Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
ПОМИЛКИ Й УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПІД ЧАС ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ Під час лікування карієсу зубів лікар виконує низку різно манітних маніпуляцій, не дуже ретельне або неправильне вико нання яких може призвести до ускладнень. Ці помилки можуть виникнути як під час власне оперативного оброблення, препару вання і пломбування каріозної порожнини, так і в різні терміни після пломбування. Тому доцільно їх розділяти на ускладнення, що виникають під час препарування і пломбування каріозної порожнини, і ускладнення, що виникають після проведеного ліку вання карієсу. ПОМИЛКИ Й УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПІД ЧАС ПРЕПАРУВАННЯ ТА ПЛОМБУВАННЯ КАРІОЗНОЇ ПОРОЖНИНИ Помилки й ускладнення, що виникають під час препару вання каріозної порожнини. Недостатнє препарування ка ріозної порожнини. Під час препарування каріозної порожни ни необхідно найретельніше видалити всі некротизовані, патоло гічно змінені тканини зубів. Залишені ділянки розм'якшеного дентину в подальшому призводять до інфікування нижче розмі- 206 Мал. 73. Ускладнення, що виникають унаслідок недостатнього препарування каріозної порожнини: А — вторинний карієс; Б — зміни кольору коронки зуба; В — обламування емалевого краю щених його ділянок і розвитку вторинного карієсу або запалення пульпи — пульпіту (мал. 73, А). Б Якщо навіть не виникає таке не приємне ускладнення, то роз м'якшений дентин убирає в себе пігменти, внаслідок чого його колір змінюється, що призводить до потемніння коронки зуба (мал. 73, Б). У разі виникнення вторинно го карієсу руйнуються тканини зуба навколо пломби і вона в по дальшому випадає. Неправильне формування порожнини призво дить до переломів пломбувального матеріалу або обламування ема левого краю стінок каріозної порожнини (мал. 73, В). Якщо залишені навислі краї емалі, це створює передумови для їх обла мування і виникнення вторинного карієсу. Багато помилок може виникнути в разі порушення режиму препарування: перегрівання й опік твердих тканин (особливо дентину), перегрівання пульпи (нагрівання до 70 °С спричинює її некроз) тощо. Дуже травматичне препарування спричинює сильний біль, а якщо застосовують анестезію, то подразнення і запальні зміни в пульпі. Сильний тиск на бор, окрім пошкодження твердих тка нин зубів, пульпи або ясен, може призвести навіть до такого ка зуїстичного ускладнення, як поломка бора і його заклинювання в препарованій порожнині. Але ретельне дотримання всіх правил препарування каріозної порожнини дозволяє уникнути низки цих і подальших ускладнень лікування карієсу. Перфорація дна каріозної порожнини виникає в разі необережного або іноді дуже грубого препарування бором або екскаватором (мал. 74). В останньому випадку це часто вини кає у хворих на гострий глибокий карієс, якщо під час оброблен ня дна порожнини не враховують, що відстань між порожниною зуба (власне пульпою) і каріозною порожниною дуже мала (тов щина цієї перетинки 0,1—0,3 мм). Особлива обережність не- 207 Мал. 74. Перфорація дна каріозної порожнини бором (А) або екскаватором (Б) обхідна в разі препарування тур бінною бормашиною, що дуже лег ко висікає тверді тканини зубів. Потрібно враховувати топографію порожнин зубів і рогів пульпи, які дуже легко перфорувати під час розширення та формування каріозної порожнини. Препару ючи дно, не треба застосовувати бори маленьких розмірів, особ ливо фісурні та зворотноконусні. Передумовами виникнення пер форацій є недостатньо розкрита каріозна порожнина з нависли ми краями, що ускладнює її огляд, — лікар-стоматолог не бачить положення бора в каріозній порожнині. Під час перфорації дна каріозної порожнини виникає різкий біль унаслідок травми пульпи (у разі препарування порожнини під анестезією ця ознака може бути невираженою, що викликає в лікаря деяке почуття безпечності). У місці перфорації з'являєть ся крапля крові або серозно-кров'янистої рідини, а пізніше розви вається гострий травматичний пульпіт. Поранення пульпи вини кає внаслідок значного травмування бором або іншим інструмен том (екскаватором) коронкової пульпи. Тому це ускладнення лікують за методикою гострого травматичного пульпіту: антисеп тичне оброблення каріозної порожнини, накладання пасти із каль цію гідроксидом, антибіотиками, ферментами тощо. Тактика ліку вання залежить від ступеня пошкодження пульпи: у разі