Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
КОНСЕРВАТИВНО-ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ Головною метою консервативно-хірургічних методів лікування періодонтиту є збереження частини форми та основних функцій ураженого зуба. Показаннями до їхнього застосування є неефективність або неможливість проведення консервативного лікування в повному обсязі, тому проводять ендодонтичне лікування прохідних ка налів ураженого зуба, а потім виконують один із хірургічно-кон сервативних методів лікування. Найбільш поширені методики консервативно-хірургічних методів такі: 1. Резекція верхівки кореня — відсікання верхівки ураже ного кореня та видалення прилеглих патологічно змінених тканин. Цю методику використовують під час операції кістек- томії, у разі перелому кореня у верхівковій третині, перфорації біля верхівки кореня або відломлювання інструмента в цій ділянці. 2. Ампутація кореня — видалення ураженого кореня до місця його відродження, збереження цілості коронки зуба. 3. Гемісекція зуба — видалення ураженого кореня разом із прилеглою зруйнованою частиною коронки зуба. Зазначені методики (2 і 3) використовують для лікування хронічного періодонтиту багатокореневих зубів, коли один із ко- 378 ренів не може бути вилікуваним, як унаслідок анатомічних особ ливостей, так і за наявності кількох перфорацій чи залишків інструмента, чи глибоких кісткових кишень. Інші методи — ре плантацію зубів, кореневорадикулярну сепарацію тощо — вико нують досить рідко і вони не набули поширення. ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ Хірургічний метод — це видалення хворого зуба як джерела інфекції, інтоксикації періодонта та організму в цілому. Основні показання до видалення зуба, ураженого періодон- титом: 1. Зуб став причиною гострого одонтогенного запалення ще лепно-лицевої ділянки. 2. Постійні загострення хронічних періодонтитів, навіть після проведеного в повному обсязі лікування. 3. Резорбція альвеолярної кістки II —III ступеня з глибоки ми кістковими кишенями, що сполучаються з періапікальними тканинами. 4. Анатомічні особливості будови коренів зуба, що роблять неможливим виконання консервативного або хірургічно-консер вативного лікування. 5. Хронічні захворювання внутрішніх органів, за наявності яких зуб, уражений хронічним періодонтитом, може бути вогни щем хронічної інтоксикації організму. ФІЗИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ Фізичні методи застосовують за необхідності вплинути на інфекцію в кореневому каналі та мікроканальцях, а також на запальний процес у періапікальних тканинах. За допомогою цих методів впливають на бактеріальну флору, доступ до якої та її ліквідація утруднені внаслідок складних топографо-анатомічних властивостей ендодонта. Крім впливу на бактеріальну флору, фізичні методи активу ють біохімічні процеси в періапікальних тканинах, що сприяє зворотному розвитку патологічного процесу. У результаті їх дії 379 посилюється фіброз грануляційної тканини й прискорюються процеси регенерації альвеолярної кістки. Для лікування періо- донтитів фізичні методи можуть застосовуватись як самостійно (наприклад діатермокоагуляція, електрофорез), так і в комплексній терапії, спрямованій на стимулювання репаративних процесів у періапікальних тканинах, а також на профілактику ускладнень. У деяких випадках, коли медикаментозна терапія виявляєть ся безуспішною або вона не може бути застосована (наприклад, у хворих з алергією на деякі медикаменти), ці методи стають засо бом вибору. Показання до застосування фізичних методів: 1. Лікування періодонтиту в зубах з непрохідними кореневи ми каналами, з уламками в них інструментів. 2. Лікування періодонтитів, які не витримують герметичного зак риття або дуже повільно піддаються медикаментозному лікуванню. 3. Лікування хронічного гранулюючого періодонтиту, що має перебіг зі стійкими норицями. 4. У хворих з алергією на ліки, що найчастіше застосовують у стоматологічній практиці, а також у хворих зі зниженою рези стентністю організму. 