Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ Об'єктивне обстеження включає огляд, обстеження порож нини рота, а за необхідності — і всього організму хворого із застосуванням різних діагностичних прийомів (пальпація, пер кусія, апаратні та лабораторні методи дослідження). Його метою є виявлення та деталізація патологічних змін зубів, порожнини рота та щелепно-лицевої ділянки. ОГЛЯД ХВОРОГО Після ретельного опитування лікар починає огляд хворого, який звичайно поділяють на загальний та огляд порожнини рота. Загальний огляд рекомендується проводити в умовах достатньо го денного освітлення (визначається природний стан шкіри та слизових оболонок), порожнину рота краще оглядати за допомо гою потужного джерела освітлення — світильника стоматологіч ної установки. Іноді під час огляду можуть виникнути додаткові запитання. Загальний огляд дозволяє судити про стан хворого в цілому та отримати цінну інформацію, яка необхідна для встановлення діагнозу хвороби, а інколи й дозволяє зробити прогноз. Резуль тати загального огляду певною мірою визначають цілеспрямова не використання інших методів обстеження. Як зазначалося ра ніше, загальний огляд краще проводити в умовах денного освіт лення за певним планом: спочатку оцінюють загальний стан (свідомість, положення, сукупність загальних рис статури, тип конституції, зріст і маса тіла, постава та хода), потім послідовно оглядають голову, обличчя, шию, шкіру, тулуб і кінцівки, виявля ють стан підшкірної жирової клітковини, м'язової системи, лімфа тичних вузлів тощо. Загальний огляд дає уяву про стан свідомості, психіки пацієн та (апатія, збудження, пригніченість). Перш за все слід звертати увагу на зовнішній вигляд обличчя та прилеглих до нього діля нок для визначення загального стану хворого, положення голови, форми обличчя, кольору шкіри, стану та кольору склер тощо. Положення пацієнта може бути оцінене як активне, пасивне та вимушене. Активне положення довільно обирає сам пацієнт без видимих обмежень. Якщо хворий не може активно змінюва ти свою позу, то таке положення розцінюють як пасивне. Виму шене положення — це така поза, яку приймає хворий для полег шення свого стану. Пасивність або ж надмірна активність хворо го може дати багато інформації лікарю. Хворі з гострим запальним процесом нерідко збуджені, гостро реагують на питання лікаря. Хворі з явищами інтоксикації, навпаки, пасивні, мляві, небага тослівні, їх реакція на оточення уповільнена. Постава характери зує загальний тонус і розвиток м'язів, тренованість, функціональ ний стан центральної та периферійної нервової системи, інколи дозволяє судити про вплив на хворого його професії, способу життя, звичок. Типові зміни ходи спостерігаються в разі деяких захворювань нервової системи, опорно-рухового апарату, пору шень кровообігу в нижніх кінцівках. Під час огляду лікарю необхідно звернути увагу на манеру розмови хворого, тому що при деяких патологічних станах у по- 10 11 рожнині рота може змінюватися процес мовлення — мова стає невиразною, змінюється тембр голосу. Під час гострого запаль ного процесу, особливо виразково-некротичного ураження сли зової оболонки, може посилюватися слиновиділення. Обов'язково треба звернути увагу на форму обличчя: зміни його конфігурації (деформації) часто свідчать про наявність патологічного процесу не тільки на обличчі, але й у порожнині рота. Ці зміни виникають унаслідок запальних процесів, травм, новоутворень, ендокринних захворювань тощо. Деякі патологічні стани спричинюють зміни форми та виразу обличчя, яке набуває специфічних рис, наприклад, екзофтальм — у хворих на тирео токсикоз, збільшення щитоподібної залози — у хворих із дифуз ним токсичним зобом тощо. Під час огляду голови звертають увагу на її форму