Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Секційний спосіб. Цю методику рекомендують для плом бування досить викривлених каналів. її суть полягає в запов ненні кореневого каналу невеликими шматочками (секціями) ко нуса гутаперчі завдовжки 2 — 3 мм. Центральний конус гутаперчі 295 підбирають і припасовують за описаною вище методикою, потім його розрізають на шматочки (секції) даної довжини. Для плом бування також необхідні 1 — 2 вертикальні ущільнювачі (плаге- ри) з діаметром робочої частини, дещо меншим за діаметр кана лу в апікальній та середній його третині. На них позначають необхідну робочу довжину: на тонкому — на 2 —3 мм коротшу від робочої довжини каналу, на більш товстому — близько поло вини її довжини для роботи в середній третині. У канал за допомогою кореневої голки або ручного канало- наповнювача вводять невелику кількість замішаного силера. На полум'ї нагрівають кінчик плагера і до нього, як ковпачок, при клеюють за товщий кінець апікальну секцію гутаперчевого кону са. Після охолодження цю секцію занурюють у розчин еукаліп- толу або хлороформу і дуже обережно вводять у кореневий ка нал на визначену робочу довжину. Не витягуючи з каналу, плагер звільняють від розміщеної в каналі секції гутаперчевого конуса, яка повинна надійно обтурувати апікальний отвір. Це дуже важ ливий етап, тому за необхідності правильність його виконання контролюють рентгенографічно. Аналогічно вводять інші додаткові секції гутаперчевого ко нуса до заповнення каналу кореня. Для заповнення середньої третини використовують плагер більшого діаметра. Ця методика досить складна й потребує постійної уваги сто матолога. Необхідно дуже чітко дотримуватися робочої довжи ни каналу, тому що в разі сильного введення апікальної секції конуса її можна проштовхнути за верхівку кореня зуба. Холодна латеральна конденсація гутаперчі. Мето дику рекомендують для пломбування широких і викривлених каналів, в яких важко повноцінно припасувати центральний штифт. Часто такі канали мають овальну чи навіть неправильну геометричну форму. Особливу увагу під час препарування та формування таких каналів надають створенню апікального усту пу, який запобігає виведенню пломбувального матеріалу за вер хівку кореня зуба. Для виконання цієї методики підбирають З спредери відповідного діаметра. Спредером із найменшим діа метром робочої частини оперують в апікальній частині, другим — у середній і третім (з найбільшим діаметром) — в устьовій час тині каналу. Діаметр робочої частини обраного спредера пови нен становити приблизно 2 / 3 діаметра відповідної частини ко реневого каналу. Підбирають по 2 —3 стандартні штифти гута- 296 Мал. 108. Методика холодної латеральної конденсації гутаперчі (пояснення в тексті): 1 — робоча довжина; 2 — заклинювання штифта в апікальній частині каналу; 3 — Finger Spreader; 4 — К-файл; 5 — основний штифт; 6 — паста; 7 — додатковий штифт; 8 — лінія зрізу; 9 — штифти і паста в каналі; 10 — розігріта гладилка; 11 — пов'язка перчі з діаметром, що відповідає діаметру спредерів, і плагер, діа метр робочої частини якого дорівнює 2 / 3 діаметра устя каналу (мал. 108). Підбирають і, якщо можливо, припасовують центральний штифт. У кореневий канал уводять невелику кількість силера, кінчик центрального штифта вкривають тим самим силером й обережно вводять на визначену довжину. Верхівка гутаперчево го конуса повинна герметично заповнювати апікальний отвір. Через 1 — 2 хв поряд із центральним штифтом уводять спре- дер найменшого діаметра. Він конденсує гутаперчу введеного штифта до стінок кореневого каналу й створює простір для вве- 297 дення додаткового штифта. Не виймаючи спредера з каналу, рота ційними рухами