5. Для профілактики та лікування ускладнень після ендо- донтичного лікування. Найпоширеніший фізичний метод лікування періодонтиту — електрофорез лікарських речовин. Залежно від електричного заряду, який несе іон лікарської речовини, що вводять у канал і періапекс, активним електродом може бути анод або катод. Стерилізацію гангренозного кореневого каналу прямим пос тійним струмом уперше застосував Breuer у 1890 р. у Відні, потім Zierler у 1906 р. І в наш час для лікування періодонтиту дуже поширена анодна стерилізація, коли не використовують ніякі ліки. Оскільки в якості активного електрода в канал уводять анод із благородного металу (платини), унаслідок електролітичної дисо ціації тканинних рідин у каналі утворюється хлор, хлоридна та хлорнуватиста кислоти, кисень. Хлоридна й хлорнуватиста кисло ти також дисоціюють, додатково виділяючи хлор. По суті метод є своєрідною хлоротерапією, що призводить до стерилізації непро хідних каналів та їх розгалужень (мал. 124). Застосовують також анодну стерилізацію іонами різних ме талів. Як електроліт найчастіше використовують цинку хлорид, цинку йодит, цинку сульфат і міді сульфат. З дентинних ка- 380 Мал. 124. Іонні процеси Мал. 125. Іонні процеси в кореневому каналі при в кореневому каналі його стерилізації прямим при електрофорезі постійним струмом калію йодиду нальців і періапексу в макроканал частково можуть виходити негативно заряджені мікроорганізми, що переміщуються разом з іонами металів, завдяки чому створюються додаткові умови для пригнічення та ліквідації бактеріальної флори. Іони цинку, крім бактерицидного впливу, здатні коагулювати білки в ендодонті. Для лікування зубів із непрохідними кореневими каналами застосовують електрофорез нітрату срібла, за винятком передніх зубів (може статись їх забарвлення). Для лікування періодонтиту дуже поширений електрофорез йоду. Метод був розроблений P. Bernsrd у 1930 р. і вдосконале ний Л.Р. Рубіним. Активним електродом є катод, що встановлю ють у каналі чи фіксують у порожнині зуба. Електроліт може бути трьох варіантів: 1) лужний розчин, який готують ex tempore: Iodi puri — 7,5, Kalii iodati — 5,0, Aq. destil. — 10 мл (розбав лений у 10 разів); 2) насичений розчин калію йодиду (порошок калію йодиду розчиняють у 2 — 3 краплях дистильованої води до насичення). Розчин калію йодиду використовують для лікуван ня періодонтиту передніх зубів; 3) при лікуванні молярів, якщо потемніння коронки не має суттєвого значення, використовують 5—10 % настойку йоду (мал. 125). Процедура електрофорезу триває 20 хв, сила струму близько З мА. Процедури виконують щодня або через день залежно від форми періодонтиту. Курс лікування —3 — 5 процедур. 381 Лікувальний ефект пов'язаний з дією іонів хлору та йоду, що прямують до апексу, проникають у дентинні трубочки й апікальні тканини. Крім того, у каналі поблизу катода в результаті реакції виділяється калій, що утворює з водою калієвий луг, який лізує всі органічні речовини. Вивільняється також водень у вигляді пухирців газу. Він виносить у порожнину зуба з піною лізовані в каналі речовини. Іони йоду справляють бактерицидну дію. Крім того, у каналі вивільняється кисень, який посилює окисні процеси, а про дукти клітинного розпаду дають місцевий стимулювальний ефект. У разі лікування апікального періодонтиту використовують також електрофорез кальцію, міді, цинку. Електрофорез 10 % розчину кальцію хлориду показаний при лікуванні гострого і загостреного хронічного періодонтиту, тому що іони кальцію справляють знеболювальну та дегідратаційну дію в запалених тканинах. Іони міді мають сильний антисептичний вплив на анаероби, тому електрофорез міді гідроксиду найбільш ефективний при хронічному гранулематозному періодонтиті. Електрофорез цинку хлориду забезпечує протизапальну і стимулювальну дію у хворих на хронічний гранулюючий періо- донтит, тому що іони цинку коагулюють білки та пригнічують ріст грануляційної тканини. Курс лікування — 3 — 5 процедур. Для прискорення лікування гострого гнійного і загостреного хронічного періодонтиту, особливо в зубах, які не витримують герметичності, ефективне застосування електрофорезу протеолі тичних ферментів та їх композицій з антибіотиками. Розчини антибіотиків і ферментів готують ex tempore: 2 мг хімотрипсину (або трипсину) розчиняють у 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і додають ЗО 000 ОД пеніциліну (стреп томіцину) або 3 мг трипсину розчиняють у 3 мл мікроциду. Один із цих розчинів уводять у кореневий канал. Активним електро-" дом є катод, сила струму — 1 — 2 мА, тривалість процедури — 15 хв. Курс лікування —3 — 4 процедури. Крім ендоканального електрофорезу, для лікування хроніч ного періодонтиту з метою впливу на запальний процес та при скорення регенерації кісткової тканини застосовують електро форез 10 % розчин кальцію хлориду пародонтально. У комплексній терапії періодонтиту використовують також ультрафонофорез лікарських речовин. Ультразвук посилює обмін речовин, активність