та роз міри, стан шкіри. Велике значення мають вираз обличчя, забарв лення його шкіри, стан міміки та розміщення мімічних складок, ступінь гідратації підшкірної жирової клітковини, величина оч них щілин. Скарги на больові відчуття в слизовій оболонці носа, очей вимагають ретельного обстеження цих органів. Огляд рота дозволяє виявити зміни його форми, симетричність кутів, ступінь змикання, забарвлення губ тощо. Коли оглядають шию, зверта ють увагу на пульсацію сонних артерій, стан щитоподібної зало зи, набряк, збільшення лімфатичних вузлів. Велике значення має огляд шкіри обличчя — звертають ува гу на її забарвлення, пористість, наявність різних висипань. Блідість, гіперемія, синюшність, жовтуватий відтінок характерні для захворювань травного тракту, серцево-судинної, нервової си стем. Колір шкіри може бути змінений унаслідок наявності на ній висипань (у разі захворювань шкіри, хвороб крові, сепсису тощо), колір склер змінюється, наприклад, унаслідок хвороб пе чінки (склери набувають жовтого забарвлення). Крововиливи в шкіру та слизові оболонки можуть бути наслідком травм, дії місце вих подразників у порожнині рота, а за їх відсутності — вказува ти на захворювання крові. Тому стоматолог повинен провести ретельну диференціацію та уточнити причину зміни кольору шкіри. Деякі стоматологічні захворювання супроводжуються ураженнями шкіри, тому вимагають огляду всього шкірного по криву з визначенням розмірів і конфігурації лімфатичних вузлів (пахвових та пахвинних). Важливе значення для діагностики має також огляд і визначення стану регіонарних лімфатичних 12 вузлів (піднижньощелепних, підпідборідних і шийних), тому паль- паторно визначають розмір, рухомість, консистенцію, болючість, спаяність їх із прилеглими тканинами. Після закінчення загального огляду лікар приступає до ог ляду та обстеження порожнини рота. Огляд порожнини рота. На початку огляду щелепи та губи повинні бути зімкнуті. Зміни контурів губ (червоної облямівки) можуть свідчити про наявність патологічних процесів не тільки в порожнині рота, а й у внутрішніх органах. Також необхідно обстежити куточки губ, де можуть локалізуватися ділянки ура ження, надлишкового зроговіння, тріщини. Потім просять пацієн та дещо розслабити губи, щелепи й оглядають присінок порожни ни рота. Для цього користуються стоматологічним дзеркалом (або шпателем), яким послідовно відтягують губи та щоки для повного огляду всіх ділянок рота. Під час огляду звертають ува гу на стан зубів, вестибулярної частини ясен, слизової оболонки губ і щік. Слизова оболонка ясен блідо-рожевого кольору, малорухома, міцно з'єднана з окістям щелепи. Вона переходить у слизову оболонку перехідної складки, яка має темно-червоний колір із вираженим малюнком кровоносних судин. На внутрішній по верхні губ визначається невелика горбкуватість за рахунок ви пинання слинних залоз. На слизовій оболонці щоки в ділянці, яка відповідає верхнім великим кутнім зубам, відкриваються протоки привушних слинних залоз. У товщі слизової оболонки по лінії змикання зубів можуть локалізуватися блідо-жовтого кольору вузлики діаметром 1—2 мм — сальні залози (залози Фордайса). У разі запальних уражень рота та під час деяких загальних захворювань на слизовій оболонці щоки можуть бути відбитки зубів. Власне порожнину рота також оглядають за допомогою сто матологічного дзеркала (або шпателя) у такій послідовності: зуби, ясна (пародонт), тверде та м'яке піднебіння, зів, язик, дно порож нини рота. Під час огляду звертають увагу на стан зубів, паро- донта (наявність навколозубних патологічних процесів), слизо вої оболонки різних відділів порожнини рота, стан протезів, які є в роті, тощо. Для обстеження зубів використовують стоматологічне дзер кало, зонд, пінцет, за