його звільняють від гутаперчі, виймають із коре невого каналу і відразу вводять стандартний штифт відповідного діаметра. Цю маніпуляцію повторюють кілька разів, використову ючи спредери та штифти різного діаметра, до заповнення корене вого каналу. Обтурація вважається закінченою, якщо спредер уже не можна ввести в кореневий канал. Частини штифтів, що висту пають у порожнину зуба, зрізають розігрітим інструментом, а гута перчу в усті кореневого каналу конденсують плагером. Гаряча латеральна конденсація гутаперчі. Для ущільнення холодної гутаперчі та її адаптації до стінок каналу необхідно створювати на неї значний тиск. Ця процедура значно полегшується, якщо гутаперчу в кореневому каналі нагріти. Для розігрівання гутаперчі використовують переносники тепла. Для такого пломбування необхідні 3 пари спредерів та аналогічних їм переносників тепла (з таким самим діаметром робочої части ни) для оперування в апікальній, середній та устьовій частинах кореневого каналу, а для завершальної конденсації гутаперчі в усті каналу потрібен плагер, діаметр якого дорівнює розміру устя. Техніка пломбування на перших етапах аналогічна способу холодної латеральної конденсації. Припасовують центральний штифт і вводять його з невеликою кількістю силера в кореневий канал. На полум'ї спиртівки нагрівають переносник тепла най меншого діаметра (для роботи в апікальній частині) і вводять поряд із центральним штифтом. Необхідно ввести його якомога глибше, приблизно на 2 мм менше за робочу довжину. Після занурення в гутаперчу переносник тепла повертають по осі його робочої частини в межах 45°, тому що він охолоджується і може приклеїтися до гутаперчі. Виймають переносник тепла і зігріту ним гутаперчу конденсують холодним спредером. В утворений простір уводять додатковий штифт гутаперчі; процедуру повто рюють до остаточного заповнення кореневого каналу. Розігріта гутаперча краще заповнює бокові розгалуження системи корене вого каналу, що значно підвищує якість пломбування. Надлиш ки гутаперчі в порожнині зуба зрізають гарячим інструментом, а матеріал в усті каналу конденсують плагером. У практичній роботі застосовують спеціальні пристрої з ро бочою частиною, як у переносників тепла, що нагріваються за допомогою електричного струму — батарейок, — це "Endotec" 298 ( " D e n t s p l y " ) , "Touch & H e a t " ("Analytic T e c h n o l o g y " ) , "Thermopact" ("Degussa") та ін. Використання таких нагрівачів дозволяє уникнути відкритого полум'я й полегшує процедуру пломбування. Гарячу латеральну конденсацію також можна виконувати спеціальними пристроями з робочою частиною у формі спредера, яка активується ультразвуком. Ультразвукові коливання інстру мента, крім того, генерують виділення тепла, тому такий спредер дозволяє якісніше провести латеральну конденсацію гутаперчі. Вертикальна конденсація гарячої гутаперчі. Ця ме тодика передбачає уведення в підготовлений канал центрального штифта з мінімальною кількістю силера, розм'якшення введеної гутаперчі за допомогою переносників тепла та поступове верти кальне її ущільнення серією підібраних плагерів для повної об- турації системи кореневого каналу в трьох напрямках. Це дозво ляє надійно заповнити всі розгалуження кореневого каналу власне гутаперчею, на відміну від інших методик, де канал заповнюється силером. У проведенні цієї методики виділяють 3 етапи. 1. Припасування і введення в канал центрального штифта. 2. Фаза низхідної конденсації. 