Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
VI група. Ускладнення, що виникають у віддалені терміни після лікування пульпіту У віддалені терміни (1—3 роки) найчастішими ускладнен нями є випадання постійної пломби. Воно спостерігається не тільки після лікування пульпіту, але й після лікування зуба, ураженого карієсом, а також періодонтиту. Пломба може випа дати в разі неправильного вибору пломбувального матеріалу чи порушення технології його застосування. Крім того, внаслі док травми може відбутися відламування стінки зуба та частко ве випадання пломби. Необхідно провести клініко-рентгенологічне дослідження і за наявності позитивних результатів здійснити повторне плом бування зуба сучасними пломбувальними матеріалами. Наступним частим ускладненням, особливо в разі застосу вання девітальних методів лікування пульпіту, є розвиток хроніч ного періодонтиту. Тривалий час він може мати безсимптомний перебіг та виявлятися тільки рентгенологічно. У разі зниження захисних сил організму, поєднання місце вих подразливих чинників можливі загострення хронічного про цесу в періодонті та виникнення однієї з форм загостреного хро нічного періодонтиту (фіброзного, гранулюючого, гранулематоз- ного). Таким пацієнтам проводять ретельне клініко-рентгенологіч не дослідження та весь комплекс ендодонтичних втручань за лежно від характеру виявленої патології. У разі суворого дотримання методик лікування, повноцінно го матеріального забезпечення та високого професіоналізму ліка- ря-стоматолога зуби, вилікувані від пульпіту, слугуватимуть па цієнту ще багато років. 316 Періодонтит АНАТОМО-ГІСТОЛОПЧНА БУДОВА ТА ФУНКЦІЇ ПЕРІОДОНТА Періодонт — сполучнотканинне утворення, що заповнює простір між коренем та внутрішньою стінкою альвеоли і з'єднує зуби з кістками щелеп. Ширина цього простору — періодон- тальної щілини — від 0,15 до 0,4 мм зі значним звуженням у середній третині кореня. Періодонтальна щілина виповнена щільною й пухкою сполучною тканиною, яка забезпечує втри мання зуба в лунці альвеолярного відростка щелепи. Основною структурою періодонта є пучки щільної фіброзної тканини, що складаються із тісно переплетених між собою кола генових волокон. Вони натягнуті між альвеолярним відростком і цементом кореня зуба і мають S-подібний напрямок. У різних відділах періодонтальної щілини ці пучки мають різне розмі щення. Так, навколо краю зубної альвеоли вони натягнуті майже горизонтально й утворюють циркулярну зв'язку зуба (ligamentum circullare). Волокна цієї зв'язки різні як за розміром, так і за орієнтацією. До них належать: зубо-ясенні (цементоясенні), аль- веолоясенні, циркулярні, зубо-періодонтальні (цементоперіос- тальні) та транссептальні групи волокон. Циркулярна зв'язка забезпечує прикріплення коронкового краю сполучної тканини до зуба, підвищує опірність вільного краю ясен і захищає періодонт від зовнішніх подразників. Основні волокна періодонта починаються від цементу коре ня зуба, перетинають періодонтальну щілину в різних напрямках і вкорінюються в альвеолярну кістку у вигляді волокон Шар- пея. Залежно від їх напрямку розрізняють такі групи пучків волокон: альвеолярного гребеня, горизонтальні, косі, апікальні, міжкореневі. Найчисленнішими в періодонті є косі волокна. Вони вкорінюються в альвеолярну кістку ближче до коронки зуба, ніж знаходиться місце їх прикріплення до цементу. Зуб немовби підвішений на волокнах цієї групи. 317 Крім основних, колагенових, волокон у періодонті є невелика кількість безладно орієнтованих тонких, недозрілих колагенових волокон — ретикулярних. У незначній кількості в стінках кровоносних судин періо- донта є еластичні волокна. Між стінками кровоносних судин і основними волокнами в косому напрямку проходять окситала- нові волокна, що є також недозрілими колагеновими волокнами. Вони забезпечують прикріплення кровоносних судин і запобіга ють їх деформації під час функціонування періодонта. Між волокнами розташовані основна речовина пухкої спо лучної тканини, клітини, кровоносні, лімфатичні судини та нерви періодонта. Основна речовина періодонта містить до 70 % води, що до зволяє рівномірно розподілити жувальний тиск по стінках аль веоли. Найпоширенішими клітинами в ній є фібробласти, що роз ташовані вздовж основного напрямку пучків волокон, оскільки беруть участь в їх утворенні. Ці клітини продукують еластин, глікопротеїни, глікозаміноглікани. Крім того, у періодонті зустрічаються епітеліальні