Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Провідникова (регіонарна) анестезія. За цим видом анес тезії розчин анестетика вводять поблизу нервових стовбурів на деякій відстані від знеболюваної ділянки. Це дає певні переваги даному виду знеболювання, наприклад, менший ризик занесення інфекції, більша ефективність і глибина анестезії. Провідникову анестезію виконують за тими ж правилами, як у разі видалення зубів; її застосування в терапевтичній стоматології не має будь- яких специфічних особливостей. Необхідно лише зазначити, що за допомогою сучасних анестетиків можна досягти достатнього рівня анестезії відносно невеликою кількістю анестетика — у середньому 2 мл. 158 У разі застосування провідникової анестезії необхідно до тримуватися низки загальних правил. Перш за все необхідно впевнитись у можливості її проведення даному хворому, виясни ти його алергологічний анамнез (відсутність сенсибілізації до анестетиків тощо) та загальносоматичний статус. Безпосередньо перед ін'єкцією порожнину рота прополіскують розчинами ан тисептиків (наприклад, калію перманганату). Місце введення гол ки в слизову оболонку або шкіру обробляють стерильним марле вим тампоном і змазують (точково) розчином йоду спиртовим. З метою зменшення болю під час ін'єкції можна нанести на цю ділянку невелику кількість розчину місцевого анестетика, наприк лад дикаїну. Після введення на потрібну глибину ін'єкційної голки необ хідно впевнитись у тому, що немає поранення кровоносних су дин. Для цього поршень (шток) шприца дещо відтягують назад для аспірації вмісту. Не можна вводити анестетик, якщо в шприц засмоктується кров. Це свідчить про потрапляння голки у веноз ну або артеріальну судину і може спричинити токсичні усклад нення. За відсутності крові в шприці після аспірації можна вве сти в тканини необхідну кількість анестетика. Поранення судин може призвести до утворення гематоми, тому слід відразу прий няти необхідні запобіжні заходи. Важливим є швидкість уведення розчину анестетика: його необхідно вводити повільно, протягом 20 — 40 с, щоб не спричи нити больового відчуття та утворення гематоми. Залежно від того, який зуб або ділянку щелепи необхідно знеболити, розрізняють наступні види регіонарної анестезії: а) на нижній щелепі: мандибулярна, торусальна, ментальна; б) на верхній щелепі: туберальна, інфраорбітальна, інцизив- на, палатинальна. Для більш повного виключення нервових анастомозів між різними нервовими гілочками провідникове знеболювання може доповнюватись інфільтраційною або аплікаційною анестезією. Мандибулярна анестезія (мал. 47, А). Розчин анестетика підводять до n. alveolaris inferior у ділянці входження його у foramer mandibulare. При цьому блокується нижньолуночковий нерв і знеболюються зуби, кісткова тканина альвеолярного відро стка, а також частково половина тіла нижньої щелепи. Укол роб лять усередину від скроневого гребінця і на 0,75 — 1 см вище від рівня жувальних поверхонь нижніх молярів. Лікар накладає 159 Мал. 47. Схема мандибулярної (А) та торусальної (Б) анестезії вказівний палець (на лівій половині щелепи — великий) на нижні моляри до відчуття кінчиком пальця переднього краю гілки ниж ньої щелепи. Голку вводять у точку, яка розміщена на 0,5 см далі від кінчика пальця і, поступово просуваючи її вглиб, доходять до кістки, де вводять невелику кількість анестетика. Потім просува ють голку по поверхні кістки на глибину близько 1,5 — 2 см і вводять основну дозу розчину. У деяких випадках для повного виключення щічного нерва рекомендують провести інфільтрацій ну анестезію по перехідній складці в ділянці знеболюваного зуба. Торг/сальна анестезія за М.