто міцином, лінкоміцином) на 1—2 доби під пухкою або герметич ною пов'язкою. За наявності під'ясенного або підокісного абсцесу його роз тинають і дренують. Вид пов'язки, а також характер речовини, що вводять, зале жать від загального стану хворого, тяжкості запального процесу, кількості та характеру ексудату, що виділяється через кореневий канал. Гострий гнійний періодонтит, який звичайно супроводжуєть ся порушенням загального стану хворого, вираженим колатераль ним набряком, великою кількістю гнійного ексудату, лікують шляхом накладання пухкої пов'язки. У кореневому каналі зали шають розчини ферментів з антибіотиками на ізотонічному роз чині натрію хлориду або 0,25 % розчині новокаїну; сорбенти, антисептики. Хворому необхідно призначити загальне лікуван ня: дезінтоксикаційну терапію, велику кількість теплих вітамін них напоїв, анальгетики, жарознижувальні, десенсибілізивні пре парати. Крім того, призначають полоскання 0,02 % розчином фурациліну, 1 % розчином натрію гідрокарбонату, відварами лікарських рослин 6 — 8 разів на добу. У разі гострого серозного періодонтиту, для якого характерні незначний локальний біль, незначна кількість ексудату, невира- жена реакція слизової оболонки порожнини рота, кореневий ка нал обробляють водними розчинами ферментів, антисептиків тощо, у ньому залишають емульсію ферментів із нітрофуранами або комбіновані сорбентні препарати, зуб закривають герметичною пов'язкою. У друге відвідування вибір методики подальшого ліку вання залежить від скарг хворого та результатів об'єктивного дослідження: перкусії, пальпації, стану видаленої з кореневого 349 каналу турунди, наявності ексудату. Враховується також, яка була накладена пов'язка — герметична чи пухка. Якщо після закриття зуба герметичною пов'язкою скарги відсутні, зуб добре витримав герметизацію, реакція на перкусію негативна або слабкопозитивна, турунда чиста і суха, ексудату в каналі немає, проводять ретельне препарування каріозної порож нини, медикаментозне та інструментальне оброблення каналу, пломбування каналу й каріозної порожнини. Ці етапи ретельно викладені в методиці лікування хронічно го періодонтиту. Іноді у хворого відсутні скарги, але під час обстеження ви значають позитивну реакцію на перкусію, у кореневому каналі виявляють невелику кількість гнійного або серозного ексудату. У таких випадках після препарування каріозної порожнини, по рожнини зуба та інструментального оброблення каналу останній ретельно обробляють розчином ферменту з антибіотиком або сорбентом, залишають турунду з емульсією ферменту й антибіо тика, повторно накладають герметичну пов'язку на 2 доби і ліку вання закінчують у наступне відвідування. Лікування гострого токсичного періодонтиту принципово не відрізняється від лікування гострого інфекційного періодон титу. Успіх лікування залежить від найскорішого усунення при чини запалення, видалення некротизованих мас або токсичних речовин із каналу та введення протизапальних і антидотних пре паратів у тканини періодонта. Для лікування запалення періодонта, спричиненого застосу ванням девіталізивних паст (миш'яковистої), виконують наступні етапи: 1. Видалення девіталізивної пасти. 2. Девітальна екстирпація пульпи. 3. Оброблення кореневого каналу специфічними антидотами, що містять сульфгідрильні групи, — 5 % розчином унітіолу, натрію тіосульфату. Цими розчинами рясно промивають коре неві канали та залишають їх на турундах на 1 — 2 доби під герме тичною пов'язкою. У багатокореневих зубах, важкопрохідних каналах необхідно провести електрофорез йоду. 4. У друге відвідування після зникнення симптомів ексу дації та загострення проводять подальше медикаментозне об роблення каналів 5 % розчином йоду, 1 % розчином йодинолу та інструментальне оброблення каналів у повному обсязі. 