Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Дев'ятий етап: пломбування кореневих каналів. Завер шальним етапом ендодонтичного лікування є пломбування всієї складної системи кореневого каналу та його анатомічних розга лужень. Для заповнення каналів застосовують найрізноманітніші пломбувальні матеріали. Вони повинні відповідати таким вимо гам: легко вводитись, а за необхідності — виводитися з корене вого каналу; мати високі адгезивні властивості, не зменшувати свій об'єм після затвердіння; не розсмоктуватися тканинною ріди ною; не подразнювати періодонт; мати антисептичні властивості; бути рентгеноконтрастними та не забарвлювати тканину зуба. Залежно від основних властивостей їх розділяють на пластичні нетвердіючі, пластичні твердіючі матеріали та штифти. Залежно від характеру застосування їх поділяють також на тверді — штифти (наповнювачі, або філери) та пластичні — силери (за повнювачі, або герметики). Під філерами (наповнювачами) розуміють пломбувальні матеріали, які заповнюють основний об'єм кореневого каналу. У сучасних методиках пломбування з цією метою найчастіше вико ристовують тверді штифти (срібні, титанові, гутаперчеві, пласт масові тощо). Силери (заповнювачі, герметики), за класичним визначен ням, — це пластичні речовини, які застосовують для заповнення залишкового простору між твердими штифтами та стінками ко- 286 реневого каналу. їх іноді називають герметиками, ендогермети- ками, ізолювальними матеріалами. Як силери можуть бути вико ристані практично всі пластичні твердіючі пломбувальні матері али (на основі епоксидних смол, цементи тощо). Ураховуючи це, у стоматологічній літературі їх інколи об'єднують під цією на звою — "силери". Пластичні заповнювачі можуть також засто совуватись як самостійний матеріал для пломбування кореневих каналів. З цією метою використовують досить різноманітні за властивостями матеріали: I. Пластичні нетвердіючі пасти: йодоформна, тимолова. II. Пластичні твердіючі пасти. 1. Матеріали на основі епоксидних смол: епоксидний герме- тик ( Н К Ф "Омега", Росія), "АН-26", "AH Plus", "Topseal" ("Dentsply") та ін. 2. Пасти з гідроксидом кальцію: "Endocal" ("Septodont"), "Sealapex" ("Kerr"), "Biocalex" ("SPAD") та ін. 3. Пасти на основі резорцин-формаліну: резорцин-формалі- нова суміш (ex tempore), "Резодент" (АО "ВладМиВа", Росія), "Forfenan" ("Septodont") та ін. 4. Пасти, що містять антисептики, протизапальні засоби тощо: "Крезодент" (АО "ВладМиВа", Росія), "Esteson" ("Septodont"), "Foredent" ("Spofa Dental") та ін. 5. Пасти на основі цинку оксиду та евгенолу: цинк-оксид- евгенолова паста (ex temporae), "Эвгедент" (АО "ВладМиВа", Росія), "Биодент" ( Н П О "Медполимер", Росія), "Endobtur", "Endometason" ("Septodont") та ін. III. Цементи. 1. Цинк-фосфатні та карбоксилатні цементи: "Фосфат-це- мент", "Adhesor", "Argil" (Чехія) тощо. 2. Цинк-оксид-евгенольні цементи: "Эвгецент-В", "Эвгецент-П" (АО "ВладМиВа",Росія),"Endobtur" ("Septodont"),"Caryosan" ("Spofa Dental", Чехія) та ін. 4. Склоіономерні цементи: "Ketac Endo" "ESPE" (Німеччи на), Endion ("VOCO", Німеччина) та ін. Слід зазначити, що більшість ендогерметиків мають певні недоліки, а саме: — цитотоксичність у пластичному вигляді та в процесі твер діння; — розчинення та порушення крайового прилягання матеріа лу до стінок кореневого каналу та герметичності його обтурації, Що викликає мікропідтікання з патологічного вогнища; 287 — проникнення окремих компонентів матеріалу в періапі- кальні тканини та їх подразнення; — неповна герметизація системи кореневого каналу; — необхідність використання наповнювачів (філерів). Слід також зазначити, що пасти, які містять формальдегід, справляють не тільки місцеву, а й системну токсичну дію. Форм альдегід швидко накопичується в крові, лімфі, лімфатичних вуз лах, печінці, селезінці, справляє алергійну дію, а також можливий тератогенний вплив. Тому застосування цих ендогерметиків за раз обмежене. Найкращі якості мають пластичні твердіючі мате ріали на основі епоксидних смол, склоіономерні цементи. Найбільш поширеним наповнювачем (філером) є штифти з гутаперчі. їх використовують для пломбування кореневих ка налів уже понад 100 років. Гутаперча — це коагульований та спеціально оброблений латекс (трансполіізопрен), який отриму ють із гутаносних рослин. Вона відносно тверда за кімнатної температури, розм'якшується за температури 25 — 30 °С і стає м'якою при 50 — 65 °С. Гутаперча нерозчинна у воді, проте добре розчиняється