Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Мал. 8. Температурна діагностика: А — холодом за допомогою хлоретилу; Б — теплом за допомогою гарячої гутаперчі Мал. 9. Апарати для електроодонтодіагностики: А — ОД-2М; Б — ЕОМ; В — ІЗН-1 22 Мал. 10. Положення активного (А) та пасивного (Б) електродів ють від слини, висушують і на його поверхню накладають актив ний електрод (він не повинен контактувати з іншими тканинами порожнини рота). Найбільш чутливими точками для розміщен ня електрода є середина різального краю фронтальних зубів, вер хівка щічного горбка премолярів і верхівка переднього щічного горбка молярів (мал. 11). У зубах із великою каріозною порож ниною чутливість можна визначати з її дна, очищеного від денти ну, який розпався. Мал. 11. Електроодонтодіагностика уражень зубів 23 Силу струму збільшують поступово до незначного больового відчуття, визначають поріг збудливості обстежуваного зуба. До цільно спочатку визначити індивідуальний поріг збудливості на симетричних інтактних зубах. Для уникнення можливих поми лок, пов'язаних із відпливом струму, лікарю рекомендується пра цювати в гумових рукавичках і користуватися пластмасовими інструментами (дзеркалом, шпателем). Недотримання методики проведення дослідження може призвести до значних помилок. На сьогоднішній день розроблені дуже компактні апарати для визначення вітальності (життєздатності) пульпи (мал. 12). Вони відносно прості й дозволяють констатувати лише два стани пульпи: вона жива (нормальна) чи некротизована. Колірні тести з барвниками. Виявлені під час огляду по верхні коронки зуба зміни кольору емалі можуть бути різного походження: карієс, некаріозні ураження (гіпоплазія, флюороз) тощо. Для диференціальної діагностики застосовують методи забарвлення цих ділянок різними барвниками. Демінералізова- на внаслідок каріозного процесу емаль легко забарвлюється, тоді як некаріозні ураження не вбирають барвник. Для забарвлювання твердих тканин використовують 2 % водний розчин метиленового синього (синій колір), 0,1 % водний розчин метиленового червоного (оранжево-червоний колір) і де які інші. Зуб ізолюють від слини, висушують і на його поверхню 24 поміщають кульку з вати, змочену розчином барвника (мал. 13). Через 2 —3 хв надлишки барвника змивають водою. Якщо є вог нище демінералізації, на поверхні зуба воно забарвлюється у відпо відний колір. На явищі проникнення барвника в розчинену кислотою по верхню емалі ґрунтується ТЕР-тест — тест емалевої резистент ності або тест кислотної резистентності емалі (В.Р. Окушко, Л.І. Косарєва, 1983). Зуб ізолюють від слини і на висушену при- сінкову (вестибулярну) поверхню наносять краплю 1н. розчину хлоридної кислоти діаметром 2 мм. Через 5 с кислоту змивають дистильованою водою, оброблену поверхню висушують і забарв люють 1 % розчином метиленового синього. Інтенсивність за барвлення залежить від резистентності емалі до дії кислот і відоб ражає карієсостійкість (незначне забарвлення) або карієсо- схильність зуба (інтенсивне забарвлення). Шляхом порівняння набутого забарвлення зі стандартною шкалою отримують кількісну оцінку карієсорезистентності емалі зуба в балах, що важливо для дослідницьких цілей. 1 —3 бали — блідо-голубе забарвлення, що свідчить про знач ну резистентність емалі до карієсу; 4 — 6 балів — голубе забарвлення, що свідчить про середній ступінь функціональної резистентності емалі; 7 — 9 балів — синє забарвлення, що свідчить про значне зни ження резистентності емалі та високий ступінь ризику виник нення карієсу; 10—12 балів — темно-синій колір, що свідчить про дуже знач не зниження функціональної резистентності емалі та максималь ний ризик виникнення карієсу. Одночасно з обстеженням зубів оглядають пародонт — ком плекс тканин, які оточують і утримують зуб у щелепі (ясна, періо- донт, альвеолярний відросток щелеп). У нормі ясна блідо-роже вого кольору, щільно охоплюють шийки зубів, у місці їх при- Мал. 13. Тест з барвником для виявлення початкового карієсу 25 кріплення до зуба є ясенна борозна. У випадку розвитку запаль них захворювань пародонта в цьому місці виникають ясенні або пародонтальні кишені. Для їх виявлення та подальшого обсте ження використовують пародонтальний зонд (ґудзиковий зонд, який має закруглений стовщений кінчик і міліметрові поділки для вимірювання глибини кишень). За допомогою цього зонда визначають глибину та конфігурацію кишень біля кожної (при- сінкової, язикової, ближчої — медіальної, дальшої — дистальної) поверхні коронки зуба. Пальцем надавлюють на ясна, видавлю ють з кишені ексудат та оцінюють його кількість і характер (серозний, гнійний тощо). За