3. Фаза остаточного заповнення кореневого каналу. Підбирають і припасовують основний штифт, який уводять у канал на робочу довжину з невеликою кількістю силера. Якщо штифт не повністю виповнює простір кореневого каналу, то по ряд з ним уводять додаткові штифти аналогічно методу лате ральної конденсації. Розігрітою гладилкою або екскаватором зрізають надлишки штифта і холодним плагером конденсують гутаперчу в усті кореневого каналу. Для того щоб розм'якшена теплом гутаперча не прилипала до плагера, його попередньо за нурюють у порошок силера. Цей етап вертикальної конденсації іноді називають "перша хвиля конденсації", оскільки гутаперча конденсується і заповнює всі нерівності в межах устьової части ни кореневого каналу. Власне з цього починається фаза низхід ної конденсації. Для продовження пакування маси гутаперчі на глибину З — 4 мм уводять розігрітий до червоного переносник тепла. Його досить швидко виймають, щоб не встиг охолонути (бо тоді до нього прилипне розігріта гутаперча). Розігріту гутаперчу кон- 299 денсують у каналі холодним плагером відповідного розміру, при цьому вона просувається в апікальному напрямку на 2 — 3 мм. Аналогічно розігрівають і вводять у канал переносник тепла з розміром робочої частини відповідно до середньої третини ка налу. Холодним плагером такого самого розміру гутаперчу кон денсують. Процедуру повторюють інструментами найменшого діаметра для оперування в апікальній частині кореня. Унаслідок проведення цієї "другої хвилі конденсації" розігріта й розм'як шена гутаперча апікальної частини кореневого каналу разом з невеликою частиною силера вдавлюється в усі нерівності та роз галуження цієї частини каналу. Таким чином уся апікальна тре тина каналу та його розгалуження заповнюються гутаперчею. Остаточне заповнення каналу виконують аналогічно мето диці секційного способу. Шматочки гутаперчевого штифта відпо відного розміру приклеюють за товстий кінець до переносника тепла або спредера і швидко вносять у канал. Інструмент злегка повертають по осі, щоб звільнити його від сегмента гутаперчі. Холодним плагером відповідного розміру ще теплу гутаперчу конденсують у каналі. Цю процедуру повторюють до остаточно го заповнення каналу гутаперчею. Пломбування кореневих каналів термопластифі- кованою гутаперчею. Одним із недоліків використання гу таперчі в ендодонтичній практиці є складність методик пломбу вання. Тому методи пломбування кореневих каналів гутаперчею постійно вдосконалюються. Розроблено системи, в яких передба чене використання а- і (3-гутаперчі, поєднання секційного спосо бу заповнення кореневих каналів із конденсаційним застосуван ням (3-гутаперчі. Так, система "Alfa Endodontic concepts" ( Q U A ) складається з альфа- і бета-гутаперчі в спеціальних пластмасових шпри- цах-тубах, пристрою для термічного розм'якшення гутаперчі, на повнювача кореневих каналів і кутового наконечника з низькою швидкістю обертання. Методика пломбування. Наповнювач каналу попередньо вкривають розм'якшеною (3-гутаперчею, потім відразу ж а-гута- перчею і вводять у канал, не доводячи до верхівкового отвору на 1 мм. За допомогою наконечника наповнювач обертають зі швид кістю 5000 обертів за 1 хв. Через 4 — 6 с, не виключаючи борма шини, наповнювач виймають із кореневого каналу. Цього часу достатньо для повноцінної обтурації каналу. 300 Мал. 109. Ендодонтичний обтуратор "Thermafil": 1 — загальний вигляд; 2 — вигляд у розрізі; 3 — позначення довжини стержня; 4 — поперечний розріз стержня Новим варіантом цієї техніки пломбування кореневих ка налів є використання ендодонтичних обтураторів — носіїв гута перчі — система "Thermafil" (мал. 109). Обтуратор-термафіл — це конусоподібний стержень, на який нанесено шар гутаперчі. Він може бути виготовлений із пласт маси, титану чи нержавіючої сталі. За розмірами та формою він відповідає стандартам ISO (020—140). Обтуратори системи "Thermafil" мають довжину 25 мм і ко- нусність 