випадко вого оголення проводять консервативне (біологічний метод) лікування, як зазначено вище, а в разі випадкового поранення — ампутацію або екстирпацію пульпи залежно від ступеня її травми, локалізації зуба (різець або моляр), локалізації каріозної порож нини на коронці зуба, віку хворого та інших чинників. Останнім часом з'явилися повідомлення про успішне лікування випадково го оголення пульпи шляхом покриття її пастою світлового твер діння із кальцію гідроксидом. Далі перфорацію обробляють адге- зивною системою і закривають її композиційним матеріалом (ком- помером) або склоіономерним цементом. Перфорація стінки каріозної порожнини виникає в разі травматичного препарування і неправильного оцінювання співвідношення каріозної порожнини і коронки або загальної осі 208 Мал. 75. Перфорація Мал. 76. Обламування стінки стінок каріозної каріозної порожнини порожнини бором зуба (мал. 75). Частіше це відбувається біля шийки зуба на кон тактних поверхнях. У такому разі досить часто травмуються ясна, що супроводжується болем і незначною кровотечею. Необхідно дуже ретельно обстежити місце перфорації, щоб уникнути помил ки. Інколи її приймають за перфорацію пульпи і відповідно "ліку ють" — наприклад, накладають девіталізивну пасту. Звичайно в разі перфорації стінки кровотечу з ясен спиняють кульками з вати, змоченими розчином водню пероксиду або іншими кровоспинни ми засобами. Перфоративний отвір обережно препарують за пра вилами препарування каріозної порожнини і заповнюють пломбу- вальним матеріалом. У таких випадках дуже ефективним є засто сування склоіономерних цементів і компомерів. Обламування стінки каріозної порожнини може ви никнути в разі важелеподібних рухів екскаватора або бора, коли виникає надмірний тиск на одну зі стінок каріозної порожнини (мал. 76). Особлива обережність необхідна в разі препаруван ня тонких стінок порожнини з навислими краями, які дуже легко обламуються навіть від незначного тиску на них бором турбінної машини. У цих випадках потрібно брати до уваги дуже велику швидкість обертання турбіни, коли навіть незначна сила руки оператора (20 — 30 г), прикладена на наконечник, викликає дуже великий тиск бора на стінку каріозної порожнини. Тоді некрек- томію розм'якшеного дентину рекомендують проводити дуже обережно за відносно невеликих обертів бора. Для усунення де фекту, утвореного після обламування стінки каріозної порожни ни, її відповідним чином формують (як правило, з уступом, або додатковою порожниною, або площадкою) і пломбують. Значні дефекти коронки зуба відновлюють композиційними матеріала ми або штучними коронками. 14 — 4-2368 209 Мал. 77. Ушкодження бором сусіднього зуба Ушкодження бором сусідніх зубів може виникнути під час пре парування каріозних порожнин, роз ташованих на контактних поверхнях зубів, у тих випадках, коли зневажа ють правилами виведення каріозної порожнини на жувальну язикову (під небінну) поверхню (мал. 77). Ступінь ушкодження твердих тканин сусіднь ого (який межує з порожниною) зуба може бути різним: від незначного дефекту поверхневого шару емалі до повного її руйнування. Незначні дефекти емалі обробляють фтор- лаком або іншими фторумісними (ремінералізивними) препара тами. Дуже ефективним є закриття таких ушкоджень адгезивни- ми системами композиційних матеріалів світлового твердіння (фірма "Dentsply" пропонує для цього спеціальний герметик — "Seal & Protect"). За наявності дефекту емалі з порушенням емалево-дентинного з'єднання його заповнюють відповідним плом- бувальним матеріалом (із препаруванням дефекту або з викори станням композитів без значного препарування твердих тканин ураженого сусіднього зуба). Ушкодження ясенного краю виникає під час препару вання каріозних порожнин, розташованих на контактних поверх нях і в пришийковій ділянці зубів (мал. 78). У такому разі ви никають біль у яснах і кровотеча з них. Кровотечу спиняють кульками з вати, змоченими 3 % розчином водню пероксиду або іншим кровоспинним засобом. Після цього оброблену каріозну порожнину ретельно промивають, висушують і пломбують. Для запобігання даному ускладненню потрібно дуже обережно пре парувати каріозну порожнину, уникаючи травмування ясен. Ясен ний сосочок, що вростає в каріозну порожнину, необхідно попе редньо витиснути з неї або видалити (хірургічно, діатермокоагу- лятором або за допомогою кріодеструкції). Помилки й ускладнення, що виникають під час пломбу вання каріозної порожнини. Неправильний