спеціальними пробами оцінюють стан запальних змін в яснах, характер ексудату в кишенях, на явність епітеліального зубо-ясенного прикріплення тощо. Більш детально ці методи дослідження будуть викладені в розділі "За хворювання пародонта". Огляд слизової оболонки порожнини рота рекомендується проводити в умовах денного освітлення, щоб уникнути діагнос тичних помилок (в умовах штучного освітлення можна не по мітити деяких нюансів її забарвлення, елементів ураження тощо). У власне слизовій оболонці рота виділяють декілька відділів, які мають свої особливості анатомічної будови, структури тка нин і функції. Звичайно виділяють слизову оболонку губи (з червоною облямівкою), щоки, ясен, твердого та м'якого піднебіння, язика, дна порожнини рота. Кожен із цих відділів слизової обо лонки потребує ретельного огляду, а за необхідності — й обсте ження. Під час огляду слизової оболонки звертають увагу на її колір, структуру, тургор, анатомічні особливості тощо. Здорова слизова оболонка має забарвлення від блідо-рожевого в ділянці ясен до червоного або ж навіть темно-червоного на перехідних складках і піднебінних дужках. Після виявлення тих чи інших елементів ураження лікар у подальшому обстежує їх детальніше. Усі па тологічні елементи оцінюють (первинні чи вторинні, локалізація, характер росту та групування, стадія розвитку тощо), уточнюють їх розмір, форму, забарвлення, глибину, дно, краї, щільність, болісність, виділення секрету тощо. За необхідності для уточ нення характеру елементів призначають додаткові, функціональні та лабораторні дослідження. Детально методи обстеження сли зової оболонки наведено в розділі "Захворювання слизової обо лонки порожнини рота". 26 ДОДАТКОВІ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Рентгенологічне обстеження має дуже велике значення, ос кільки досить багато захворювань зубів і пародонта розвивають ся з ураженням твердих тканин. Виявити в них патологічні зміни за допомогою власне клінічних методів обстеження дуже важко, а інколи просто неможливо. Тому рентгенологічні методи дослі дження різних відділів порожнини рота дуже поширені в діагно стичній практиці. Найчастіше застосовують внутрішньоротову близькофокусну контактну рентгенографію, контактну рентгено графію вприкус, панорамну рентгенографію, ортопантомографію, томографію тощо. Для їх проведення розроблені спеціальні апа рати: від компактних, які можуть бути вмонтованими в універ сальні стоматологічні установки, до високоспеціалізованих склад них установок із комп'ютерами для отримання та аналізу рент генологічного зображення. Внутрішньоротова контактна близькофокусна рентгено графія є найбільш поширеним методом дослідження. Вона доз воляє отримати чітке зображення зуба та прилеглих тканин (пе- ріодонта, кістки альвеолярного відростка щелеп). Рентгенівсь кий апарат знаходиться з вестибулярного боку, а рентгенівську плівку невеликих розмірів ( 3 x 4 см) у спеціальній упаковці вво дять у порожнину рота і пацієнт щільно притискує її пальцем до Мал. 14. Схема внутрішньоротової контактної рентгенографії зуба 27 оральної поверхні ясен обстежуваного зуба. Центральний промінь дентального рентгенівського апарата направляють перпендику лярно до бісектриси кута, утвореного між плівкою та довгою віссю зуба (мал. 14). У разі дотримання всіх правил проведення рент генографії на знімку отримують зображення зуба, розміри якого практично дорівнюють реальним анатомічним. Залежно від на прямку центрального променя апарата одержують зображення тканин періапікальної ділянки або пародонта (гребеня альвео лярної кістки). На рентгенівських знімках зуба найщільнішу тінь дає емаль; дентин і цемент — менш щільну. Порожнина зуба має вигляд просвітлення на тлі густої тіні твердих тканин із досить чіткими контурами, які відповідають її анатомічній формі. Менш чітко і не завжди контуруються на знімках кореневі канали, особливо вузькі, які можуть перекриватися тінню дентину. Періодонталь- на щілина представлена у вигляді тонкої світлої смужки між паралельними контурами кореня зуба та стінок альвеоли (комір ки, лунки). У нормі її контури не порушені, ширина практично однакова — 0,2 — 0,25 мм (мал. 15, А). Пломбувальні матеріали відображаються на рентгенограмах у вигляді щільної тіні або просвітлення (мал. 15, В). За рахунок уведення до їх складу рентгеноконтрастних речовин практично всі сучасні пломбувальні матеріали, за винятком силікатних це ментів і деяких композиційних матеріалів, дають щільну тінь із чіткими обрисами. Це дає змогу виразно визначити на рентгено грамі стан пломби та прилеглих твердих тканин зуба. Добру рентгеноконтрастність