в хлороформі, бензині, ацетоні та інших органічних розчинниках. У розм'якшеному стані вона пластична, після вве дення в кореневий канал досить легко набуває його форми й заповнює всі нерівності. Завдяки цим властивостям гутаперчу застосовують не тільки як філер, а й як самостійний пломбуваль- ний матеріал. Гутаперча існує й використовується в стоматології у двох кристалічних формах: а-гутаперча — аморфна, м'яка, досить липка й текуча маса, розм'якшується за температури 50 — 60 °С; Р-гутаперча — більш тверда, кристалічна форма, розм'якшуєть ся за температури, більшої за 65 °С. Під час нагрівання гутаперча розм'якшується й розширюється в об'ємі та відповідно зменшується — при застиганні. Це необ хідно враховувати під час пломбування каналів: її вводять у канал із деяким надлишком, конденсують й утримують під пев ним тиском до повного затвердіння. Найчастіше для пломбування каналів використовують гута перчеві штифти. До їх складу входять 15 — 20 % гутаперчі, 60 — 75 % цинку оксиду (наповнювач для зменшення об'ємної усад ки гутаперчі під час твердіння), до 10 % воску (надає матеріалу 288 пластичності), 1,5 — 10 % солей важких металів (для рентгено- контрастності), біологічні барвники та антиоксидні речовини. Способи пломбування кореневого каналу. Залежно від засобів обтурації та методики їх застосування розрізняють кілька основних способів пломбування кореневих каналів: — лише пластичними твердіючими пломбувальними матері алами (силерами); — штифтами в комбінації із заповнювачем (силером); — гутаперчею. Крім цього, існують різні способи використання гутаперчі для самостійного пломбування нею кореневих каналів. Одноконусні способи: — центрального штифта, або одного конуса; — секційний. Багатоконусні способи: — холодної латеральної конденсації гутаперчі; — гарячої латеральної конденсації гутаперчі; — вертикальної конденсації гарячої гутаперчі; — пломбування термопластифікованою гутаперчею (систе ми "Thermafil", "Quick-Fil" тощо). Пломбування кореневого каналу пластичними пломбувальними матеріалами. Як зазначалося, за основ ними фізико-хімічними властивостями пластичні пломбувальні матеріали поділяють на 2 групи: 1) пластичні нетвердіючі та 2) плас тичні твердіючі. Пластичні нетвердіючі пломбувальні матеріали — це пасти, які найчастіше складаються з цинку оксиду, гліцерину та різних антисептичних речовин. Вони не твердіють у кореневому каналі, досить швидко можуть розсмоктуватися (йодоформна, норсуль- фазолова тощо). Найчастіше їх застосовують для пломбування каналів тимчасових зубів, в яких розсмоктування кореня й плом- бувального матеріалу повинно йти паралельно. Пластичні твердіючі пломбувальні матеріали твердіють після введення в кореневий канал і майже не розсмоктуються. Це пас ти на основі резорцин-формаліну, епоксидних смол, цинк-евге- нольні цементи та ін. Методика. Зуб ізолюють від слини ватними валиками. По рожнину зуба та кореневий канал промивають і висушують. На скляній пластинці замішують пломбувальний матеріал, набира ють його кореневою голкою і вводять її в кореневий канал. На ї в — 4-2368 289 Мал. 105. Методика пломбування кореневого каналу пастою з використанням каналонаповнювача (пояснення в тексті): 1 — каналонаповнювач; 2 — паста; 3 — стоматологічний пінцет; 4 — ватна кулька; 5 — пов'язка ступні порції пломбувального матеріалу вводять у канал і коло вими та поступальними рухами голки ущільнюють його у верхів ковій частині. Порожнину кореневого каналу заповнюють плом- бувальним матеріалом без пухирців повітря. Для заповнення широких кореневих каналів використовують каналонаповнювач (мал. 105). Ним набирають невелику порцію пломбувального матеріалу, вводять його в канал і включають бормашину на неве ликих обертах. Обережно, без особливого тиску просувають ка налонаповнювач у глибину каналу й повільно, не виключаючи бормашину, виводять його з каналу. Маніпуляцію повторюють кілька разів до остаточного заповнення кореневого каналу. Над лишок пломбувального матеріалу в устях ущільнюють тугою ватною кулькою, що сприяє його кращій конденсації та запов- 290 ненню каналу. Порожнину зуба ретельно очищають від надлишків пломбувального матеріалу. Незважаючи на низку недоліків, на практиці для пломбуван ня кореневих каналів досить часто застосовують резорцин-фор- малінову суміш і препарати на її основі. Рідину суміші готують ex tempore, послідовно змішуючи 2 частини формаліну (40 % розчин формальдегіду), 2 частини насиченого розчину