необхідності — екскаватор, шприц для води. Дзеркалом під час огляду відтягують щоку, губу; направляють 13 відбитий пучок світла на об'єкт обстеження, що недоступний для безпосереднього огляду, й отримують збільшене зображення цьо го об'єкта (мал. 1). Щоб уникнути запітніння дзеркала, його тре ба злегка підігріти або протерти спиртом. Гострим стоматологіч ним зондом обстежують ямки та фісури на поверхні зубів, ділян ки демінералізації, каріозні порожнини. Після видалення екскаватором залишків їжі з каріозної порожнини її також об стежують зондом, звертаючи увагу на стан дна та стінок. За до помогою екскаватора або зонда визначають ступінь розм'якшен ня твердих тканин (емалі, дентину) у каріозній порожнині. Пінце том визначають наявність патологічної рухомості зуба, вносять у каріозну порожнину кульки з вати, змочені спиртом, ефіром та іншими медикаментами, для уточнення діагнозу. Відносно хо лодною (17 — 22 °С) або гарячою (50 — 52 °С) водою зі шприца зрошують зуб для визначення реакції пульпи та ступеня її боліс ності. Вертикальною або горизонтальною перкусією (обережне постукування ручкою зонда, дзеркала або пінцета по коронці зуба) визначають стан періодонта; наявність болю під час перкусії свідчить про запальний процес у ньому. Для огляду дзеркало беруть у ліву руку, зонд — у праву. Обстеження зубів рекомендують починати з останнього моляра правого боку нижньої щелепи, поступово переходити до цент ральних зубів і потім на лівий бік. На верхній щелепі огляд розпочинають із третього великого кутнього зуба (останнього моляра) зліва і закінчують останнім моляром справа. Дотриман ня послідовності огляду дозволяє обстежити всі без винятку зуби. Під час огляду лікар звертає увагу на кількість зубів, їх форму, колір, величину, наявність вогнищ ураження, стан пломб і про тезів. Визначення кількості зубів і термінів їх прорізування має особливе значення для дитячої стоматології, що дає змогу оціни ти стан організму дитини, визначитися з планом лікування. Під час обстеження можуть бути виявлені надкомплектні зуби, відсутність деяких зубів, аномалії форми, положення, ретенція зубів тощо. Форма та величина коронок зубів визначаються кон ституціональними й статевими особливостями людини, але ано малії форми та величини зубів можуть бути ознакою деяких за гальних захворювань (наприклад зуби Гетчінсона —Фур'є свідчать про уроджений сифіліс). 14 Мал. 1. Використання стоматологічного дзеркала: А — освітлення; Б — огляд ділянок, недоступних для безпосереднього огляду; В — відтягування щоки, губи 15 Під час огляду насамперед звертають увагу на колір і блиск коронок зубів. У нормі емаль зуба має різні відтінки біло-сіро- жовтого кольору та своєрідний блиск. Зміни кольору окремих ділянок коронки зуба (білий, крейдоподібний відтінок, сірий, тем но-сірий до коричневого тощо) свідчать про наявність патологіч ного процесу в твердих тканинах. Якщо зміни кольору зумов лені нашаруванням пігментованих зубних відкладень, то їх мож на видалити з поверхні коронки екскаватором. Рясні відкладення зубного каменю можуть указувати на захворювання пародонта і навіть на порушення мінерального обміну. Після загибелі пуль пи тверді тканини коронки зуба остаточно втрачають свій при родний блиск. Колір зуба (від рожевого до сіро-синього) може змінюватися внаслідок травми з крововиливом у пульпу, а також після неправильно проведеного ендодонтичного лікування. За відсутності видимої причини зміни кольору коронки зуба необ хідно провести додаткове обстеження (рентгенографія, електро- одонтодіагностика тощо) з ретельним вивченням стану зуба та прилеглих тканин. Зондом обстежують кожну поверхню коронки зуба (особли во уважно — контактні, на яких часто локалізуються так звані