Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
I. Біологічні властивості 1. Ендоканальна пломба не повинна пошкоджувати пері- апікальні тканини. 2. Повинна справляти тривалу антибактеріальну дію. 3. Повинна стимулювати репаративні процеси в періодонті. 4. Не повинна сенсибілізувати організм і мати антигенні якості. II. Фізико-хімічні 1. Ендоканальна пломба повинна мати високу адгезивність, щоб забезпечити її зчеплення зі стінками каналу навіть в умовах вологості, щільно закривати апікальний отвір і дентинні канальці. 367 2. Не повинна змінюватися фізично, тобто не мати пороз- ності та усадки. 3. Не повинна змінюватися хімічно, тобто не розчинятись у тканинній рідині. 4. Бути рентгеноконтрастною. 5. Не забарвлювати зуб. III. Технологічні (практичні) 1. Ендоканальна пломба повинна легко готуватися та піддаватись обробленню. 2. Бути пластичною і легко заповнювати канал. 3. Піддаватися видаленню з каналу в разі необхідності. Існують різноманітні системи групування каналозаповнюваль- них засобів. За своїм агрегатним станом, в якому їх застосовують і вво дять у канал, вони підрозділяються на 3 групи. I. М'які пасти (які не твердіють). II. Пластичні матеріали, які поступово твердіють у каналі в різний за тривалістю час і різною мірою (силери). III. Тверді матеріали, які не змінюються в каналі, філери (металеві, пластмасові та гутаперчеві штифти). Основні пломбувальні ендоканальні матеріали, які викори стовують для лікування хронічного періодонтиту, наведено в табл. 21. Вибір пломбувального матеріалу для ендоканальної пломби залежить від клініко-рентгенологічних особливостей тієї чи іншої форми хронічного періодонтиту, загального стану хворого. Методика пломбування каналу залежить від властивостей вибраного силера або філера і викладена в попередньому розділі. Незалежно від того, який пломбувальний матеріал обрано для обтурації кореневого каналу, правильно виконаним пломбування буде вважатися лише за умов щільного обтурування каналу на всьому протязі, особливо у верхівковій частині. Оптимальним рівнем пломбування є рівень верхівкового отвору. Досягти плом бування каналу точно на рівні верхівкового отвору досить важ ко. Незначний вихід пломбувального матеріалу за верхівку не є дуже серйозним ускладненням, але не можна допускати спеці ального виведення за верхівку пломбувального матеріалу або заповняти ним вогнище деструкції коміркової кістки. Особли во обережно треба працювати з матеріалами, що мають високі 368 Таблиця 21 Матеріали для пломбування кореневих каналів (силери) Група Назва Виробник Характеристика І Цементи Уніфас-2 Фосфат-цемент Endion Endo-Ien Ketas-Endo Aplicator "Медполимер" (Росія) СНД (Україна) "VOCO" (Німеччина) "Iendental" (США) "ESPE" (Німеччина) Цинк-фосфатний цемент Цинк-фосфатний цемент Склоіономерний силер Склоіономерний силер Двокомпонентний склоіономерний цемент II 1. На основі евгенолу 2. 3 фор маліном Endobtur Estesone Endometazone Canason Endofil Резорцин-фор- малінова паста Treatment Spad Krezodent Foredent "Septodont" (Франція) "Septodont" (Франція) "Septodont" (Франція) "VOCO" (Німеччина) Бразилія СНД "SPAD" "ВладМиВа" (Росія) "Spofa-Dental" (Чехія) Евгенолумісний антисептичний силер Силер з проти грибковою та про- тиалергійною дією Силер з проти грибковою та про- тиалергійною дією Цинк-евгеноловий силер з кортизо ном і параформ альдегідом Силер на основі евгенолу Готується ех tempore Для інфікованих каналів Справляє бактерицидну та фунгіцидну дію Порошок з параформальдегі дом і 2 рідини 24 — 4-2368 369 Продовження табл. 21 Група 3. 3 гід роксидом кальцію 4. На основі гідроксо- апатиту 5. 3 епо ксидною смолою Назва Glikodent Diaket Selapex Biocalex Calasept Гидроксиапол- 85 Topsail AH-26 AH-Plus Інтрадонт Виробник "ВладМиВа" (Росія) "ESPE" "Kerr" "SPAD" "Scania Dental" Росія "Dentsply" "Dentsply" "Dentsply" СНД Характеристика Порошок + рідина, в складі має кальцій, не має евгенолу На основі гідрок сиду кальцію, порошок + рідина Матеріал, що полімеризується (2 пасти в тубах) Гідроксид кальцію та кортизон: 10 туб із кальцієм і флакон з рідиною Силер у карпулах Порошок, замішується на воді Силер на основі епоксидної смоли. Застосовують разом із гутаперчевими штифтами 2 туби по 4 г Удосконалений АН-26 Силер на основі епоксидної смоли з антибактеріальною дією подразливі властивості та не розсмоктуються з періапікальної ділянки. Таким чином, процедура лікування періодонтиту, незалежно від клінічних особливостей, складається з таких послідовних етапів: 370 1. Препарування каріозної порожнини та порожнини зуба. 2. Антисептичне оброблення та видалення путридних мас із порожнини зуба та каналів. 