клітини, що є залишками епітеліальної кореневої піхви Гертвіга. Вони утворюють тяжі, смужки, фолікули, що розташовані ближче до цементу, і мають назву острівців Маляссе. Інколи епітеліальні тяжі анастомозують між собою, пронизуючи весь періодонт. Ці епітеліальні клітини в разі виникнення особливих патологічних умов можуть брати участь в утворенні гранульом, кістограну- льом і навколокореневих кіст. Важливим клітинним компонентом періодонта є малодифе- ренційовані мезенхімні клітини. Вони розміщуються навколо кровоносних судин і в разі необхідності диференціюються у фібробласти, остеобласти та цементобласти. На протязі всього періодонта, особливо в періапікальній час тині, розташовані ретикулоендотеліальні клітини, а також кліти ни крові, що мігрували із судин: еритроцити, лейкоцити, лімфо цити, моноцити, рідше — макрофаги та плазмоцити. Кровопостачання періодонта здійснюється зубними гілочка ми, що відходять від головних артерій — аа. dentalis, interradicularis, interdentalis. Вони розгалужуються і тісно анастомозують, утво рюючи густу судинну мережу періодонта. Венозні судини проходять паралельно до артеріальних. Вони мають більший діаметр, ніж артеріальні, й отримують кров із капі- 318 лярної мережі періодонта. Між артеріальною та венозною систе мами в апікальній і міжкореневій ділянках розміщені своєрідні клубочки — шунти, що складаються з артеріальних і венозних судин, покритих капсулоподібною оболонкою. Лімфатичні судини повторюють шлях кровоносних: вони йдуть в апікальному напрямку, проходять через кортикальну пластинку і впадають у внутрішньокісткові судини. Лімфатичні судини періодонта широко анастомозують з лімфатичними суди нами пульпи, альвеолярної кістки, ясен. Нервові волокна проникають у періодонт біля верхівки ко реня і разом із судинами утворюють судинно-нервовий пучок, що йде до пульпи. Нервові волокна в апікальній ділянці розгалужу ються по періодонту, анастомозуючи з нервовими волокнами, що проникають у періодонт через бічні стінки альвеоли. По всьому періодонту розсіяна велика кількість нервових закінчень у ви гляді клубочків, кущиків, веретен. ФУНКЦІЇ ПЕРІОДОНТА 1. Найважливішою функцією періодонта є фіксація зубів у кістках щелеп. Вона забезпечується пучками колагенових воло кон — їх звивистий хід надає фізіологічної рухомості зубам. 2. Бар'єрна функція. Періодонт, особливо циркулярна зв'яз ка зуба, захищає організм від проникнення мікроорганізмів, ток синів та інших шкідливих агентів. 3. Амортизивна функція. Наявність до 70 % рідини в періо донті, значний обсяг судинних і волокнистих структур надають періодонту змогу не тільки витримувати значний жувальний тиск, а й рівномірно розподіляти його по всіх стінках періодонтальної щілини. 4. Трофічна функція. Густа мережа кровоносних судин на дає періодонту трофічної функції щодо твердих тканин зуба. Завдяки цьому навіть депульповані зуби тривалий час успішно функціонують. 5. Пластична функція. Клітини періодонта, утворюючи вто ринний цемент і кістку, надають йому пластичної функції, що особливо важливо під час переміщення зубів. 6. Сенсорна функція зумовлена багатою іннервацією пері одонта, завдяки чому він є мовби органом чуття зуба. Це за- 319 безпечує повноцінну функцію жування та відчуття якості пе режовуваної їжі. Крім того, періодонт є початковою ланкою низки рефлексів, що забезпечують складний процес пережову вання їжі. ЕТІОЛОГІЯ ПЕРІОДОНТИТУ Періодонтит — це захворювання, що виникає в тканинах пе- ріодонта під впливом різних чинників і проявляється локальним запаленням, яке може призвести до пошкодження зв'язувального апарату зуба і навіть до втрати зуба. Клінічна картина періодон- титу досить різна, тому необхідне вивчення головних причин роз витку цього захворювання. Чинники, що здатні спричинити захворювання періодонта, досить різноманітні. їх природа має істотне значення для виник нення та розвитку патологічного процесу. Тому лікареві необхідно визначити чинники захворювання і проводити його лікування з урахуванням етіології. Не менш важливе значення має локаліза ція процесу. Запалення може поширюватися на верхівкову час тину періодонта, внаслідок чого розвивається апікальний (верхів ковий) періодонтит, або захопити маргінальну його частину, тоді відповідно виникає маргінальний (крайовий) періодонтит. Найбільш поширений апікальний періодонтит. Апікальний періодонтит залежно від етіологічних чинників поділяють на 2 основні групи: інфекційного та неінфекційного генезу (табл. 18). Інфекційний періодонтит — найпоширеніший у стома тологічній практиці. Головною причиною його розвитку є дія різних мікроорганізмів, які наявні в каріозній порожнині, порож нині зуба, кореневих каналах, та їх токсинів. Інфекційне запалення в періодонті найчастіше спричинюють асоціації аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Серед аеробів найпоширеніші а- та y-Streptococcus, Neisseria, Staphylococcus albus, Candida albicans та ін. Серед анаеробів спричинюють запалення В. perfringens, В. mesentericus, В. subtitis, Streptococcus putridus та ін. (див. табл. 18). Мікроорганізми та їх токсини потрапляють у періодонт різни ми шляхами. 1. Найпоширеніший (головний) шлях — через кореневий канал. Частіше інфекція проникає в періодонтальний простір 320 при дифузних формах запалення пульпи — при гострому гнійному пульпіті, хронічному гангренозному пульпіті. Бактерії та їх ток сини потрапляють у періодонтальний простір і спричинюють запальну реакцію періодонта. Таблиця 18 Етіологія періодонтиту Інфекційний 1. Змішана анаеробна та аеробна мікрофлора 2. Аероби a-Streptococcus у- Streptococcus Neisseria Staphilococcus albus Candida 3. Анаероби B.perfingens В. mesentericus В. subtitis Str. putridus 4. Бактероїди Veilonella Фузобактерії Шляхи проникнення інфекції 1. Через канал кореня 2. Маргінальний шлях 3. Гематогенний шлях Неінфекційний 1. Травматичний Гостра побутова травма. Глибока екстирпація пульпи. Травма ендодонтичним інструментом. Хронічна травма (пломба, коронка). 2. Хіміко-токсичний Застосування миш'яковистих препаратів. Застосування параформу. Застосування антисептиків. Застосування ендодонтичних матеріалів. 3. Алергійний Лікарські препарати (йод, формалін, антибіотики та ін.). Пломбувальні матеріали 4. Контактний шлях (у разі остеомієліту, синуситу) 2. Маргінальний шлях. Найчастіше він реалізується в пацієнтів із захворюваннями пародонта. У разі генералізованого чи локалізованого пародонтиту руйнуються циркулярна зв'язка зуба, кортикальна пластинка альвеоли, утворюється пародонтальна кишеня, інфекція з якої потрапляє в періодонтальний простір і спричинює запалення його тканин. 3. Контактний шлях. У хворих на остеомієліт або синусит інфекція з патологічного вогнища переходить на контактно роз ташовані зуби. 21—4-2368 321 4. Гематогенний або лімфогенний шлях. Таким шляхом інфекція потрапляє в періодонт у пацієнтів з інфекційними за хворюваннями. До інфекційних належить і так званий перифокальний періо- донтит, який був описаний І.Г. Лукомським ще в 1955 р. Він розвивається у хворих на гострий і хронічний пульпіт, гангрену пульпи чи інші захворювання, коли інфекція є в каналі кореня зуба і в ньому розташований фокус — вогнище патологічного процесу. Із такого вогнища в періапікальний простір проника ють окремі бактерії та їхні токсини, спричинюючи запальну ре акцію періодонта. Після усунення вогнища (наприклад видален ня інфікованої пульпи, стерилізація каналу) запалення періо донта зникає. Така запальна реакція періодонтальних тканин у ділянці верхівки кореня зуба відіграє роль бар'єра, що перешкод жає подальшому проникненню інфекції. Неінфекційний періодонтит спричинений дією на періо донт різних місцевих і загальних чинників. 1. Найпоширенішою причиною розвитку такого періодонти- ту є травматичні чинники, головним чином механічна травма — гостра або хронічна. 2. До другої великої групи належить хіміко-токсичний періо донтит. 3. Запалення періодонта можуть спричинювати алергійні чинники. Як зазначалося, до травматичних чинників, що спричинюють періодонтит, належать різні травми. Так, гостра травма (удар, падіння та ін.) спричинює гостре травматичне пошкодження. У таких випадках найчастіше страждають передні зуби. Патологічні зміни варіюють залежно від сили та напрямку дії травматичного чинника. У разі невеликих травм можуть бути розриви тканин апікального періодонта, що спричинює запальну реакцію, пізніше вона може минати і пульпа залишається живою. Сильне пошкодження періодонта може стати причиною не тільки розвитку періодонтиту, а й пошкодження пульпи. Інфіко вана пульпа ускладнює запальний процес у періодонті. Хронічна травма. При слабкій, але постійно діючій травмі (наприклад, у пацієнтів з аномалією прикусу, штучною коронкою, мостоподібним протезом або пломбою, що завищує прикус) сили травматичної дії зосереджуються в ділянці верхівки кореня. Така травма