350 5. Пломбування каналів до верхівкового отвору силерами з подовженою антисептичною та протизапальною дією. Лікування травматичного періодонтиту. Гострий періодон- тит, що виникає внаслідок помилок й ускладнень лікування пуль піту, утворення гематоми в разі екстирпації пульпи, виведення формалінумісних силерів за верхівку кореня, перфорації кореня тощо, лікують переважно за допомогою фізичних методів: елект рофорезу 1 % розчину калію йодиду, 10 % розчину кальцію хло риду, УВЧ, лазеротерапії. Якщо після проведення 5 — 6 сеансів лікування біль не зменшується, а навіть наростає, необхідно роз пломбувати кореневий канал і провести лікування зуба за мето дикою лікування гострого інфекційного періодонтиту. Лікування загостреного хронічного періодонтиту включає 2 основні методики — лікування гострого періодонтиту та ліку вання хронічного періодонтиту. У 1-ше — 2-ге відвідування виконують етапи лікування гост рого інфекційного періодонтиту. Тільки після усунення запален ня і переведення його у хронічний стан виконують етапи ліку вання тієї чи іншої форми хронічного періодонтиту. Лікування хронічного періодонтиту — досить важке зав дання. Унаслідок складної і дуже варіабельної анатомо-топогра- фічної будови зубів, наявності в них численних дентинних ка- нальців, які містять плазматичні відростки, практично неможли ве повне усунення інфікованих тканин. Таке вогнище сприяє виникненню та підтриманню стійких патологічних змін у періо- донті. Головні завдання лікування хронічного періодонтиту — ліквідація вогнища інфікування періодонта й подальша дія на мікрофлору кореневих каналів та їх розгалужень, ліквідація впли ву токсинів і біогенних амінів — продуктів розпаду тканинних білків; ліквідація або зменшення запалення в періодонті; забез печення умов для регенерації всіх компонентів періодонта; де сенсибілізація організму хворого. Хронічний періодонтит лікують як за одне, так і за кілька відвідувань, але незалежно від їх кількості лікування складаєть ся з низки етапів. Тільки в разі сумлінного виконання кожного етапу можна досягти успіху при лікуванні цієї складної пато логії зубів. 1-й етап. Препарування каріозної порожнини та порожни ни зуба. 351 Мал. 118. Визначення робочої довжини каналу кореня зуба електронним апекс-локатором: А — схема проведення вимірювання; Б — положення кінчика діагностичного файла: 1 — не доведений до верхівки; 2 — в апікальному отворі; 3 — виведений за верхівку Мета першого етапу — створити вільний доступ до отворів кореневих каналів. Для успішного препарування необхідно чітко визначити топографо-анатомічні особливості хворого зуба, для чого доцільно мати прицільну рентгенограму. Як відомо, у де- пульпованому зубі не може утворюватися замісний дентин чи відбуватися його ремінералізація, тому особливо ретельно треба проводити некротомію каріозної порожнини, інакше ділянки роз м'якшеного дентину будуть вогнищем інфекції, яка може призве сти до руйнування решти коронки зуба. 2-й етап. Розширення устів кореневих каналів з метою вільного доступу до них і їх подальшого оброблення. Устя розширюють спеціальними внутрішньоканальними бо рами чи кулястими борами малих розмірів. 352 3-й етап. Видалення путридних (інфікованих) мас із каналу. Під шаром антисептичного розчину за допомогою пульпекст- рактора видаляють рештки некротизованої тканини пульпи з метою підготовки каналу до інструментального оброблення. Для цього застосовують 0,5 — 1 % розчин хлораміну, 0,02 % розчин хлоргексидину біглюконату, які виділяють атомарний хлор, що денатурує білки цитоплазми мікроорганізмів; 1 % розчин йодинолу. Найбільш інфіковані устя кореневих каналів, особли во їх верхівкова третина, тому видаляти путридні маси потрібно фракційно, міняючи ванночки з антисептиком під час видалення кожної нової порції розпаду. Дуже уважно треба працювати у верхівковій третині каналу, щоб не проштовхнути вміст його в періапікальні тканини. 