3. Визначення довжини кореневого каналу. 4. Інструментальне оброблення каналу. 5. Медикаментозне оброблення каналу. 6. Заапікальна терапія. 7. Пломбування каналу. 8. Пломбування або реставрація коронкової частини зуба. Від часу, що необхідний для виконання всіх цих етапів, зале жить кількість відвідувань пацієнта. Лікування деяких форм періодонтиту можливе за один сеанс, у разі інших форм необхід но 2—3—5 відвідувань. Усе залежить від успіху виконання кож ного етапу та динаміки клінічного стану. Односеансний метод лікування хронічного періодонтиту. Показання до проведення односеансного методу лікування періо донтиту: 1. Хронічний фіброзний періодонтит однокореневих або 6а- гатокореневих зубів із добрепрохідними каналами за відсутності гнилісного запаху в каналі. 2. Хронічний гранулюючий періодонтит однокореневих або багатокореневих зубів із добрепрохідними каналами за наявності нориці на яснах. 3. Загострений хронічний періодонтит у зубах із добрепрохід ними каналами, що потребує підокісного розтину абсцесу. Для якісного виконання всіх етапів лікування в одне відвіду вання необхідно мати можливість зробити 3 рентгенограми: до лікування, після інструментального оброблення та формування апікального уступу, а також після пломбування каналів. Особливості лікування хронічного періодонтиту зубів з важкопрохідними кореневими каналами. Особливі труднощі у виборі та проведенні лікування виникають у разі хронічного періодонтиту в багатокореневих зубах з частково або повністю непрохідними кореневими каналами. Поява таких каналів зу мовлена анатомічними особливостями кореня (значне викрив лення), фізіологічними (звуження просвіту каналу в похилому та старечому віці, відкладення петрифікатів у кореневій пульпі) і біологічними (застосування резорцин-формалінової суміші для 24* 371 муміфікації пульпи при ампутаційному методі лікування пульпі ту) причинами. У разі безуспішної спроби інструментального розширення цих каналів використовують хімічний метод, що ґрунтується на застосуванні комплексонів — індиферентних нетоксичних хімічних середників, які активно реагують з різними іонами, у тому числі з іонами кальцію, утворюючи комплексонат кальцію шляхом витіснення його з оксоапатиту дентину. Найбільш ефек тивні 20 % розчини три- і чотиризаміщеної солі натрію етиленді- амінтетраоцтової кислоти (ЕДТА, ЕДТА-С, Verifix, Antacim та ін.; табл. 22). Розчин уводять у прохідну частину каналу через кожні 3 с протягом 2 —5 хв, попередньо підігрівши його до тем ператури тіла. Потім за допомогою файлів і римерів видаляють декальцинований дентин, розширяючи таким чином просвіт ка налу. Якщо жодним із наведених способів розширити канал не можливо, а також у разі відламування в ньому інструмента за стосовують імпрегнацію резорцин-формаліновою сумішшю або призначають фізичні методи лікування (електрофорез, ультра- фонофорез, депофорез гідроксиду міді-кальцію та ін.). Таблиця 22 Препарати для хімічного розширення кореневих каналів Діюча основа ЕДТА (розчини) ЕДТА (гелі) Лимонна та пропіонова кислоти Назва препарату Канал Э Endofree Largal ultra Edetal Solution Root Canal Enlarger Verifix Канал Глайд Канал-Дент Canal+ HPU 15 Gyde File-Eze R-C-prep Фірма-виробник Радуга-Р Dencare Septodont Pierre Rolland Produits Dentaires S.A. SPAD Радуга-Р ВладМиВа Septodont SPAD Maillefer / Dentsply Ultradent Premier 372 ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ ТА КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ ПЕРІОДОНТИТУ Усі помилки та ускладнення, що виникають при лікуванні періодонтиту, можна об'єднати в 3 групи: 1 — помилки, що виникають під час діагностики періодонтиту; 2 — помилки та ускладнення, що виникають під час лікуван ня періодонтиту; 3 — ускладнення, що виникають після лікування періодонтиту. ПОМИЛКИ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ ПЕРІОДОНТИТУ Діагностичні помилки найчастіше виникають у разі застосу вання рентгенологічного дослідження. Так, на рентгенограмі верх ньої щелепи у фронтальній проекції Sutura intermaxillaris fora men incisivum назальні отвори та носова перегородка можуть помилково бути розцінені як дефекти кісткової тканини в ділянці 21 1 12 зубів. Найчастіше