мають також майже всі пломбувальні ма теріали для заповнення кореневих каналів. За допомогою рентгенографії можна визначити стан твердих тканин зубів (мал. 15, Б, Г, Д, Е): наявність каріозної порожнини; приховані каріозні порожнини (на контактних поверхнях зубів, під пломбою, штучною коронкою тощо); правильність препару вання та пломбування каріозної порожнини (наявність або відсутність перфорації під пломбою, щільність заповнення плом- бувальним матеріалом каріозної порожнини, правильність віднов лення контактного пункту, наявність або відсутність навислих на ясна країв пломби тощо). Велику цінність має рентгенографія для визначення стану періапікальних тканин зуба, виявлення в цій ділянці вогнищ деструкції кісткової тканини (розширення, деформація періодонтальної щілини, розрідження кісткової тка- 28 Мал. 15. Внутрішньоротова контактна рентгенографія зубів. Зображення на рентгенограмах: А — інтактні тверді тканини зубів; Б — каріозні ураження (показані стрілками); В — запломбовані каріозні порожнини; Г — навислі краї пломб; Д — значне відкладення вторинного дентину в порожнинах зубів; Е — дентикли пульпи 29 нини), стану прохідності та ступеня пломбування кореневих ка налів, наявності в них сторонніх тіл (уламків пульпекстракторів, дриль-борів, кореневих голок тощо). Рентгенографія дозволяє виявити ретеновані зуби, визначити їх положення, стан твердих тканин, ступінь сформованості ко ренів. Після травм можна виявити характер пошкодження зуба, локалізацію лінії перелому кореня, положення зуба відносно лінії перелому щелепи тощо. У разі захворювань пародонта рентгено графія дозволяє точно визначити стан кісткової тканини альвео лярного відростка щелеп, ступінь атрофії міжальвеолярних пе регородок, глибину та конфігурацію кісткових і пародонтальних кишень тощо. За допомогою цього методу в місцях, недоступних для безпосереднього огляду, легко виявляються місцеві подраз ники тканин пародонта (зубний камінь, навислі краї коронок, проміжні частини мостоподібних протезів тощо). Проте цим ко ротким переліком можливості методу рентгенографії зазвичай не обмежуються; більш докладно вони будуть висвітлені в роз ділах клініки та діагностики конкретних захворювань. Губчаста кісткова тканина альвеолярних відростків щелеп дає на знімках характерний малюнок густого сплетення перехреще них щільних тіней кісткових балочок і дрібних світлих проміжків (відповідають кістковомозковій речовині). У верхній щелепі пе реважає дрібнозвивистий малюнок; для нижньої — більш харак терний крупнозвивистий з переважно горизонтальним розміщен ням кісткових балочок. Верхівки нормальних здорових міжаль веолярних перегородок мають гладенькі контури й досягають рівня емалево-цементного з'єднання. У ділянці фронтальних зубів верхівки міжальвеолярних перегородок загострені, у ділянках інших зубів вони мають вигляд зрізаної піраміди. Кортикальний шар альвеолярного краю та компактна пластинка альвеоли (лунки, комірки) представлені на рентгенограмах у вигляді неперервної тонкої світлої смужки. Рентгенологічна картина зубів та періапікальних ділянок нерідко ускладнюється зображенням анатомічних деталей при леглих відділів щелеп і більш віддалених анатомічних утворень. Посередині міжальвеолярної перегородки між центральними верх німи різцями часто видно тонку зазубрену смужку, що відповідає міжщелепному шву. Кісткова тканина періапікальної ділянки верхніх різців нерідко виглядає розрідженою внаслідок накла дання на неї проекції носових ходів. На рівні верхівок коренів ЗО центральних різців можна бачити округлої форми просвітлення, що відповідає різцевому отвору. На знімках верхніх молярів (кутніх зубів) над їх коренями розміщена велика ділянка просвітлення верхньощелепної пазу хи з чіткими межами. Інколи на неї накладаються зображення коренів молярів, і за відсутності патологічних змін навколо них чітко виділяється смужка періодонтальної щілини. На знімках зубів нижньої щелепи під їх коренями майже завжди є смужка розрідження завширшки 3 — 4 мм, що відповідає проекції ниж ньощелепного каналу. Вона проходить на декілька міліметрів нижче від верхівок коренів зубів, рідше — на тому ж рівні, тоді корені зубів виглядають зануреними в просвіт каналу. Нижньо щелепний канал закінчується в ділянці премолярів (малих кутніх зубів) невеликим овальним просвітленням — проекцією підбо рідного отвору. Інколи воно може накладатися на верхівку ко реня першого або другого премоляра і таким чином симулюва ти гранульому. Контактна рентгенографія вприкус. Цей метод дає мож ливість отримати зображення відносно великих ділянок щелепи з просторовим розміщенням