04. До системи також входить піч для точного нагрівання обтураторів. Вона забезпечує оптимальну температуру нагріван ня протягом кількох хвилин. Одночасно можна нагрівати 6 об- тураторів-термафілів. Такі обтуратори використовують з ендогерметиками, що не містять евгенолу, наприклад "Topseal" "AH Plus"; вони мають добрі пластичність, в'язкість, адгезію, мінімальну усадку, достатній робочий час. Для корекції робочої довжини кореневого каналу до складу системи входить інструмент верифер. Методика пломбування. Включають піч і прогрівають її протягом 20 хв. За допомогою верифера уточнюють робочу дов- 301 Мал. 110. Методика пломбування кореневих каналів з використанням системи «Термафіл»: 1 — конусність 04; 2 — лійкоподібне розширення; 3 — верифікатор; 4 — ендогерметик; 5 — надлишок гутаперчі та ендогерметика; 6 — пластиковий стержень; 7 — гутаперча; 8 — проникнення матеріалу в бокові розгалуження; 9 — лінія зрізу; 10 — устя каналу; 11 — штопфер; 12 — пломба жину, фіксуючи її стопором. Підбирають обтуратор, який за роз міром і довжиною відповідає вериферу. Обтуратор обробляють 5 % розчином натрію гіпохлориту протягом 5 хв, промивають у 70 % розчині етилового спирту та висушують. Підготовлений кореневий канал заповнюють неве ликою кількістю пластичного силера. Обтуратор нагрівають у печі протягом 15 с і вводять у ко реневий канал на попередньо визначену робочу довжину з до статнім апікальним тиском, не згинаючи й не прокручуючи його, після чого видаляють ручку обтуратора. Пластмасовий штифт в устях каналів зрізають фісурним або конусоподібним бором, гу таперчу навколо обтуратора ущільнюють плагером (мал. 110). Ця методика забезпечує швидку тривимірну обтурацію коре невих каналів та їх розгалужень. ДЕВІТАЛЬНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ. За відсутності умов для проведення анестезії або у хворих з алер- 302 гією до анестетиків лікування пульпіту з повним або частковим видаленням пульпи проводять девітальним методом. Девіталіза- ція — це деструкція низки анатомічних структур пульпи з по рушенням її функції, у тому числі чутливості, під впливом різних девіталізивних засобів. Найчастіше для девіталізації пульпи застосовують миш'яко висту чи параформальдегідну пасту. Зазвичай миш'яковиста па ста містить миш'яковистий ангідрид, анестетик (кокаїн, дикаїн та ін.), рідину для її замішування (гвоздична, камфорна олія та ін.). Spooner у 1836 р. уперше запропонував для девіталізації пуль пи миш'яковистий ангідрид (As 2 0 3 ). Це білий, погано розчинний у воді порошок зі слабкокислою реакцією. Краще розчиняється в хлористоводній кислоті та їдких основах. Токсична доза ми ш'яковистого ангідриду — 0,01 г, смертельна — 0,05 г. Інколи до пасти додають інгредієнти, що сповільнюють її всмоктування в пульпу, наприклад карболову кислоту, яка спричинює опік пуль пи. Унаслідок цього виникає струп, який сповільнює всмокту вання. Ураховуючи, що миш'яковиста кислота є сильною цито плазматичною отрутою, необхідно суворо дотримуватися дозу вання пасти. Клінічними спостереженнями доведено, що дія на моляри 0,0005 — 0,0008 г миш'яковистої кислоти протягом 24 год є найефективнішою. На решту зубів достатньою дозою є 0,0002 — 0,0003 г. Кількість миш'яковистої пасти повинна бути мінімаль ною (завбільшки з макове зернятко), але взагалі її доза залежить від стану зуба, віку хворого, розмірів і стану пульпи, методу ліку вання пульпіту, умов усмоктування миш'яковистого ангідриду. У деяких випадках для девіталізації пульпи застосовують мета левий миш'як ("щербент-кобальт"). Відомо досить багато препаратів, що містять точно визначену кількість миш'яковистого ангідриду. Звичайно їх виготовляють і