foramen incisivum приймають за грану- лематозний періодонтит. Аналогічні помилки виникають у разі рентгенологічного дос лідження 765 J 567 зубів, коли розгалуження верхньощелепних синусів (гайморових пазух) приймають за великі дефекти кістки (кістогранульоми, кісти та ін.). У ділянці нижньої щелепи тінь від foramen mentale, що про ектується на верхівки 54 І 45 зубів, може спонукати до невірного діагнозу — гранулюючий чи гранулематозний періодонтит. У деяких випадках canalis mandibularis проходить так близько до зубів, що його верхня стінка зливається з компактною плас тинкою альвеоли одного з молярів. Щоб упевнитися, що зуби не знаходяться в каналі, необхідно зробити додаткові знімки в інших проекціях. Досить часто стоматологи помилково встановлюють діагноз загостреного хронічного гранулюючого періодонтиту, коли тінь великого, нечіткого дефекту альвеолярної кістки нашаровується на сусідні зуби. Такі зуби здаються також ураженими гранулю ючим (чи гранулематозним) періодонтитом. 373 Щоб уникнути діагностичних помилок і пов'язаних з ними ускладнень, необхідно проводити комплексне обстеження хворо го — клінічне, рентгенологічне (у різних проекціях), електро- одонтодіагностичне. Сукупність усіх даних дозволить установи ти правильний діагноз і вибрати та виконати правильний метод лікування зубів, уражених різними формами періодонтиту. ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ ВИКОНАННІ ЕТАПІВ ЛІКУВАННЯ 1. Препарування каріозної порожнини та розкриття порож нини зуба може ускладнитися перфорацією її дна або стінки. Це ускладнення є наслідком поганого знання лікарем топографії по рожнини зуба та товщини його твердих тканин у різних части нах, особливо в дітей та пацієнтів похилого віку. Перфорацію дна порожнини зуба та його стінки, якщо вона відбулася до шийки зуба (мал. 121), усунути нескладно. Слід перфорований отвір попередньо обробити антисептиками і зак рити пломбою зі склоіономерного цементу. Інколи перед плом буванням цей отвір закривають фольгою (біль звичайно після цього затихає) і продовжують лікування зуба. 2. Під час лікування періодонтиту в зубах з вузькими та викривленими каналами в разі застосування розширювальних інструментів може трапитися їхнє відломлювання. Причому відломлювання файла або римера, як і пульпоекстрактора, частіше ви никає, якщо недостатньо розкриті вустя кореневих каналів, у разі поганого знання топографії коре невих каналів, при роботі борма шиною на великих обертах та ін. Мал. 121. Помилки при розкритті порожнини зуба: перфорація стінки зуба внаслідок недотримання осі зуба; - перфорація дна порожнини зуба в ділянці біфуркації 374 Мал. 122. Помилки при розширенні кореневих каналів: А — відламування інструмента в каналі кореня зуба; Б — місця типових перфорацій Треба намагатися вийняти уламок інструмента, але це можливо, якщо він відломився на рівні устя кореневого каналу. У таких випадках кінчик відламаного інструмента слід захопити крам- понними щипцями чи пінцетом і обережно витягнути. Якщо інструмент відломився в середній частині кореневого каналу, то необхідно спробувати розширити канал дрильбором (файлом або римером) і ввести поруч кореневу голку. Якщо відломився пульпоекстрактор, то, можливо, він намотає ватну турунду й ула мок можна буде вийняти кореневою голкою. Якщо ж відломилися коренева голка, файл або ример і вий няти їх неможливо, то виконують імпрегнацію сріблом чи засто совують резорцин-формалінову рідину. 3. У разі використання для розширення кореневого каналу машинного дрильбора можлива перфорація стінки кореня (мал. 122). Для запобігання цьому ускладненню спочатку слід застосувати еластичний глибиномір. Необхідно також стежити, щоб напрям машинного дрильбора відповідав поздовжній осі зуба. Перфора ція кореня значно утруднює подальше лікування верхівкового періодонтиту, спричинює виникнення додаткового запального вог нища. Для зберігання такого зуба після виявлення перфорації слід провести імпрегнацію стінки кореня сріблом чи електрофо рез і пломбування ходу фосфат-цементом або склоіономерним цементом. 