на ній зубів. Контактна рентгено графія вприкус технічно простіша, ніж внутрішньоротова близь- кофокусна, тому ширше застосовується в дитячій практиці та у хворих з обмеженим відкриванням рота — рентгенівську плівку розміщують між зімкнутими зубами пацієнта, а рентгенівський апарат — з вестибулярного боку. Певним недоліком цього мето ду є менш структурне зображення на плівці анатомічних об'єктів обстеження (зубів, кісткової тканини тощо). Окрім внутрішньоротових використовують і низку позаро- тових методик рентгенографії. Вони дають змогу отримати зоб раження великих ділянок щелеп, одномоментне зображення обох щелеп, на яких можна оцінити співвідношення та просторове розміщення зубів, вивчити стан навколозубних кісткових тканин, провести діагностику різних кісткових уражень щелеп тощо. Позаротова рентгенографія дає змогу отримати зображен ня досить великих ділянок щелеп (половини щелепи, фронталь ної її ділянки тощо). Зображення, одержане на таких рентгено грамах, дещо гіршої якості, ніж на контактних внутрішньорото вих, проте методика виконання значно простіша. Це дозволяє використовувати даний метод рентгенографії для обстеження дітей, пацієнтів із неконтрольованою поведінкою, хворих із утрудне- 31 ним відкриванням рота (анкілоз) тощо. За допомогою таких рент генограм можлива діагностика уражень зубів, щелеп, скронево- нижньощелепного суглоба, системних уражень щелепно-лицевої ділянки тощо. Панорамна рентгенографія. Принцип цієї методики базується на отриманні збільшених рентгенограм за рахунок максимально го наближення джерела рентгенівського випромінювання до об'єк та зйомки. Для цього використовують апарати зі спеціальними гострофокусними рентгенівськими трубками, які під час зйомки вводять у рот пацієнта, що забезпечує достатню чіткість зобра ження кісткової структури щелеп. Рентгенівську плівку розмі рами 13 х 18 см у спеціальній гнучкій касеті розміщують зовні верхньої або нижньої щелепи. На панорамних рентгенограмах зображення зубів і щелеп збільшене в середньому в 2 рази. Па норамні рентгенограми застосовують для оцінювання загального стану зубо-щелепної системи, визначення стану пародонта в ме жах зубного ряду щелепи. Перевагами цього методу перед зви чайною рентгенографією є, по-перше, те, що за короткий проміжок часу можна одержати відомості про стан усіх зубів та прилеглих тканин щелепи, про структуру кістки на всьому її протязі, вияви ти приховані дефекти каріозного та некаріозного походження в усіх зубах щелепи, дефекти її розвитку, а по-друге, пацієнт отри мує невелику дозу опромінення. Панорамна рентгенографія дає змогу вивчити взаємовідношення верхніх молярів і премолярів та дна верхньощелепної пазухи, а в дитячому віці — стан ко ренів тимчасових зубів і фолікулів постійних, стадії формування кореня. Однак для уточнення деяких деталей все ж таки інколи виникає необхідність у проведенні контактної рентгенографії. Томографія. Належить до важливих додаткових методів рент генологічного обстеження зубо-щелепної системи та інших відділів лицевого черепа. Особливістю цієї методики є те, що вона дозво ляє отримати рентгенографічне зображення певного шару (зони) на необхідній лікарю глибині обстежуваного анатомічного об'єк та, у даному випадку голови або шиї. Томографія дуже пошире на в різних галузях медицини для виявлення патологічних змін у товщі тулуба, грудної клітки, голови тощо. У стоматології до сить широко використовують такі варіанти томографічного дос лідження, як пошарова томографія (частіше застосовують у хірургічній стоматології) та ортопантомографія (частіше — у терапевтичній стоматології). 32 Ортопантомографія дозволяє одержати розгор нуте по площині пошарове зображення відразу обох зімкнутих (або розімкнутих) щелеп на одній плівці. Пацієнта обстежують на спеціальному апараті — ортопантомографі. Під час дослідження рентгенівська трубка та розміщена навпроти неї на протилежних кінцях осі консолі напівкругла касета з плівкою обертаються в горизонтальній площині навколо фіксованої нерухомо голови па цієнта (мал. 16). Апарат обертає рентгенівську трубку навколо трьох осей, що забезпечує перпендикулярний та орторадіальний напрямок променів відносно обстежуваної ділянки. Касета з плівкою розміщується максимально близько до щелепно-лицевої ділянки. Таким чином, рентгенівські промені, які проходять через різні відділи щелеп, увесь час потрапляють на різні відділи плівки, у результаті на ній відображаються обидві щелепи. Цей метод обстеження дає змогу виявити взаємовідношення щелеп, мати уявлення про стан зубів, структуру кістки альвео- Мал. 16. Ортопантомограф З — 4-2368 |