резорци ну й 1 частину 10 % розчину натрію гідроксиду (їдкого натру). Після змішування компонентів рідина набуває рожевого кольо ру, який швидко переходить у темно-вишневий. Для приготуван ня пасти рідину змішують з порошком — 2 частини цинку окси ду та 1 — вісмуту сульфату. Цинку оксид надає суміші пластич ності та знижує зменшення об'єму пасти під час затвердіння в кореневому каналі, вісмут надає їй рентгеноконтрастності. Пра вильно замішана суміш має досить рідку консистенцію й легко стікає зі шпателя. Висушений кореневий канал перед пломбуванням зволожу ють за допомогою кореневої голки резорцин-формаліновою ріди ною, вносять замішану пломбувальну масу й кореневою голкою просувають її вздовж усього каналу. У подальшому пломбуваль ну масу замішують густіше, порціями вносять за допомогою гол ки в канал і конденсують у ньому до заповнення. Пломбування завершують накладанням на устя каналу пломбувальної маси густої консистенції, яку ущільнюють натисканням ватною куль кою в напрямку кореневого каналу. Після заповнення коренево го каналу порожнину зуба дуже ретельно промивають спиртом до повного видалення з неї залишків пломбувальної маси. Якщо резорцин-формалінова суміш залишиться в коронковій частині зуба, це призведе до забарвлення коронки зуба в рожевий колір. У разі пломбування кореневого каналу цементами (фосфат- цементом, полікарбоксилатним цементом) висушений канал спо чатку змочують рідиною цементу за допомогою турунди. Далі замішують цемент до напіврідкої консистенції — замішана це ментна маса повинна стікати зі шпателя, витягуючись у тонку нитку. За допомогою кореневої голки порції цементу вводять у кореневий канал і коловими рухами просувають у верхівкову частину. Перші кілька порцій просувають по стінці каналу, щоб не утворилася повітряна пробка. Якщо канал досить широкий, доцільно також користуватися каналонаповнювачем. Пломбуваль ну масу в каналі ущільнюють у напрямку кореневого каналу. 19* 291 Усі ці маніпуляції необхідно проводити досить швидко — протягом 1 — 1,5 хв, тому що цементи швидко твердіють. Пломбування штифтами в комбінації із заповню вачем (силером). Ця методика передбачає використання штиф та (філера) у комбінації з пластичним твердіючим матеріалом (силером). Для цього використовують різні штифти: срібні, ти танові, гутаперчеві, пластмасові. Уведення штифта в кореневий канал забезпечує кращу конденсацію й щільніше прилягання пла стичного пломбувального матеріалу до стінок каналу, сприяє на дійнішому заповненню верхівкового отвору й прискорює процес пломбування. Розмір і довжину штифта визначають за розміром останньо го інструмента (файла), використаного для розширення каналу. На обраному штифті бором позначають робочу довжину корене вого каналу. За допомогою кореневої голки або каналонаповню- вача канал заповнюють одним із силерів, обраних лікарем за лежно від конкретної клінічної ситуації. Після цього в нього вводять попередньо вкритий тонким шаром замішаного пломбу вального матеріалу штифт. Його обережно просувають углиб на позначену робочу довжину до фізіологічного звуження каналу. Штифт уводять у кореневий канал повільно, що, з одного боку, дозволяє рівномірно розподілити силер у каналі, а з іншого — запобігає виведенню пломбувального матеріалу за верхівку ко реня. Надлишок пломбувального матеріалу в устях видаляють, а частину штифта, що виступає в порожнину зуба, відламують або зрізають бором. Гутаперчевий штифт зрізають розігрітою гла дилкою або екскаватором. Пломбування гутаперчею. Пломбування кореневих ка налів гутаперчею має певні переваги перед іншими методиками. Воно забезпечує надійнішу обтурацію каналу та герметизацію верхівкового отвору. Тиск, що створюють інструменти під час конденсації розігрітої гутаперчі, забезпечує її проникнення в дель топодібні розгалуження кореневого каналу і взагалі в усю його анатомічну систему. Гутаперча не розчиняється у воді та тка нинній рідині, що гарантує тривалу й надійну обтурацію корене вого каналу та його ізоляцію від тканин періодонта. За умови правильного виконання методики пломбування гутаперча прак тично не виводиться за верхівку зуба і не травмує періодонт; нарешті, вона є біологічно інертним матеріалом, тому не подраз нює тканини періодонта і не впливає на організм загалом. 