приховані каріозні порожнини). Перевіряють усі фісури, ямки, заглиблення, пігментовані ділянки тощо. Якщо цілість емалі не порушена, то зонд вільно ковзає по поверхні зуба, не затримую чись у заглибленнях і складках емалі (мал. 2). За наявності ділянки демінералізації під зондом відчувається шорсткість по верхні емалі, а у хворого можливе виникнення відчуття незнач ної болісності. Зондування проводять без значного зусилля, особ- Мал. 2. Зондування зубів 16 ливо під час обстеження дна глибокої каріозної порожнини, тому що в разі необережного надавлювання можна легко проткнути зондом розм'якшений дентин, перфорувати дентинну перегород ку і травмувати пульпу. Зондуванням виявляють болісні ділян ки демінералізації твердих тканин зуба з шорсткою поверхнею, дефекти в межах емалі та дентину. Обстеження каріозної по рожнини дозволяє визначити локалізацію найболісніших місць (дно, емалево-дентинне з'єднання) і ступінь розм'якшення твер дих тканин, що вистеляють порожнину. Зондування дна каріоз ної порожнини дозволяє також визначити близькість порожни ни до пульпи, а нерідко — її стан. Причому в таких умовах користуватися зондом слід дуже обережно, оскільки навіть легке натискування на пульпу спричинює сильний біль. Функціональну повноцінність пломб оцінюють за такими клінічними тестами: анатомічна форма; крайове прилягання до твердих тканин зубів, що оточують пломбу; стан контактного пункту; стан і ступінь стирання поверхні пломби; відповідність кольору пломби забарвленню тканин зуба; наявність вторинного карієсу. Зубні протези оцінюють за косметичними й функціо нальними даними. Обов'язково обстежують тканини пародонта навколо пломб і зубних протезів. Протези повинні надійно фіксу ватися на зубах (знімні не повинні балансувати), відновлювати жувальну функцію, проте не повинні подразнювати (або викли кати мінімальне подразнення) тканин порожнини рота. Перкусію зуба проводять ручкою інструмента шляхом обе режного постукування по коронці зуба у вертикальному або го ризонтальному напрямі — вертикальна або горизонтальна пер кусія (мал. 3). Больова реакція під час перкусії свідчить про наявність запального процесу в періодонті: вертикальна перку сія — у верхівковій (апікальній) його частині, горизонтальна — у маргінальному періодонті. Рекомендується розпочинати пер кусію з явно інтактних зубів (для визначення індивідуальної реакції хворого на постукування з метою подальшого її порівнян ня), а потім проводити її на вражених. Одночасно з оглядом зуба обстежують стан прилеглих тка нин. У нормі край ясен має блідо-рожевий колір, щільно охоп лює шийку зуба. Залежно від патологічного процесу ясна набря кають, кровоточать під час зондування чи доторкання інструмен том. У хворих із хронічним періодонтитом можливе виникнення нориці, яка звичайно локалізується на яснах ближче до проекції 2 — 4-2368 17 Мал. 3. Перкусія зубів: А — вертикальна; Б, В — горизонтальна кореня зуба, хоча можливе її розміщення біля сусідніх зубів і на поверхні шкіри. Навколо отвору нориці ясна синюшні, інколи спостерігаються розростання грануляцій. Під час зондування ясен у ділянці шийки зуба ґудзикуватим зондом можуть бути вияв лені ясенні або пародонтальні кишені. Пальпація — це обмацування якого-небудь органа або окре мої ділянки тіла. У порожнині рота її проводять вказівним паль цем правої руки, інколи — за допомогою великого або пальців лівої руки (мал. 4). Пальпацію застосовують для визначення стану ясен, м'яких тканин, слизової оболонки, ділянок болісності, ущільнення, інфільтрації, дефекту тощо. Наприклад, пальпацією ясен можна виявити їх болісність, наявність інфільтрату, виді лення з пародонтальних кишень ексудату тощо. Пальпацію спо- 18 Мал. 4. Пальпація ясен чатку проводять на