4-й етап. Інструментальне оброблення каналу — це найвід повідальніший етап ендодонтичного лікування. Мета цього етапу — видалення інфікованого дентину зі стінок каналу, забезпечення доступу до апікального отвору і в разі не обхідності — розкриття його та створення умов для подальшого пломбування каналу. Оброблення кореневого каналу починають із визначення його робочої довжини. Довжину кореня можна визначити одним із трьох способів: рентгенологічно, за розрахунковими таблицями (див. мал. 104, табл. 16, 17), а також за допомогою апекслокатора — електроннометрично (мал. 118). Розширення та формування кореневих каналів проводять за допомогою спеціальних наборів ендодонтичних інструментів різними методами. Найбільш поширеним є стандартний метод, за яким канал розширюють К-римерами чи К-файлами з послідов ним збільшенням їх діаметра на 3 —4 розміри, не доходячи до рентгенологічної довжини на 1 мм. Цю методику доцільно вико ристовувати для інструментального оброблення прямих, добре прохідних каналів, особливо у фронтальних зубах. У наш час найбільш популярною методикою інструменталь ного оброблення вузьких каналів є методика препарування ка налу "step-back" ("крок назад" — розширення каналу від вер хівкового отвору до устя; мал. 119). За цією методикою застосо вують ендодонтичні інструменти від меншого розміру до більшого. Докладно цю методику наведено в розділі "Пульпіт". Починають роботу в каналі К-файлом найменшого розміру (010), що вільно проходить на відзначену глибину каналу, посту - 23 — 4-2368 353 пово застосовують К-файли більшого розміру; до фізіологічного звуження кореневий канал має бути розширений до розміру файла 025. Інструмент треба обертати тільки за годинниковою стрілкою і постійно повертатися до інструментів меншого розміру. Після кожної заміни інструмента канал промивають антисептиком, аби не заблокувати його верхівку дентинними ошурками. Наступний етап цієї методики — розширення каналу інстру ментами більших розмірів (до 040 — 045), але меншої довжини, щоб забезпечити створення рівномірної конусоподібної форми каналу в напрямку устя. Далі стінки каналу вирівнюють файлом (Хедстрема), проми вають після кожного введення інструмента, після чого канал го товий для пломбування. Останнім часом розроблені гнучкі ендодонтичні інструменти із закругленою верхівкою з нікель-титанового сплаву і запропо нована методика роботи такими інструментами, яка отримала назву "Crown down" ("step-down") — розширення каналу від устя до апексу. Ця методика ґрунтується на послідовній заміні ендодонтич- них інструментів від великого розміру до меншого. Канал почи нають розширяти з устьової частини, поступово просуваючись до середньої, а потім апікальної його частини. Етапи коронково- апікальної методики розширення каналу наведено на мал. 120. Набуло також поширення оброблення кореневих каналів методом збалансованих сил (Balanced forcse). Методика: ендодонтичний інструмент уводять на 1/3 дов жини каналу і вручну обертають проти годинникової стрілки. Під час його обертання одночасно треба чинити невеликий тиск в апікальному напрямку. Баланс цих двох сил зніматиме дентин Мал. 119, продовження: а — оброблення кореневого каналу ініціальним файлом (№ 10); б, в, г — оброблення кореневого каналу файлом, на один номер більшим від попереднього, до повного вільного проходження кореневого каналу інструментом даного розміру (майстер-файл № 25); г—з — оброблення кореневого каналу файлом, на один номер більшим за ініціальний і коротшим на 1 мм, до утворення апікального упору; потім перехід до файла, на один номер більшим і відповідно на 1 мм коротшим від попереднього; и—ї — додаткове оброблення, розширення і надання форми конуса устьовій частині кореневого каналу; й — відновлення прохідності каналу майстер-файлом; к — завершальне механічне оброблення кореневого каналу файлом Хедстрема за розміром, відповідним майстер-файлу 23* 355 ж Мал. 120. "Grown-down" — техніка розширення кореневого каналу (робоча довжина—21 мм) без затискування файла. Для виконання цієї методики бажано застосовувати гнучкі інструменти із нікель-титанового сплаву із закругленим кінчиком. Інструментальне оброблення каналу вважається закінченим, якщо кореневий канал відповідає таким вимогам: — повністю звільнений від інфікованого дентину; — має конусоподібну форму на всьому протязі від апексу до устя; — достатньо розширений; — має сформований апікальний упор; — сухий, чистий, стерильний. 