292 Мал. 106. Ручний комбінований інструмент для пломбування кореневих каналів: 1 — плагер; 2 — спредер Проте деякі методики за повнення каналів гутаперчею є досить складними. Вони по требують певних умов і засто сування, крім зазначених ен- додонтичних інструментів, спеціальних інструментів: спредерів (spreader, боковий ущільнювач гутаперчі), пла- герів (plagger, вертикальний ущільнювач гутаперчі, верти кальний конденсор) і перенос ників тепла (heat-carrier). Ці інструменти мають різні роз міри та довжину для роботи у відповідних частинах корене вого каналу (мал. 106). Спредери — це конічної форми інструменти із загостреним кінчиком, який залежно від конструкції нагадує зуболікарський зонд або файл. Під час уведення гострого кінчика спредера в кореневий канал, попередньо заповнений гутаперчею, він відтісняє її вбік (до стінок каналу). У такому разі також відбувається її бокове ущільнення (латеральна конденсація). Залежно від кон струкції спредери мають довгу ручку, як у зуболікарського зон да, або ж коротку, як у файлів. Плагери, або вертикальні ущільнювачі, за конструкцією нага дують спредери, проте їх гострий робочий кінчик має зрізану плоску верхівку. Тому в разі введення в кореневий канал, запов нений гутаперчею, він проштовхує й конденсує її у вертикально му напрямку. Конструкція ручок така сама, як і в спредерів. Інколи ці інструменти з короткими ручками називають ще паль цевими спредерами й плагерами. Переносники тепла мають гострий робочий кінчик, як у спре дерів та плагерів, і безпосередньо на ньому — булавоподібне стовщення. Під час нагрівання його на полум'ї спиртівки або в 293 спеціальній печі воно передає тепло робочому кінчику. Цей інстру мент призначений для розм'якшення теплом гутаперчі та її гаря чої конденсації (латеральної або вертикальної) безпосередньо в кореневому каналі. Ураховуючи складність і відносну тривалість виконання де яких методик пломбування гутаперчею, великого значення набу ває надійна ізоляція пломбованого зуба від ротової рідини. Для цього використовують валики з вати, слиновідсмоктувачі тощо, проте найбільш надійною є ізоляція за допомогою кофердаму. Останнім часом значного поширення набувають простіші методики пломбування кореневих каналів гутаперчею, які доз воляють скоротити час пломбування (методики "Thermafil" і "Quick-fil"). Спосіб центрального штифта, або одного конуса. Цю методику застосовують у тих випадках, коли кореневий ка нал прямий і широкий з відносно паралельними стінками. Для визначення розміру центрального штифта (master point) із гута перчі необхідно, щоб він досить щільно й туго входив у корене вий канал в апікальній його частині. Якщо канал великих розмірів і не вдається підібрати стандартний штифт, то його виготовляють з 2 —3 штифтів меншого розміру. їх підігрівають до розм'якшен ня на полум'ї спиртівки й потім на скляній пластинці скручують разом у конус більшого діаметра. Довжина підібраного штифта повинна бути на 1 — 1,5 мм меншою за робочу довжину кореневого каналу. Цю величину позначають інструментом на конусі. Штифт фіксують затиска чем, занурюють його кінчик на 4 —5 мм у розчин хлороформу, який, розчиняючи гутаперчу, розм'якшує кінчик конуса. Попе редньо висушений канал зволожують розчином хлороформу або антисептика і вводять штифт на всю робочу довжину каналу, виймають його і знову занурюють кінчик штифта у хлороформ; процедуру введення в канал повторюють кілька разів. Необхід но надійно фіксувати гутаперчевий конус у затискачі й вводити його в канал в одному й тому самому положенні. Після такого припасування створюється конус гутаперчі, який досить точно відображає нерівності кореневого каналу. Проміжок між кону сом гутаперчі та стінками каналу стає мінімальним, а верхівка конуса практично заповнює апікальний отвір. Припасований штифт до заключного пломбування занурюють у 70 % розчин ізопропілового спирту (мал. 107). 294 Мал. 107. Метод пломбування кореневого каналу з використанням одного штифта: 1 — робоча довжина; 2 — заклинювання штифта в апікальній частині каналу; 3 — паста; 4 — К-файл; 5 — К-ример; 6 — штифт; 7 — лінія зрізу; 8 — розігріта гладилка; 9 — пов'язка Кореневий канал промивають і висушують, після чого вво дять у нього невелику кількість обраного силера. Гутаперчевий конус також укривають тонким шаром силера і вводять у коре невий канал на визначену робочу довжину. У разі повільного введення конус видавлює надлишок силера в коронкову частину зуба, а не за верхівку кореня в періодонт. Через 3 —4 хв після твердіння силера частину конуса гутаперчі, що виступає в по рожнину зуба, зрізають розігрітою на полум'ї гладилкою або екс каватором. |