симетричній здоровій ділянці порожнини рота або обличчя, потім пальпують уражену ділянку, щоб порівняти відчуття. Виділяють поверхневу та глибоку пальпацію, остан ньою виявляють патологічні зміни в глибині м'яких тканин щоки, язика тощо. Для визначення стану лімфатичних вузлів викорис товують як поверхневу, так і глибоку пальпацію (мал. 5); у тако му разі голові пацієнта надають відповідного положення (нахил уперед, убік, закинута назад). Рухомість зубів визначають за допомогою пінцета. Його бран- шами охоплюють коронку зуба з вестибулярного та язикового боку і зміщують у різних напрямках (мал. 6). У нормі зуб має незначну, практично непомітну фізіологічну рухомість. Якщо у хворого наявні пошкодження тканин періодонта або пародонта (особливо в разі атрофії альвеолярного відростка щелепи), зуби набувають досить значної патологічної рухомості, яку оцінюють за напрямком і ступенем відхилення зуба від його нормального положення. Виділяють 3 ступеня рухомості зубів: I — зуб відхиляється у вестибулярно-оральному (губно- язиковому) напрямку в межах ширини його різального краю (1—2 мм); II — окрім рухомості, характерної для І ступеня, зуб рухомий в мезіодистальному напрямку; III — окрім зазначених, зуб візуально рухомий і у вертикаль ному напрямку. Оцінювання стану прикусу зубів. За відношенням зубів верхньої та нижньої щелеп можна судити про функціональну Цінність жувального апарату, тобто про прикус — характерне змикання зубів (мал. 7). Залежно від положення зубів у цент ральній оклюзії розрізняють фізіологічні та патологічні прику- 2* 19 Мал. 5. Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів щелепно-лицевої ділянки си. Виділяють 4 форми фізіологічного прикусу: ортогнатичний, прямий, біпрогнатичний та опістогнатичний. До патологічних прикусів (аномалій артикуляції) належать дистальний, медіаль ний, глибокий, відкритий, косий. їм властиві порушення взаємо відношення зубних рядів, які призводять до розладу функції жування, мовлення; сприяють розвитку різних захворювань зубів і пародонта. Температурна діагностика — визначення реакції зуба (в основному пульпи) на температурні подразники за допомогою холодної або гарячої води, нагрітого інструмента або гутаперчі, 20 Мал. 6. Визначення рухомості зубів ефіру тощо (мал. 8). У нормі коливання температури від 17 — 22 до 50 — 52 °С (індиферентна зона) не викликають больової реакції зуба. Якщо є захворю вання пульпи, межі індиферентної зони звужуються — больова реакція виникає на воду кімнатної температури (18 — 22 °С) або ж на теплу (45 — 50 °С). Для проведення температурної діагности ки зуб обережно зрошують зі шприца водою заданої температу ри (можна на поверхню коронки зуба накладати змочені водою марлеві тампони). Після загибелі пульпи зуби не реагують на температурні подразники. Електроодонтодіагностика дає більш повне уявлення про стан пульпи зуба та прилеглих тканин (періодонт). Цей метод ґрунтується на визначенні електричним струмом порога збудли вості больових і тактильних рецепторів пульпи. Пульпа інтакт них здорових зубів реагує на силу струму в межах 2 — 6 мкА. Під час патологічних процесів у пульпі (пульпіт, некроз пульпи) поріг збудливості знижується. Зниження в межах 7 — 60 мкА свід чить про переважне ураження коронкової пульпи, 60—100 мкА — кореневої, більше ніж 100 мкА — про загибель пульпи та реак цію на електричний струм рецепторів періодонта. Електрозбудливість зуба визначають за допомогою спеціаль них апаратів (наприклад, ОД-2М, ІЗН-1, ОСМ-50 тощо; мал. 9). Пацієнт бере в руку пасивний електрод (мал. 10) або електрод у вигляді свинцевої пластинки накладають йому на руку (на про кладку, змочену водою) і фіксують на ній. Зуб ретельно ізолю- Мал. 7. Визначення прикусу зубів 21 |