356 к л м н Мал. 120, продовження: а — введення файла № 35 у кореневий канал до точки першого опору; б—д — препарування кореневого каналу дрильборами меншого розміру, доки на 16 мм можливо буде ввести файл № 35; є — проходження апікальної частини кореневого каналу на 19 мм; є — препарування кореневого каналу дрильбором, на один розмір меншим від попереднього, тобто № ЗО; ж— препарування кореневого каналу файлом, на один розмір меншим від попереднього, тобто № 25; з—н — препарування кореневого каналу за вищеописаною послідовністю до досягнення повної робочої довжини кореневого каналу Медикаментозне оброблення кореневих каналів під час ліку вання періодонтиту. Головними завданнями медикаментозного оброблення є: 1. Здійснення впливу на етіологічний чинник — інфекцію, токсини, хіміко-токсичні речовини та ін., що містяться в каналі кореня та його розгалуженнях, мікроканальцях і періапікальній ділянці. 2. Протизапальний вплив на пошкоджені тканини періодонта. 3. Стимулювання процесів регенерації тканин періодонта та пошкодженої альвеолярної кістки. 357 Щоб вирішити ці завдання, препарати для медикаментозного оброблення кореневих каналів і заапікального простору повинні відповідати наступним вимогам: 1. Справляти антибактеріальну або бактерицидну дію на го ловні мікроорганізми — чинники періодонтиту. 2. Мати високу здатність до дифузії в мікроканальці та ви кривлені відгалуження кореневих каналів. 3. Бути хімічно стійкими та не інактивуватися в кореневому каналі. 4. Справляти протизапальну дію, не подразнювати тканини періодонта. 5. Не мати антигенного, сенсибілізивного впливу на тканини періодонта й на організм у цілому. Залежно від термінів дії на мікроорганізми та пошкоджені тканини періодонта всі медикаментозні засоби можна поділити на 2 групи: 1. Препарати миттєвої, або короткочасної, дії. їх вплив почи нається через 5 — 10 с і триває 1—3 — 5 хв. Це головним чином препарати, діючим чинником яких є гази та газоподібні речовини (хлор, йод, кисень та ін.). 2. Препарати тривалої дії (1—3 — 5 — 7 діб). Ці препарати або їх суміші справляють не тільки антисептичну або протимікробну дію, але й справляють як протизапальну, так і регенераторну дію — впливають на запальний процес у періапікальних тканинах. Успіх лікування залежить від правильного вибору препарату для медикаментозного оброблення каналів. Оскільки значну роль в етіології та патогенезі запальних процесів у періодонті (гострих і хронічних) відіграють як аероби, так й анаероби, неспоротворні мікро організми, позитивний ефект лікування можна отримати, застосову ючи ліки, що діють на всі види мікрофлори. Для цього треба знати головні клінічні ознаки дії того чи іншого виду мікроорганізмів. Так, клінічними ознаками анаеробної інфекції є різкий гниліс ний запах із каналу, густий жовтувато-сірий гній, вологий гангре нозний сіро-чорний розпад, відсутність або дуже низький ліку вальний ефект від попереднього застосування антибактеріаль них препаратів. Коковій мікрофлорі притаманна велика кількість негустого гнійного світлого ексудату без помітного запаху. З метою впливу на анаероби доцільно для медикаментозного оброблення каналу зуба застосовувати нітрофурани, 1—0,5 % розчин діоксидину, суспензію бактриму, а також метронідазол, 358 фузидин-натрій, який у цьому випадку краще призначати хворим за схемою. Оскільки у хворих на хронічний періодонтит або його загострення є значне обсіменіння кореневого каналу патогенним стафілококом, стійким до інших антисептиків, оправдане застосу вання ектерициду або хлорофіліпту. Під час вибору препаратів для медикаментозного оброблен ня каналу треба враховувати не тільки тривалість його бактери цидної і бактеріостатичної дії, розчинність у воді та біологічних рідинах, але й характер і стадію запалення тканин періодонта та загальний стан пацієнта. Усі засоби для медикаментозного оброблення кореневих ка налів і періапікальних тканин досить умовно можна розділити на декілька груп, ураховуючи головний механізм їх дії. |