вибір і приго тування пломбу вального матеріалу. Дуже важливим є 210 Мал. 78. Ушкодження ясенного краю правильний вибір пломбувально- го матеріалу та його приготуван ня (замішування). Неправильний вибір матеріалу призводить до косметичних недоліків, спричинює швидке руйнування і випадання пломби внаслідок невідповідності міцності матеріалу жувальному тиску. Під час замішування плом- бувального матеріалу і заповнен ня ним каріозної порожнини потрібно ретельно дотримуватись інструкції заводу-виробника. Зневажання цими правилами різко знижує фізико-механічні властивості та міцність пломби, сприяє її швидкому руйнуванню, зміні кольору, іншим ускладненням. Неправильне накладення ізолювальної прокладки у хворих із середнім і глибоким карієсом може спричинити под разнення або ушкодження пульпи хімічними, токсичними або термічними подразниками постійних пломбувальних матеріалів. Прокладка, що накладена на бокові стінки каріозної порожнини (вище від емалево-дентинного з'єднання), погіршує крайове при лягання і фіксацію постійного пломбувального матеріалу, при зводить до виникнення вторинного карієсу та випадання пломби (мал. 79). Накладення прокладки на вестибулярну (присінко- ву) стінку каріозної порожнини у фронтальних зубах спричи нює утворення косметичного дефекту — непрозора прокладка у вигляді жовтої плями просвічує через напівпрозору емаль вести булярної стінки. Застосування адгезивних систем IV —V поколінь значно полегшує роботу стоматолога, оскільки вимагає наявності мінімального розміру ізолювальної прокладки, проте в багатьох випадках вона необхідна. Завищення прикусу при пломбуванні каріозної порожни ни спричинює біль і відчуття незручності під час жування, може Мал. 79. Ізолювальна прокладка перекриває емалево-дентинне з'єднання (А). Руйнування матеріалу прокладки та порушення крайового прилягання пломби (Б) 14* 211 Мал. 80. Завищення прикусу після пломбування каріозної порожнини обмежувати рухи нижньої щелепи. Пос тійне перевантаження пломбованого зуба може призвести до хронічної травми періо- донта — виникнення гострого або хроніч ного періодонтиту (мал. 80). У деяких ви падках цьому може передувати запалення пульпи з вираженим больовим синдромом. Такі пломби під впливом жувального тис ку іноді легко розламуються, що може при звести до обламування стінок каріозної по рожнини або розколювання коронки зуба (особливо в премолярах). Щоб уникнути таких ускладнень, необхідно дуже ретель но припасовувати пломбу в контакті із зубами-антагоністами. Відсутність контактного пункту створює умови для скупчення між цими зубами залишків їжі, що травмують міжзуб ний сосочок і створюють умови для виникнення карієсу на кон тактних поверхнях зубів, а також захворювань пародонта — па- піліту, гінгівіту, пародонтиту (мал. 81). Тільки в деяких випад ках (наприклад за наявності широких проміжків між зубами) контактний пункт не створюють. Накладення єдиної пломби в сусідніх каріозних порожнинах порушує природні мікроекскурсії зубів. Це при зводить до розхитування пломби, її обламування і випадання. Крім того, така пломба різко порушує процеси самоочищення А Б Мал. 81. Папіліт, зумовлений відсутністю контактного пункту: А — відсутність контактного пункту; Б — папіліт (1) за відсутності контактного пункту 212 Мал. 82. Накладання єдиної Мал. 83. Навислі краї пломби в сусідніх каріозних пломби порожнинах міжзубного проміжку, що може призвести до виникнення вто ринного карієсу і захворювань пародонта (мал. 82). Навислі краї пломби, що виступають у міжзубний про міжок, травмують ясна, створюють умови для скупчення залишків їжі між зубами (мал. 83). Це призводить до виникнення вто ринного карієсу, запальних захворювань пародонта. Для запобі гання ускладненням, що можуть виникнути, потрібно дуже ре тельно виконувати всі правила заповнення каріозної порожнини пломбувальним матеріалом. ПОМИЛКИ Й УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ Ціла низка ускладнень може виникнути в різні терміни (де кілька місяців або років) після лікування карієсу. Досить часто розвивається запалення і некроз пульпи. Причинами цього ус кладнення може бути травматичне препарування каріозної по рожнини, коли виникає перегрівання пульпи, надмірний тиск на дно каріозної порожнини. Запаленню в пульпі сприяє оброблен ня порожнини зуба токсичними або подразнювальними медика ментами (наприклад, етиловий спирт, що широко використову ють для цього) або