М. Вайсбремом (див. мал. 47, Б) — це одночасне блокування нижнього альвеолярного, язико вого і щічного нервів. Анестетик уводять у ділянку нижньоще лепного підвищення, яке знаходиться на внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи в місці з'єднання двох кісткових гребінців, що йдуть від вінцевого та суглобового відростків. Методика прак тично така ж сама, що й у мандибулярній анестезії, але голку вводять вище від кінцевої фаланги пальця на 1 — 2 см у глибину м'яких тканин до кістки, де і випускають анестетик. Знеболю ються тканини, що іннервують зазначені 3 гілочки трійчастого нерва. Ментальна анестезія (мал. 48). Блокується n. mentalis, який іннервує альвеолярний відросток і зуби (із вестибулярного боку) від рівня другого премоляра до центрального різця нижньої ще лепи. Ця нервова гілочка виходить із підборідного отвору, розмі щеного під альвеолою другого нижнього премоляра або ж на тому самому рівні, але між першим і другим премолярами. Голку вко люють у перехідну складку на рівні середини першого моляра і, 160 Мал. 4 8 . Схема ментальної анестезії Мал. 49. Схема туберальної анестезії просуваючи її вперед і на глибину від 0,75 до 1 см, досягають ділянки підборідного отвору. Після цього вводять необхідну кількість розчину анестетика. Туберальна анестезія (мал. 49). Блокуються задні верхні альвеолярні нерви, що іннервують альвеолярний відросток і мо ляри відповідної половини верхньої щелепи. Голку вколюють дещо нижче від перехідної складки, на рівні середи ни другого моляра. Відводячи шприц назовні, пе реміщують голку по кістці горба верхньої ще лепи вгору і назад на глибину 2,5 см. Уводять 2 мл анестетика. Під час проведення ту беральної анестезії дуже велика небез пека поранення розміщених у цій ділянці артеріальних і венозних судин. Інфраорбітальна анестезія (мал. 50). Блокуються верхні, передні та середні гілки альвеолярних нервів. Нижньооч- Мал. 50. Схема інфраорбітальної анестезії 11—4-2368 . . . 161 Мал. 51. Схема різцевої (А) та піднебінної (Б) анестезії ноямковий отвір розміщений на 0,5 см нижче від середини нижнього краю очної ямки. Голку вколюють у пе рехідну складку між центральним і латеральним різцями верхньої щелепи і просувають у напрямку нижньоочноямкового отвору на гли бину 1,5 — 2 см до кістки. Потім уводять анестетик. Уведення голки в нижньоочноямковий отвір може супроводжуватися болем, який поширюється за ходом розгалужень n.infraorbitalis. Різцева (інцизивна) анестезія (мал. 51, А). Блокується носо- піднебінний нерв, який проходить у різцевому каналі. Знеболю ються слизова оболонка, піднебінні поверхні альвеолярного відро стка і фронтальних зубів справа і зліва (від ікла до ікла). Голку вколюють у різцевого сосочка і просувають до дотикання з кісткою. У тканини вводять 0,25 — 0,5 мл розчину анестетика. Піднебінна (палатинальна) анестезія (мал. 51, Б ) . Блокує провідність переднього піднебінного нерва, що іннервує слизову оболонку, відповідну половину твердого піднебіння і піднебінні поверхні бокових зубів до рівня середини ікла. Голку вколюють у слизову оболонку піднебіння на рівні першого моляра на відстані 1 см у піднебінний бік від нього. Просувають до кістки і вводять близько 0,5 мл розчину анестетика. Особливості вибору місцевого знеболювання при лікуванні різних захворювань зубів. Усі стоматологічні втручання мають різний рівень болісності, тому в деяких випадках можна досягти ефективного знеболювання за допомогою досить простих засобів анестезії, а в інших необхідно застосовувати навіть і наркоз. Таким чином, у кожному клінічному випадку необхідно оцінити характер захворювання зубів, його перебіг, рівень болісності лікувального оперативного втручання, загальний стан хворого і на підставі ана лізу цих даних обрати адекватний метод знеболювання. Під час лікування карієсу, особливо препарування зубів, мо жуть бути використані прості аплікаційні методи знеболювання. 