ферментів, збільшує проникність мембран клітин, унаслідок чого вивільня- 382 ються біологічно активні речовини. Крім того, під впливом уль тразвуку відбувається дисоціація лікарських речовин і накопи чення активних іонів у клітинах. Це призводить до утворення депо лікарської речовини, що справляє лікувальну дію на суб клітинному рівні. Ультрафонофорез призначають у такому ре жимі: інтенсивність від 0,005 до 0,4 Вт/см 2 , частота коливань 800 кГц — 2 мГц у безперервному режимі. Тривалість процедури — 10 хв, на курс — 5 — 7 процедур. Депофорез міді-кальцію гідроксиду. З метою підвищення ефективності ендодонтичного лікування, особливо при обробленні інфікованих важкопрохідних каналів, професор А. Кнаппвост (1998) запропонував метод депофорезу міді-кальцію гідроксиду. Суть методики: кореневі канали проходять і розширяють приблизно до 2 / 3 довжини. Після цього в один із каналів уводять водну суспензію міді-кальцію гідроксиду, уводять голковий елект род (-), замикають електричний ланцюг і проводять процедуру. Потім аналогічно обробляють інші канали. Після закінчення курсу депофорезу канали допломбовують спеціальним лужним цементом, що містить мідь. Механізм дії депофорезу. Під дією постійного елект ричного струму гідроксил-іони ( О Н ) та іони гідроксикупрату [Си(ОН) 4 ] 2 " проникають в апікальну частину як основного кана лу, так і в дельтоподібні розгалуження. У просвіті каналу міді- кальцію гідроксид накопичується, частково випадає в осад і ви теляє стінки. У ділянці верхівкового отвору в нейтральному середовищі іони гідроксикупрату розпадаються і переходять у слабкорозчинний гідроксид міді [Си(ОН) 2 ], який також випадає в осад. Унаслідок цього утворюються "мідні пробки", що на дійно обтурують усі виходи апікальної дельти на поверхню ко реня (мал. 126). У просвіті каналу і прилеглих тканинах відбувається розпад м'яких тканин, при цьому продукти розпаду елімінуються в пері- апікальні тканини і резорбуються організмом. Одночасно забез печується стерилізація просвіту основного каналу й апікальної дельти за рахунок бактерицидної дії препаратів, що застосовують. У незапломбованій частині основного каналу, а також у дель топодібних розгалуженнях міді-кальцію гідроксид вистеляє стінки і створюється його депо. Утворені "мідні пробки", що обтурують усі виходи апікальної дельти на поверхню кореня, забезпечують герметичність, знезараження і тривалу стерильність цієї частини кореневого каналу. За рахунок олуження середовища і лікуваль- 383 Мал. 126. Депофорез міді-кальцію гідроксиду: 1 — активний електрод; 2 — неактивний електрод (за щокою); 3 — суспензія міді- кальцію гідроксиду; 4 — рух іонів гідроксикупрату [Сu(ОН) 4 ] 2- та іонів ОН під дією міді-кальцію гідроксиду; 5 — депонування і випадання в осад міді-кальцію гідроксиду; 6 — випадання в осад міді гідроксиду Си(ОН) 2 і закупорка дельтоподібних канальців ного ефекту міді-кальцію гідроксиду стимулюється функція одон- тобластів і регенерація кісткової тканини в періапікальній ділянці. Показання. Депофорез міді-кальцію гідроксиду показаний у першу чергу при ендодонтичному лікуванні зубів з непрохід ними кореневими каналами, крім того, цей метод рекомендується у випадках значного інфікування вмісту каналу, відламування інструмента в просвіті каналу (без виходу за верхівку), при без успішному лікуванні зуба традиційними методами за наявності широкого апікального отвору. Протипоказання до проведення депофорезу: злоякісні новоутворення, тяжкі форми аутоімунних захворювань, вагітність, непереносимість електричного струму, алергійна реакція на мідь. Депофорез — лікарська маніпуляція, її виконує лікар-стома- толог безпосередньо в стоматологічному кріслі. Методика проведення депофорезу міді-кальцію гідрок сиду. У перше відвідування кореневі канали проходять і розширя ють приблизно на 2 / 3 довжини. Обробляти канали слід до необхід ності використання інструмента №№ 35 — 50 за ISO (Міжнарод на організація стандартів, International Standart Organization). Устя каналів розширяють дещо більше, щоб створити достатнє депо міді- кальцію гідроксиду. Після механічного оброблення канали про мивають дистильованою водою, 10 % суспензією кальцію гідрок сиду чи розбавленою суспензією міді-кальцію гідроксиду. Після оброблення каналів зуб ізолюють від слини і висушу ють. Пацієнта при цьому слід розмістити таким чином, щоб препа рат не витікав із каналу: під час лікування зубів нижньої щелепи — сидячи, під час лікування зубів верхньої щелепи — лежачи в кріслі 