випускають фармацевтичні фірми у вигляді гранул різного ко льору, інколи до складу миш'яковистої пасти додають наповню вач у вигляді ниточок різного кольору, що полегшує дозування пасти. Серед інших наповнювачів застосовують вату, азбестові нитки тощо. Для зменшення всмоктування миш'яку в пульпу був запропонований колоїдний розчин миш'яковистого ангідри ду в желатиновій масі. Механізм дії миш'яковистої кислоти на пульпу. Як зазначалося, миш'яковистий ангідрид є цитоплазматичною отру тою. Головним механізмом його токсичної дії є блокада сульф- 303 гідрильних груп білків, насамперед ферментів, що призводить до порушення окисно-відновних процесів і тканинного дихання. У пульпі виникає гіперемія, відбуваються розширення й тромбоз кровоносних судин, зернистий розпад мієлінових оболонок нер вових волокон, набухання і розпад осьового циліндра. Усі ці зміни призводять до дегенерації клітин пульпи, передусім одон- тобластів, а в кінцевому підсумку — до некрозу пульпи. Миш'яковисту пасту в однокореневі зуби закладають на 24 год, у багатокореневі — на 48 —72 год. Менш токсична параформальдегідна паста, до її скла ду як діючий агент входить параформальдегід — продукт полі меризації формальдегіду. Він справляє сильну бактерицидну дію за рахунок виділення газоподібного формальдегіду, а в більших концентраціях спричинює некроз тканин. Механізм дії формаль дегіду полягає в його впливові на ендотелій капілярів, розши ренні кровоносних судин, що призводить до стазу крові в них і муміфікації тканини пульпи. Препарат справляє менш токсичну дію на тканини періодон- та. Зазвичай до складу пасти входять параформальдегід, анесте тик, рідина для замішування пасти, камфора, гвоздична олія, фе нол та ін. У разі застосування параформальдегіду девіталізація пульпи настає через 6 — 8 діб в однокореневих зубах і через 10 — 14 діб — у багатокореневих. Терміни накладання залежать та кож від форми запалення. Залежно від того, як буде видалятися пульпа — частково (ампутація) чи повністю (екстирпація), метод розподіляється на девітальну ампутацію та девітальну пульпектомію (екстирпацію). Девітальна ампутація. На сучасному рівні розвитку стома тології цей метод стоматологи використовують досить рідко. Він має кілька показань. 1. Лікування пульпіту багатокореневих зубів, що мають ви кривлені корені в разі неможливості їхнього ендодонтичного об роблення. 2. Лікування пульпіту в тяжкохворих та осіб похилого віку зі склеротичними змінами в каналах коренів. 3. У разі негативних результатів біологічного методу лікуван ня в осіб, що мають сенсибілізацію до знеболювальних препаратів. Тобто показання практично ті самі, що й до вітальної ампу тації пульпи. Вони залежать від поширеності запального проце- 304 су (форми пульпіту), віку хворого і стану коренів зуба. У дея ких випадках ампутація пульпи буває вимушеною внаслідок, на приклад, непрохідності кореневих каналів, утрудненого відкри вання рота, тяжкого загального стану хворого. Для підвищення ефективності цього методу лікування були зроблені спроби обґрунтувати лінію ампутації пульпи, тобто на якому рівні її проводити. Так, С І . Вайс (1965) вважає, що під дією миш'яковистої пасти в пульпі виникають різні ділянки не крозу, муміфікації та метаплазії в цементоїдну або остеоїдну тка нину. Тому ампутацію він рекомендує проводити до ділянки муміфікації пульпи. І.Г. Лукомський (1960) обґрунтував рівень ампутації залежно від переважання того чи іншого типу крово носних судин у кореневій та коронковій пульпі (артеріоли, пре- капіляри, капіляри). Він рекомендував проводити ампутацію по лінії переважного розташування прекапілярів та їх переходу в капіляри, тобто на глибині устя каналів. |