162 Більш ефективним і досить простим методом є інфільтраційна анестезія, яка в більшості випадків дає дуже добрі результати. Залежно від емоційного стану хворого (страх перед стоматоло гічним втручанням та ін.) може бути використане провідникове потенційоване знеболювання, яке має найбільшу ефективність. Лише в окремих випадках застосовують наркоз. Пульпіт, особливо гострий, супроводжується дуже сильними, іноді справді нестерпними нападами болю. Тому в разі його ліку вання вітальними методами виникає потреба в знеболюванні. Під час препарування каріозної порожнини ефективною може бути аплікаційна анестезія. Вітальна ампутація та екстирпація потре бують дуже сильного знеболювання, яке може бути досягнуте (залежно від зуба, що лікують) інфільтраційною або провідни ковою анестезією. Наприклад, інфільтраційна анестезія може бути достатньо ефективною для лікування фронтальних зубів верх ньої щелепи, тоді як вона явно недостатня для бокових зубів нижньої щелепи. Велике значення має вибір анестетика та допоміжних за собів для досягнення достатньої глибини анестезії. Це пов'язано з тим, що нервові волокна, які іннервують пульпу, розміщені в товщі нервового стовбура і не кожний анестетик може їх блоку вати. Тому під час лікування пульпіту слід надавати перевагу найбільш сильним анестетикам (типу артикаїну). Для більш гли бокого проникнення анестетика в товщу нервового стовбура доцільним є (Л.І. Урбанович, 1961) його поєднання з препара тами гіалуронідази (лідази). Залежно від клінічних умов та ефек ту проведеної провідникової анестезії вона може бути доповнена інфільтраційною (наприклад, внутрішньопульповою) для досяг нення повного знеболювання запаленої пульпи. У хворих із по рушеннями емоційного стану та психіки під час лікування пуль піту частіше виникає потреба в застосуванні загальних методів знеболювання. Маніпуляції під час лікування хронічного періодонтиту прак тично безболісні, тому знеболювання потрібне тільки тоді, коли пломбують кореневі канали. Ураховуючи зазначене, доброго ефек ту можна досягти застосуванням інфільтраційної анестезії. Гос трий та загострений хронічний періодонтит супроводжується силь ним болем і запаленням м'яких тканин навколо ураженого зуба. Досить часто це перешкоджає проведенню інфільтраційної анес тезії, оскільки місце ін'єкції інфіковане, а у вогнищі запалення 163 місцеві анестетики втрачають свою активність. У цих випадках слід надати перевагу провідниковій анестезії або, залежно від загального стану, навіть застосувати наркоз. Ускладнення місцевої ін'єкційної анестезії можуть виник нути на різних етапах її проведення і лікування захворювання зуба. Тому лікар повинен передбачити можливість виникнення ускладнення, уникнути його або ж правильно його лікувати. Де які з ускладнень є дуже небезпечними (наприклад шок) і мо жуть призвести навіть до загибелі пацієнта. Тому до ін'єкційної анестезії необхідно ставитися як до дуже серйозного оператив ного втручання. У цілому всі післяін'єкційні ускладнення поділяють на такі групи (Ю.Й. Бернадський, 1970): 1) загальні ускладнення, що виникають під час ін'єкції розчину анестетика; 2) загальні уск ладнення, що виникають через деякий час після ін'єкції; 3) місцеві ускладнення, що виявляються під час ін'єкції та відра зу після неї; 4) місцеві ускладнення, що розвиваються через деякий час після ін'єкції. Детально всі ці ускладнення, методи їх профілактики та лікування викладаються в курсі хірургіч ної стоматології. Наркоз (інгаляційний, внутрішньовенний). Дуже рідко під час лікування захворювань зубів виникає потреба у проведенні загального знеболювання: внутрішньовенного та інгаляційного наркозу. Цей вид знеболювання може бути використаний у хво рих із високим рівнем емоційного напруження (страх перед про веденням стоматологічного втручання), психічнохворих, із неадек ватною поведінкою тощо. Медичними показаннями до проведен ня наркозу є також важкі психічні порушення (шизофренія, олігофренія), які повністю виключають можливість контакту з пацієнтом під час проведення стоматологічних маніпуляцій. Не обхідність у проведенні загального знеболювання виникає в разі відсутності ефекту місцевої анестезії або в пацієнтів із вираже ною алергійною реакцією на анестетики. Цей вид знеболювання проводять тільки лікарі-фахівці, тобто анестезіологи, у спеціально обладнаному кабінеті або в стаціонарних умовах. Інгаляційний наркоз досягається шляхом уведення в організм хворого через легені газоподібних або рідких летких наркотичних речовин. З цією метою використовують фторотан, азоту закис у суміші з киснем, трилен, циклопропан тощо. Ці