375 4. Необережно проведене, без ретельного попереднього зне шкодження путридних мас інструментальне оброблення корене вого каналу часто є причиною загострення запального процесу. Це пов'язано з проштовхуванням розпаду за верхівковий отвір чи з ураженням періодонта. У разі загострення запального процесу слід провести анти септичне оброблення кореневих каналів неподразливими лікарсь кими речовинами. Залежно від вираженості запалення залиши ти в каналі турунду, зволожену протеолітичними ферментами з антибіотиками, кортикостероїдами. Якщо загострення запально го процесу в періодонті є наслідком травмування його інстру ментом під час оброблення кореневого каналу, до застосованих антисептиків обов'язково слід додати анестетик (новокаїн, лідо- каїн та ін.). 5. Під час оброблення кореневого каналу сильними антисеп тиками (формалін, антиформін та ін.) вони подразнюють апі кальний періодонт. Клінічна картина даного ускладнення харак теризується появою самовільного ниючого болю, який посилюється під час накушування на хворий зуб. Для усунення зазначених явищ слід терміново витягти з кореневого каналу турунду із силь ним антисептиком, ретельно промити канал і залишити в ньому неподразливі антисептичні препарати чи їх зависі (антибіотики з протеолітичними ферментами, камфорне або гвоздикове масло, йодоформну, норсульфазолову зависі та ін.). Залежно від харак теру загострення закрити порожнину зуба герметичною, напівгер- метичною чи пухкою пов'язкою. 6. Інколи в процесі лікування хронічного верхівкового періо- донтиту виявляється таке ускладнення, як загострення з актива цією ексудативних процесів у періодонті. Лікування даного ускладнення полягає у створенні відтоку ексудату з періапікальної ділянки через кореневий канал або розкритті субперіодонтального чи субгінгівального абсцесу, при значенні фізіотерапевтичних процедур, відволікальних теплих полоскань, анальгетиків. 7. Виведення значної кількості пломбувального матеріалу в періапікальну ділянку (мал. 123) може спричинити загострення патологічного процесу — біль під час накушування, самовільний ниючий біль, припухлість м'яких тканин. Ці явища звичайно ліквідуються після призначення УВЧ-, НВЧ-терапії, протизапаль них полоскань і анальгетиків усередину. 376 Мал. 123. Виведення пломбувального матеріалу в періапікальну ділянку (рентгенограма) 8. Одним із найважчих, але рідкіс них ускладнень є потрапляння плом- бувальної маси в нижньощелепний канал під час пломбування каналів нижніх премолярів і молярів. Под разнення нервового стовбура в одних випадках супроводжується різким са мовільним болем, в інших — спричи нює затерплість шкіри обличчя, підбо ріддя та навколощелепних м'яких тканин на відповідному боці. Таким пацієнтам необхідна консультація лікаря-невропатолога, а також призначення фізіотерапевтичних процедур (фонофорез гідрокор тизону, електрофорез 10 % розчину кальцію хлориду, діадинамічні струми та ін.), анальгетиків, які поступово ліквідують біль. 9. Неповноцінне пломбування кореневого каналу без обту- рації верхівкового отвору та розгалужень каналу може призвес ти до реінфікування періодонта і стати причиною загострення запального процесу в періапікальній ділянці. Своєчасне рентге нографічне дослідження визначить ступінь заповнення корене вого каналу пломбувальною масою, щільність її прилягання до стінок каналу, особливо в апікальній частині, характер пломбу вального матеріалу, прохідність каналів. Після цього видаляють пломбувальну масу із кореневого каналу, останній пломбують знову з обтурацією апікального отвору і рентгенологічним конт ролем якості проведеного лікування. УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ 1. У різні терміни після лікування періодонтиту можливе безсимптомне прогресування патологічного процесу в періодонті, яке може призвести до хронічного остеомієліту, одонтогенних кіст та ін. Найчастіше це ускладнення виникає в пацієнтів зі зниженим імунітетом, індивідуальною реакцією на пломбуваль- ний матеріал або в разі розсмоктування ендоканальної пломби. 377 Цю патологію виявляють рентгенологічно. Вона потребує негайного переліковування зуба. Якщо якісно перелікувати хво рий зуб неможливо, він підлягає видаленню як вогнище хроніо- септичного стану. 2. Досить частим ускладненням хронічного періодонтиту є одонтогенний гайморит. Причиною його розвитку можуть бути руйнування губчастої речовини альвеолярного відростка пато логічним процесом, інфікування верхньощелепної пазухи, травма її під час інструментального оброблення кореневих каналів 765 | 567 зубів, виведення пломбувального матеріалу в порожни ну синуса. Загострення може виникнути через 1—2 міс або через 1 — 2 роки. У таких випадках причинний зуб видаляють і прово дять лікування гаймориту. |