Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
250 У зв'язку зі зміною кровообігу в організмі хворих на атеро склероз, інфаркт міокарда, гіпертонічну хворобу тощо рефлек торно можуть виникнути застійні явища в пульпі, що також спри чинюють нападоподібний біль. ХРОНІЧНИЙ ПУЛЬПІТ 1. Хронічний фіброзний пульпіт (pulpitis chronica fibrosa). На відміну від гострих форм пульпіту хворі на хронічний фіброз ний пульпіт відчувають постійну важкість у зубі. Біль з'являється у відповідь на дію термічних, хімічних і механічних подразників, але його інтенсивність залежить від локалізації каріозної по рожнини. Якщо порожнина зуба розкрита й каріозна порожнина розташована в центрі, відсмоктування із зуба також спричинює ниючий біль, який швидко минає. Хронічне запалення пульпи може виникнути в закритій порожнині зуба, минаючи гостру ста дію. У таких випадках біль стає ниючим, тягнучим, посилюється від різноманітних подразників і повільно минає після їх усунен ня. Характерною ознакою цієї форми запалення є виникнення ниючого болю від зміни навколишньої температури. У хворих на хронічний пульпіт із відкритою порожниною зуба з анамнезу можна встановити наявність гострого болю в минулому; зараз біль виникає у відповідь на дію механічних, хімічних і темпера турних подразників. Об'єктивно: каріозна порожнина глибока, дентин стінок щільний, на дні — розм'якшений. Оголена пульпа сірувато-бу рого кольору, трішки набрякла чи блідо-рожева із синім відтінком. Зондування пульпи спричинює нерізкий біль і незначну крово течу, які повільно минають. Реакція на перкусію, як правило, без болісна, але інколи може бути больова реакція періодонта; елек трозбудливість пульпи знижена (30 — 50 мкА). Патологоанатомічно (мікроскопічно). Головною оз накою хронічного фіброзного пульпіту є розростання волокнис тої сполучної тканини. Волокна пульпи стовщені. Виявляють гіаліноз колагенових волокон, сліди колишніх крововиливів. Склад клітин пульпи різко змінений. Клітинна реакція прояв ляється вакуолізацією прошарку одонтобластів, посиленим роз множенням клітин центрального прошарку. У кореневій пульпі часто виявляють фіброз і петрифікати (мал. 95). 251 Диференціальна діагностика. Хронічний фіброзний пульпіт має схожу клінічну картину з гострим глибоким карієсом, гострим обмеженим пульпітом та іншими формами хронічного пульпіту. Диференціальну діагностику наведено в табл. 10, 11. Таблиця 1 0 Диференціальна діагностика хронічного фіброзного пульпіту, що перебігає із закритою порожниною зуба Клінічні ознаки Характер болю Тривалість больового нападу Анамнез захворю вання Електро збудливість пульпи Дані рентгено графії ДІАГНОЗ Хронічний фіброзний пульпіт Ниючий, виникає лише від дії подразників, уночі відсутній Довго не зникає після усунення подразника (ЗО — 40 хв) Наявність у мину лому гострого чи ниючого довготри валого болю 3 0 - 4 0 мкА Може бути деформація періодонтальної щілини Гострий глибокий карієс Гострий, короткочас ний, виникає від дії подразників Короткочас ний, припи няється відразу після усунення подразника Гострого болю в минулому не було 1 0 - 1 5 мкА Гострий обмежений пульпіт Гострий, самовільний, нападоподібний, посилюється від дії подразників і вночі Протягом дня буває декілька коротко часних нападів із тривалими інтермісіями Гострий біль, що вперше виник протягом поточної доби 1 5 - 2 0 мкА Зміни в періодонті відсутні 2. Хронічний гіпертрофічний пульпіт (pulpitis chronica hypertrophica). Ця форма пульпіту частіше зустрічається в дітей та осіб молодого віку. Хворі скаржаться на біль і появу крові з каріозної порожнини під час травмування харчовою грудкою або відсмоктування із зуба. З анамнезу встановлюють наявність гос трого болю в минулому. 252 Мал. 95. Хронічний фіброзний пульпіт: 1 — тонкий шар одонтобластів; 2 — фіброз колагенових волокон; 3 — гіаліноз стінок судин. Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, ок. 10 Об'єктивно: велика каріозна порожнина виповнена м'я систим пухлиноподібним утворенням. Тканина пульпи, яка роз рослася, під час зондування малочутлива ззовні, але болісна в ділянці устів кореневих каналів, дуже кровоточить. Дія холодо вого подразника може спричинити нерізкий біль, який швидко минає. Електрозбудливість пульпи знижена (20 — 40 мкА). Хронічний гіпертрофічний пульпіт має дві форми. Перша — грануляційна форма - порожнина зуба завжди розкрита, із неї виростає набрякла грануляційна тканина, що кровоточить під час дотику. Больовий симптом слабкий. Друга форма - утворення поліпа пульпи - це пізніша стадія. Поверхня округлого утво рення має червоно-сірий колір, епітеліальний покрив щільно спа яний з підлеглою тканиною. Обводячи навколо поліпа зондом, можна пересвідчитися в його зв'язку з пульпою. Рентгенографічно можна виявити розширення періодонтальної щілини в ділянці верхівки кореня. Патологоанатомічно (мікроскопічно). Виявляють як гіперплазію, так і інволюцію низки клітинних елементів пульпи: витончення цитоплазми, зміну сприйняття барвників, наявність дрібних зерен хроматину у фібробластах тощо. Активному запальному процесу притаманне утворення в пульпі полів грануляційної тканини, яка має в достатку різко повнокровні тонкостінні капіляри з набряклим ендотелієм. 253 Таблиця 11 Диференціально-діагностичні ознаки хронічних форм пульпіту Клінічні ознаки Стан дна каріозної порожнини Реакція на зондування Реакція на дію темпе ратурних подраз ників Перкусія Електро збудливість пульпи Рентгено логічний стан ДІАГНОЗ Хронічний фіброзний пульпіт Порожнина зуба може бути роз критою або закри тою. Дентин — розм'якшений Зондування болісне, особливо в ділянці розкритої порожнини зуба Повільно наростаючий біль від дії гарячого чи холодного, особливо в разі чергування подразників Безболісна 2 0 - 4 0 мкА Може бути незначна деформація періодонтальної щілини Гіпертрофічний пульпіт Порожнина зуба відкрита, заповнена розрослим поліпом пульпи Зондування полі па мало болісне, він кровоточить. Пульпа в порож нині зуба різко болісна Не постійна Болісна 2 0 - 4 0 мкА Періодонтальна щілина без змін або злегка розширена на верхівці Гангренозний пульпіт Порожнина зуба відкрита Поверхневе — безболісне, глибоке — болісне, пульпа може кровоточити Повільно наростаючий ниючий біль, особливо на дію гарячого Інколи відчуття слабкого болю 4 0 - 8 0 мкА У 50 % випадків є зміни періапі- кальних тканин: розширена або деформована періодонтальна щілина Із розвитком запального процесу в пульпі утворюються інфільтрати, які трансформуються в мікроабсцеси. Інколи по верхня поліпа пульпи вкрита епітелієм, що надає йому блідо рожевого забарвлення (мал. 96). 254 Мал. 96. Хронічний гіпертрофічний пульпіт: 1 — порожнина зуба заповнена поліпозним розростанням пульпи; 2 — у грануляційній тканині вогнище дрібноклітинної інфільтрації; З — вершина поліпа вкрита багатошаровим плоским епітелієм. Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 6, 3, ок. 10 Диференціальна діагно стика. Хронічний гіпертрофі чний пульпіт слід відрізняти від гіпертрофічного папіліту (розро стання ясенного сосочка) та роз ростання грануляційної тканини з перфорації дна порожнини зуба в ділянці біфуркації коренів при хронічному періодонтиті. Розростання ясен мають досить щільну консистенцію, майже не кровоточать, у разі спроби відтіснити тканину з каріозної по рожнини можна виявити її зв'язок з яснами. Хронічний періодонтит із розростанням грануляційної тка нини з перфорацій дна порожнини зуба відрізняє те, що під час зондування можна виявити вільні отвори кореневих каналів, але остаточний діагноз встановлюють тільки після рентгенологічно го дослідження. 3. Хронічний гангренозний пульпіт (pulpitis chronica gan grenosa). Розвивається з гострого гнійного або хронічного фіброз ного пульпіту внаслідок потрапляння в пульпу гнильних бак терій. Неприємне відчуття розпирання в зубі є постійною озна кою гангренозного пульпіту. Біль повільно виникає під впливом теплових подразників, приймання гарячого (води, їжі) і триває недовго. Самовільний біль відсутній, але він виникає у випадках закритої порожнини зуба чи в разі загострення процесу. Об'єктивно: велика каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба, яка в більшості хворих широко відкрита й заповнена темною тканиною, що розпалася, і має неприємний, змертвілий запах. Реакція на поверхневе зондування відсутня. Глибоке зондування спричинює сильний біль, який швидко ми- 255 нає. Електрозбудливість пульпи знижена спочатку до 40 — 60 мкА, потім — до 60 — 80 мкА. Хронічний гангренозний пульпіт часті ше за інші форми запалення супроводжується патологічними змінами апікального періодонта. На рентгенограмі можна вия вити не тільки розширення періодонтальної щілини, а й дифузне подразнення кісткової тканини, яке характерне для гранулюючо го періодонтиту. Таблиця 1 2 Диференціально-діагностичні ознаки хронічного гангренозного пульпіту та хронічного верхівкового періодонтиту Ознака Характер болю Зондування Електроодонто- діагностика ДІАГНОЗ Гангренозний пульпіт Відсутній чи ниючий, виникає від дії гарячого Різко болісне в усті каналу чи в його глибині 40-80 мкА Верхівковий періодонтит Відсутній, можливе відчуття дискомфорту під час накушування на зуб Безболісне, тільки в разі вростання грануляцій у канал може бути болісним 100-120 мкА Патологоанатомічно (мікроскопічно). У коронковій пульпі виявляють розпад тканини, у кореневій пульпі на різній глибині — демаркаційний вал із грануляційної тканини, нижче від якого пульпа в стані хронічного запалення та фіброзно зміне на. Досить часто виявляють тромбоз дрібних вен. Склепіння порожнини зуба значно зруйноване. Ділянкам виразок пульпи часто передують її абсцеси (мікроабсцеси), тому поверхня пуль пи, яка звернена в бік каріозної порожнини, роз'ятрена. Навколо неї розвивається грануляційна тканина, поверхневий прошарок, який прилягає до виразок, некротизований. Під некротичною ділянкою виразки зона лейкоцитарної інфільтрації. У нижніх відділах пульпи її структура збережена, є окремі вогнища запа лення; одонтобласти в стані різного ступеня дистрофічних змін. Клітинний склад кореневої пульпи бідний, можна виявити гіалі- ноз периваскулярної тканини, дистрофічні зміни колагенових волокон (мал. 97). Диференціальна діагностика. Хронічний гангренозний пульпіт слід відрізняти від хронічного фіброзного пульпіту, хро- 256 Мал. 97. Хронічний гангренозний пульпіт. Коронкова частина пульпи (1) представлена безструктурною масою у вигляді зернистого розпаду і мікроорганізмів. Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, ок. 10 нічного періодонтиту. Основні ди ференціально-діагностичні ознаки наведено в табл. 12. 4. Хронічний конкрементоз- ний пульпіт (pulpitis chronica concrementosa). Конкрементозний пульпіт виникає внаслідок утво рення в тканинах пульпи дентиклів або петрифікатів. Це призводить до появи в групі зубів самовільного, іноді нестерпного болю, який іррадіює за ходом гілок трійчастого нерва. Больовий напад час тіше виникає вночі, може тривати 2 — 3 год. Об'єктивно. Конкрементозний пульпіт може виникати в зубах із наявністю каріозної порожнини, у зубах, які лікува ли в минулому з приводу карієсу, або в інтактних зубах. Як правило, конкременти розвиваються в молярах, нерідко в осіб віком понад 40 років, хворих на пародонтоз, із підвищеною стертістю емалі. На рентгенограмі в пульпі зубів виявляють конкременти. Диференціальна діагностика. Конкрементозний пульпіт необхідно диференціювати від невралгії трійчастого нерва. На пад болю частіше з'являється вночі, він триваліший, ніж при не вралгії. Від болю при невралгії цей біль відрізняється інтенсив ністю і повільним, поступовим наростанням частоти нападів (про тягом місяців і років). Під час нападу болю у хворих на пульпіт відсутні ознаки подразнення вегетативної нервової системи, які притаманні невралгії гілок трійчастого нерва. Однак зуб із наяв ністю конкрементів інколи може бути курковою зоною при не вралгії трійчастого нерва. Перкусія такого зуба може спровоку вати нападоподібний біль. Остаточний діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження. 17 — 4-2368 257 Мал. 98. Хронічний конкрементозний пульпіт: 1 — шар одонтобластів тонкий; 2 — ретикулярна дистрофія пульпи; З — петрифікати різної фор ми й розміру, інтенсивно забарвлені гематоксиліном, розміщені за ходом судин. Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, ок. 10 Патологоанатомічно (мікроскопічно). У тканині пульпи виявляють дентиклі та петрифікати. їхні локалізація, кількість, форма і розміри різні. Стан тканини пульпи має різний ступінь дистрофічних змін. Спостерігаються вакуолізація одонто бластів, ретикулярна дистрофія пульпи, гіаліноз і вогнища пет рифікації з явищами хронічного запалення (мал. 98). ЗАГОСТРЕНИЙ ХРОНІЧНИЙ ПУЛЬПІТ Він може розвинутися як із закритою порожниною зуба, так і з відкритою. Частіше загострюється хронічний фіброзний пульпіт, який має перебіг із закритою порожниною зуба, рідше — гангре нозний. Характерна поява періодичного самовільного болю. Не рідко таку форму діагностують як гострий пульпіт. Для дифе ренціальної діагностики мають значення дані анамнезу, тривалість захворювання, характер болю та результати об'єктивного дослід ження — рентгенографія, термодіагностика, електродіагностика (див. табл. 11). ПУЛЬПІТ, УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРІОДОНТИТОМ Запалення пульпи зуба може ускладнитися періодонтитом (гострим, хронічним або загостреним). Частіше ускладнюються гострий дифузний серозний пульпіт, гострий гнійний пульпіт, хро нічний гангренозний пульпіт. 258 У хворих на пульпіт, ускладнений гострим періодонтитом, основними скаргами є біль, що іррадіює, виникає самовільно та посилюється від різних подразників і вночі. Біль має наростаю чий пульсівний характер, посилюється під час накушування на зуб; інтермісії майже відсутні. Об'єктивно: велика каріозна порожнина, частіше із закри тою порожниною зуба. Після розкриття порожнини зуба знахо дять запалену пульпу, що кровоточить і дуже болісна під час зондування. Перкусія цього зуба різко позитивна. М'які ткани ни навколо причинного зуба набряклі, гіперемовані, болісні під час пальпації, перехідна складка згладжена. На рентгенограмі патологічні зміни в періодонті відсутні. За такої клінічної кар тини встановлюють діагноз пульпіту, ускладненого гострим фо кальним періодонтитом. Пульпіт, ускладнений загостреним періодонтитом, за клінічними проявами подібний до пульпіту, ускладненого гос трим періодонтитом. Але у хворих на пульпіт, ускладнений заго стреним періодонтитом, більш виражені скарги — нездужання, кволість, головний біль; може бути субфебрильна температура тіла, збільшення та болісність регіонарних лімфатичних вузлів, асиметрія обличчя, зумовлена колатеральним набряком прилег лих м'яких тканин. На рентгенограмі наявні патологічні зміни в періапікальних тканинах у вигляді розширення, деструкції або деформації періодонтальної щілини відповідно до форми загост реного хронічного періодонтиту, що ускладнює перебіг пульпіту. Хронічний періодонтит (фіброзний, гранулюючий або гра- нулематозний) частіше ускладнює перебіг хронічного пульпіту. У такому разі клінічно переважають явища пульпіту, а прояви хронічного періодонтиту характеризуються незначною болісні стю тканин періодонта під час перкусії та змінами в ділянці пе ріапікальних тканин, що виявляються рентгенологічно. ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПРИ ЛІКУВАННІ ПУЛЬПІТУ Знеболювання під час лікування запалення пульпи — до сить складна проблема і має низку особливостей, пов'язаних як із загальним станом хворого, так і з особливостями перебігу за пального процесу в порожнині зуба. Перед вибором того чи іншого 17* 259 виду анестезії необхідно розпитати пацієнта про наявність за гальних захворювань, особливо таких, як гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, бронхіальна аст ма тощо. Обов'язково треба розпитати про наявність підвищеної чутливості до деяких лікарських препаратів, алергійних реакцій. Больовий синдром, характерний для багатьох форм пульпіту, супроводжується низкою змін із боку різних органів і систем. Порушення викликає не тільки біль, але і його очікування, особливо в пацієнтів із функціональними розладами нервової системи. Тому до початку лікування пульпіту необхідно знизити збудження, емоційний стан та ін. Таким пацієнтам за 30 — 40 хв до початку лікування прово дять премедикацію призначають бензодіазепінові транквілі затори: — седуксен по 0,005 0,01 г, еленіум по 0,01 г, фенібут по 0,25 — 0,5 г та ін. Для зменшення болю, пов'язаного із запаленням, рекоменду ють ненаркотичні анальгетики — анальгін, аспірин, парацетамол або седативні рослинні препарати з валеріани, меліси, півонії тощо. У стоматологічній практиці для лікування пульпіту застосо вують різні методи як загального, так і місцевого знеболювання. Загальне знеболювання проводить анестезіолог у спеціальному кабінеті. |