384 із закинутою назад головою. Суспензію міді-кальцію гідроксиду розводять дистильованою водою до сметаноподібної консистенції і вводять каналонаповнювачем в оброблену частину каналу. Під час лікування фронтальних зубів, щоб уникнути забарв лення коронки зуба, пасту рекомендують розводити водою у співвідношенні 1:10. Потім у канал на глибину 4 —8 мм уводять негативний голко вий електрод (катод), залишаючи порожнину зуба відкритою. Не обхідно стежити, щоб у процесі проведення процедури цей електрод не торкався м'яких тканин, металевих коронок і пломб інших зубів. Крім того, у порожнину зуба не повинна потрапляти слина, кров чи ясенна рідина. Усі помилки можуть призвести до зниження ефек тивності лікування і електрохімічного опіку тканин порожнини рота. Позитивний пасивний електрод (анод) розміщують за що кою з протилежного боку і стежать, щоб він не торкався зубів. З метою покращання електричного контакту між електродом і що кою розміщують ватний валик, змочений водопровідною водою чи ізотонічним розчином натрію хлориду. Для проведення електрофорезу використовують апарати "Original II", "Comfort" (Німеччина) або "Endo EST" (Росія). Під час проведення процедури силу струму повільно збільшу ють до появи в ділянці зуба легкого відчуття тепла чи поколю вання, далі силу струму зменшують і повільно збільшують, дося гаючи 1 — 2 мА. Тривалість процедури розраховують виходячи з того, що протягом одного сеансу на один канал повинно бути одержано 5 мА/хв. Наприклад, якщо сила струму 1 мА, три валість процедури 5 хв, 1,2 мА — 4 хв, 2 мА — 2,5 хв, а якщо вдалося досягти лише 0,5 мА, то тривалість процедури становить 10 хв. У багатокореневих зубах на кожен канал діють окремо. Після закінчення процедури канали та порожнину зуба знову промивають дистильованою водою, 10 % суспензією кальцію гідроксиду чи розбавленою суспензією міді-кальцію гідроксиду і порожнину зуба герметично закривають пов'язкою зі штучного дентину. У разі запальних явищ у періодонті зуб після прове дення депофорезу можна залишити відкритим, щоб забезпечити відток ексудату через канал. Додаткове інфікування періодонта мікрофлорою порожнини рота виключено завдяки високій бак терицидній активності міді-кальцію гідроксиду. Повторне відвідування пацієнту призначають через 8 — 14 діб. У друге відвідування знову проводять депофорез міді-каль цію гідроксиду із розрахунку 5 мА/хв на кожний канал. На 25 — 4-2368 385 курс лікування пацієнт повинен одержати "кількість електри ки", що дорівнює 15 мА/хв. Після останньої процедури оброб лену частину каналу ( 2 / 3 довжини) допломбовують спеціаль ним лужним цементом "Атацамітом", що містить мідь і входить до комплекту для депофорезу, і ставлять постійну пломбу. Позитивні сторони депофорезу: можливість успішного ендодонтичного лікування зубів з не прохідними кореневими каналами; висока (до 96 %) клінічна ефективність; зменшення ризику ускладнень, які виникають у процесі інстру ментального оброблення каналу (перфорація, відламування інстру ментів та ін.). немає необхідності визначати робочу довжину — зменшення кількості рентгенологічних досліджень і як наслідок — проме невого навантаження на пацієнта; мінімальний ризик виведення пломбувального матеріалу за верхівку кореня; знезараження всієї апікальної ділянки і як наслідок — ви ключення необхідності резекції верхівки кореня при консерва тивно-хірургічних методах лікування деструктивних форм пері- одонтиту та радикулярних кист. Недоліки: відсутність об'єктивних діагностичних тестів, які дозволяли б достовірно оцінювати якість обтурації всього кореневого кана лу, адже його апікальна частина на рентгенограмі виглядає не- запломбованою; технічна складність проведення; після проведення курсу депофорезу коронка зуба набуває жовтуватого відтінку; крім того, неможливо повністю виключити подальшу зміну кольору через хімічні перетворення сполук міді, що знаходяться в каналах і порожнині зуба; тривалий час лікування — 2 — 4 тиж — створює пацієнту певний дискомфорт; необхідність значних матеріальних затрат на придбання "стар тового" комплекту, поповнення вітчизняних матеріалів, забезпе чення лікаря відповідними ендодонтичними інструментами. Незважаючи на зазначені недоліки, розглянутий метод, без сумніву, відкриває нові можливості в ендодонтії. Діатермокоагуляція. Для діатермокоагуляції використову ють струм невисокої напруги та великої сили, який справляє тер- 386 мічну дію. Унаслідок цього денатуруються структури м'яких тка нин і мікроорганізмів. |