спричинює поступову резорбцію альвеолярної кістки, а 322 організм також поступово компенсує її за рахунок продукуван ня грануляційної чи фіброзної тканини в ділянці травми. Крім того, періодонтит може виникати в курців, що палять люльку, в музикантів, що грають на духових інструментах, в осіб, що мають шкідливі звички відкушувати зубами кінці ни ток, гризти олівець і взагалі в усіх випадках, коли створюється постійний тиск на ділянку верхівки кореня зуба. У такому разі коронка зуба може залишатись інтактною, хоча тривалий за пальний процес у періодонті може призвести до загибелі пуль- пової тканини. Травматичний періодонтит можуть спричинити дії лікаря- стоматолога, який проводив лікування запаленої пульпи або ме дикаментозне та інструментальне оброблення каналу кореня. Так, під час глибокої екстирпації пульпи може статися відрив періо- донтальної тканини, а з часом — пошкодження періодонта; у разі неправильного визначення довжини каналу робота файлом або римером також може призвести до пошкодження періодонта. Токсикохімічний періодонтит виникає головним чином після стоматологічних маніпуляцій. У більшості випадків це пов'язано із застосуванням миш'яковистої пасти, дія якої поширюється й на періапікальні тканини в разі порушення термінів її дії або дози. Сильні антисептичні засоби (формалін, фенол, ферезол та ін.), якими обробляють канали коренів, також можуть спричинити подразнення і запалення періодонта. Алергійний періодонтит розвивається в пацієнтів із підви щеною чутливістю до лікарських препаратів, що застосовують для лікування та пломбування кореневих каналів. Досить часто алергійні реакції виникають після використання йоду та йодис тих сполук (йодоформу), особливо в разі введення їх у склад паст для пломбування каналів коренів. Етіологічні чинники в багатьох випадках можуть діяти су купно. Наприклад, зуб з некротично зміненою та інфікованою пульпою може додатково травмуватися; медикаментозний періо донтит може виникнути після оброблення інфікованого каналу кореня, коли медикаментозний чинник поєднується з інфекційним. Усе це ускладнює лікування, потребуючи від стоматологів уваж ного аналізу суб'єктивних та об'єктивних даних для визначення головного етіологічного чинника, відповідального за виникнення захворювання. 21* 323 Маргінальний періодонтит — запалення крайового періо донта — також можуть спричинити травматичні, хімічні та інфекційні чинники. Маргінальний періодонтит завжди супро воджує пародонтит і розглядається в розділі "Захворювання пародонта". ПАТОГЕНЕЗ ПЕРІОДОНТИТУ Основними змінами в разі захворювання періодонта є різні форми запалення з проявами альтерації, ексудації та проліфе рації. Незалежно від того, яким етіологічним чинником спричи нена запальна реакція, — дією інфекційних і токсичних агентів, унаслідок травматичних або хімічних уражень, запалення почи нається з альтерації клітин або тканин періодонта. У ділянці пошкодження накопичуються медіатори запален ня (гістамін, серотонін, ацетилхолін тощо), а також тканинні про теолітичні ферменти, які поряд з іншими альтеративними зміна ми запускають механізм розвитку запальної реакції. Унаслідок цього виникають зміни судинної стінки, циркуляційні розлади, відбувається вихід білків плазми крові й утворюється ексудат. Паралельно зі змінами, що настають з альтерацією та ексудацією, вже на початку запальної реакції виявляють проліферативні процеси, притаманні гострому, підгострому й хронічному запа ленню. Процес проліферації завершується утворенням грануля ційної тканини, що надалі трансформується у волокнисту, рубце ву тканину. Характер перебігу запального процесу в періодонті залежить від інтенсивності та тривалості дії етіологічного чинника, особ ливостей ділянки ураження, а також від стану захисних сил організму. Запальні процеси за ступенем патологічних проявів і характером клінічного перебігу можуть бути розділені на 2 ос новні групи: 1) гострі запальні процеси — характеризуються перевагою альтеративно-ексудативних змін, менш тривалим й інтенсивним перебігом, більш вираженою клінічною картиною; 2) хронічні запальні процеси — характеризуються перевагою проліферативно-регенеративних процесів, тривалішим перебігом і менш вираженою клінічною симптоматикою. 324 ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРОГО ПЕРІОДОНТИТУ У разі високого рівня захисних сил організму й невеликої інтенсивності патогенного етіологічного чинника виникає |