наркотичні засоби подають у легені за допомогою спеціальних 164 апаратів (УНАП-2, "Наркон-2" тощо). Залежно від виду введен ня газонаркотичних речовин розрізняють масковий, назофарин- геальний та інтратрахеальний наркоз. Перевагою інгаляційного наркозу є його швидке настання, простота проведення, легке ре гулювання процесу і можливість його припинення в будь-який, необхідний лікарю момент. Неінгаляційний наркоз залежно від шляху введення нар котичних препаратів розділяється на внутрішньовенний, внут рішньо м'язовий, підшкірний тощо. В амбулаторній стоматологічній практиці найчастіше застосовують внутрішньовенний неінгаля ційний наркоз (гексенал, сомбревін, тіопентал-натрій), рідше — внутрішньом'язовий (кетамін) і підшкірний (фортрал). Як пра вило, використовують різні комбінації анестетиків (комбінова ний потенційований наркоз) із метою посилення їх позитивних властивостей та зниження несприятливих ефектів. Це дає змогу зменшити сумарну дозу анестетиків. Лікування захворювань зубів під наркозом має низку особ ливостей. Насамперед для цього потрібна спеціальна медична бригада, до складу якої входять один або два стоматологи з по мічниками і медичною сестрою та анестезіолог із медичною сест рою (помічником). Наркоз — це дуже складне і не зовсім без печне втручання, тому потребує від стоматологів проведення мак симально можливого обсягу стоматологічних втручань (в ідеальному випадку — повна санація порожнини рота). Проте необхідно враховувати, що тривалість наркозу не може переви щувати 1,5 — 2 год. Перед проведенням наркозу пацієнт повинен бути обстеже ний стоматологом і лікарем-терапевтом, а за необхідності — інши ми фахівцями. Ретельно планують усі стоматологічні маніпуляції; якщо велика кількість уражених зубів, проводять лише найбільш болісні втручання (екстирпацію пульпи), а власне пломбування каріозних порожнин можна провести в подальшому без анес тезії. Планують характер і послідовність проведення лікуваль них маніпуляцій та взаємодію стоматологів між собою та з по мічниками; які необхідні інструменти та пломбувальні матеріа ли. Розпочинають лікування, як правило, з того боку щелепи, де не вставлений роторозширювач; після його завершення присту пають до лікування протилежної половини. Необхідно пам'ятати, що в наркотичному стані пацієнт не реагує на біль (препарування зубів, видалення пульпи тощо), тому 165 лікар повинен особливо обережно проводити маніпуляції в ме жах потрібного обсягу, щоб уникнути небажаних ускладнень (пер форації стінок, дна порожнини та ін.). Дуже поширені одномо- ментні методики лікування з використанням різних допоміжних (фізіотерапевтичних) засобів. У деяких випадках пломбування кореневих каналів і заміна постійних пломб можуть бути прове дені в подальші відвідування стоматолога. Після проведення наркозу хворий потребує певного часу для відпочинку та реабілітації, тому таке лікування найкраще прово дити в умовах денного стаціонару. Препарування каріозних порожнин Основним методом лікування карієсу є висікання уражених твердих тканин зубів (емалі та дентину), тобто препарування каріозної порожнини, з подальшим відновленням анатомічної форми зуба пломбувальними матеріалами. Власне препарування проводять відповідно до класу каріоз ної порожнини (за Г. Блеком), характеру перебігу і глибини каріозного процесу, виду пломбувального матеріалу, який буде використаний. Препарування спрямоване на повне висікання патологічно змінених твердих тканин зуба з метою припинення подальшого прогресування каріозного ураження, створення умов для надійної фіксації пломби. Його проводять за певними пра вилами, викладеними в розділі фантомного курсу "Препаруван ня каріозних порожнин". Проте в клінічних умовах виникають деякі нові вимоги до проведення препарування. Пломбувальні матеріали мають певні недоліки, а власне: не достатню міцність приєднання до твердих тканин зубів, недо статню загальну міцність, крихкість, іноді значну полімеризацій- ну усадку, недостатнє крайове прилягання тощо. Тому необхідно чітко дотримуватися правил препарування каріозних порожнин і надання їм певної форми. Це є першочерговою умовою для утримання пломбувального матеріалу в зубі і тривалого терміну повноцінного існування пломби. Незалежно від того, до якого класу (за Г. Блеком) відносять каріозну порожнину, препарування складається з низки обов'яз кових і послідовних етапів (мал. 52). 