навіть енергійне висушування каріозної по рожнини струменем холодного повітря. Постійні пломбувальні матеріали можуть подразнювати пульпу внаслідок токсичної дії (цементи, пластмаси, композиційні матеріали) або термічної (амальгами), що проявляється за відсутності ізолювальної про кладки або при неправильному її накладенні. Деякі медикамен- 213 ти, що використовують для лікування гострого глибокого каріє су, також можуть справляти токсичну дію на пульпу. Залежно від сили подразнювального чинника запалення пуль пи може мати перебіг у вигляді різних форм гострого або хроніч ного пульпіту з відповідною клінічною картиною. Некроз пуль пи розвивається, як правило, майже безсимптомно і може вперше проявитися зміною кольору коронки зуба (сірий або темно-сірий). Такі патологічні стани лікують як пульпіт. Для запобігання ви никненню подібних ускладнень необхідно правильно і ретельно виконувати всі правила препарування і пломбування каріозної порожнини. Вторинний карієс може виникнути внаслідок недостатнього препарування каріозної порожнини, коли залишаються ділянки демінералізованого дентину на стінках і дні порожнини. Недо статньо або неправильно оброблені емалеві краї порожнини по рушують крайове прилягання пломби, внаслідок чого утворю ються щілини і в подальшому — карієс. Причинами вторинного карієсу можуть бути нераціональна форма каріозної порожнини, неправильне накладення ізолювальної прокладки, потрапляння вологи в порожнину під час її пломбування, неправильне приго тування (замішування) пломбувального матеріалу. Відсутність загального лікування карієсу в тих випадках, коли воно необхід не, також може бути причиною появи каріозного процесу навко ло запломбованих (навіть кращими сучасними матеріалами) ка ріозних порожнин. У разі появи ознак вторинного карієсу залишки пломби ви даляють, каріозну порожнину препарують і пломбують відповід но до глибини, локалізації та перебігу карієсу. Папіліт, або запалення міжзубного ясенного сосочка, виникає внаслідок дефектів пломбування каріозних порожнин на контактних поверхнях зубів, наявності навислих країв пломб, єдиної пломби у двох суміжних порожнинах, у разі травмування ясен під час препарування і пломбування (наприклад, матрицею, інструментами) каріозної порожнини (мал. 84). За наявності запалення ясенного сосочка насамперед прово дять заміну неповноцінних пломб, уникаючи травмування ясен. Потім, якщо необхідно, призначають медикаментозне лікування залежно від виду папіліту. Не варто зневажати лікуванням па- піліту, оскільки хронічна травма ясен може призвести до більш 214 Мал. 84. Папіліт унаслідок дефекту пломбування тяжкого ураження пародонта, наприклад локалізованого пародонтиту. Гострий або хронічний верхівковий періодонтит. Зазвичай розвивається че рез декілька днів (гострий) або місяців (хронічний) після лікування карієсу. Він може бути наслідком тих самих причин, що викликають запалення та некроз пульпи, і є продовженням розвитку цього патологічного процесу. Частою причиною періодонтиту є хронічне перевантаження зуба внаслі док завищення прикусу пломбою. Лікування виниклого гострого або хронічного періодонтиту вимагає проведення ендодонтичних маніпуляцій. Зміна кольору коронки зуба (до сірого, темно-сірого) може бути наслідком недостатнього препарування і видалення некроти- зованого дентину, некрозу пульпи і хронічного періодонтиту. По темніння коронки зуба може виникнути після пломбування амаль гамою, особливо якщо вона не дуже ретельно приготовлена. Для усунення ділянок пігментованого некротизованого дентину видаля ють пломбу, проводять ретельну некректомію і знову пломбують порожнину відповідним пломбувальним матеріалом. Некроз пуль пи і хронічний періодонтит потребують ендодонтичного лікування. Екскоріація ділянок ясен, що прилягають до пломби в при- шийковій ділянці (десквамативний гінгівіт), може бути наслідком підвищеної чутливості організму до матеріалу, з якого виготовле на пломба. Найчастіше це буває в тих випадках, коли пломба ви готовлена з пластмаси або композиційних матеріалів (алергійна реакція). Причиною цього гінгівіту може бути погано виготовле на пломба з невідполірованою, шорсткою поверхнею. У випадку "контактної алергії" необхідно видалити пломбу і замінити її на нову, виготовлену з інертного (який не спричинює алергії) для організму пацієнта матеріалу. За наявності шорсткуватої поверхні пломби досить її ретельно обробити і відполірувати. |