1. Розкриття і розширення каріозної порожнини. 2. Некректомія (висікання нежиттєздатних тканин). 166 4 5 6 Мал. 52. Етапи препарування каріозної порожнини: 1 — порожнина до препарування; 2 — розкриття і розширення каріозної порожнини; 3 — некректомія; 4 — формування порожнини; 5 — оброблення емалевого краю; 6 — відпрепарована порожнина 3. Формування порожнини. 4. Оброблення країв каріозної порожнини. Щоб досягти поставленої мети, під час препарування каріоз ної порожнини необхідно: 1. У кожному конкретному випадку визначити елементи ка ріозної порожнини і забезпечити надійний зоровий контроль за препаруванням. 2. Послідовно виконувати основні етапи препарування. 3. Мати чітке уявлення про можливості використання і вибір інструментів (борів різних розмірів і форми, екскаваторів тощо) для надання необхідної форми каріозній порожнині. 4. Дотримуватися певних принципів препарування каріозної порожнини: біологічної доцільності, ураховуючи межі розширення порожнини та топографію пульпи; технічної раціональності (пра вильна робота інструментами). Препарування необхідно проводити під обов'язковим зоро вим контролем, тобто лікар повинен постійно бачити робочий інструмент (бор, екскаватор тощо), його положення в каріозній порожнині, що дозволяє уникнути перфорації стінок, дна каріоз- 167 ної порожнини, пошкодження ясен, сусідніх зубів та інших неба жаних ускладнень. Для цього пацієнта відповідним чином розмі щують у кріслі, одночасно правильне положення займає лікар — як правило, голова пацієнта дещо закинута на підголівник, а по рожнина рота повинна бути на рівні зігнутої в лікті руки лікаря. Залежно від ділянки препарування зубів (верхня чи нижня ще лепа, справа чи зліва) відповідно розміщується лікар (спереду, збоку або ж навіть і позаду пацієнта). Застосування потужного світильника та стоматологічного дзеркала дозволяє проводити повноцінний огляд препарованої каріозної порожнини. Залежно від розміщення каріозної порожнини на різних по верхнях коронки зуба та її глибини лікар надає препарованій порожнині ту чи іншу форму. Висікаючи некротизовані тканини зубів, необхідно пам'ятати про близьке розміщення пульпи до дна каріозної порожнини (особливо великої та глибокої). По рожнину формують відповідно до певного класу, але з урахуван ням топографії зуба, щоб уникнути пошкодження пульпи. Якщо глибокі порожнини розміщені в навколопульповому дентині, дещо відступають від правила формування плоского дна і створюють його відповідно до топографії рогів пульпи. Це важливо в дітей та молодих пацієнтів, оскільки в них розміри порожнини зуба дещо більші за загальноприйняті. В осіб похилого віку розміри порожнини зуба зменшуються (інколи досить значно) за раху нок відкладення в ній вторинного дентину. Правильний вибір інструменту залежить від етапу препару вання, розмірів каріозної порожнини, характеру перебігу каріоз ного процесу. Необхідно працювати гострими інструментами, що дозволяє зменшити травмування твердих тканин і пульпи. Не потрібно прикладати велику силу на бор, оскільки це може при звести до надмірного травмування твердих тканин (перегріван ня і навіть термічний опік дентину) і спричинити певні усклад нення — перфорацію дна, стінок каріозної порожнини. Сила тиску руки лікаря на турбінний наконечник не повинна перевищувати 25 — 30 г, а на механічний — 100—150 г. Відповідно до розмірів порожнини форма та розмір борів дозволяють якомога швидше провести цю маніпуляцію і не проникнути в пульпу, що може легко відбутися в разі препарування інструментами малих розмірів. Рекомендується використання борів із твердих сплавів, наприклад з карбіду вольфраму або алмазних. На сьогоднішній день у розпорядженні стоматологів є найрізноманітніші бори. |