Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
33 лярних відростків, скронево-нижньощелепних суглобів, верхньо щелепних пазух тощо. Без значного променевого навантаження на плівці розміром 12 х 24 см відображаються обидві щелепи в положенні центральної оклюзії або ж в іншому, потрібному ліка реві ракурсі; за необхідності уточнення зображення окремих діля нок застосовують контактну рентгенографію. Електрорентгенографія. За допомогою спеціального при стосування до рентгенівського апарата цей метод дає можливість отримувати приховане зображення досліджуваного об'єкта на спеціальній зарядженій електричними зарядами пластинці. Рент генівське випромінювання під час експозиції розряджає заряд пластинки залежно від ступеня щільності структури об'єкта. Таким чином отримується приховане електростатичне зображен ня, яке після нанесення на пластинку спеціального порошку про являється і переноситься на звичайний папір. На електрорентге- нограмі залишається контрастне зображення структури кістки, зубів і м'яких тканин, що має певну цінність для клініки, до того ж не витрачається рентгенівська плівка, що робить цей метод еко номічно вигідним. Комп'ютерна рентгенографія. Останнім часом все більшо го поширення набувають дентальні рентгенівські апарати, поєднані з комп'ютерами. Вони дозволяють одержати зображення зубів і щелеп як традиційно — на спеціальній рентгенівській плівці, так і за допомогою спеціальних датчиків. Це дозволяє в десятки чи навіть у сотні разів зменшити променеве навантаження (дозу опромінення), якого зазнає пацієнт під час проведення рентгенів ського обстеження. У подальшому зображення обробляється за допомогою комп'ютера і виводиться на екран монітора (мал. 17): воно може бути ретельно проаналізоване, його можна збільшити, виділити потрібний фрагмент, за необхідності — можна перевер нути, надати йому об'ємності, змінити колір, провести кількісний (числовий) аналіз щільності тощо. Одержані дані обстеження комп'ютер заносить в історію хвороби пацієнта. Ці дані зберіга ються в пам'яті комп'ютера, що дуже зручно для подальших відвідувань пацієнтом лікаря і дозволяє об'єктивно простежити динаміку патологічного процесу. Аналіз рентгенограм. Рентгенологічне обстеження зубів і щелепно-лицевої ділянки має низку специфічних особливостей, тому лікар-стоматолог повинен уміти правильно аналізувати рентгено грами. Для цього йому необхідно мати певні знання та навички. 34 Мал. 17. Рентгенограма, оброблена за допомогою комп'ютера Рентгенограми вивчають у прохідному світлі за допомогою спеціальних негатоскопів (можуть бути вмонтованими в універ сальні стоматологічні установки). Для дослідження дрібних де талей рентгенівського знімка використовують збільшувальне скло або флюороскоп. Аналіз рентгенограми розпочинають з її загального огляду в такому порядку: 1. Оцінюють якість рентгенограми. Якщо вона задовільна, рентгенівський знімок контрастний, чіткий, структурний, без проек ційних спотворень. Незадовільна якість зумовлена технічними порушеннями умов рентгенографії, недотриманням правил її про ведення (вкорочення або видовження коренів зубів, накладання зображення, темні або дуже світлі знімки). 2. Установлюють вид знімка: внутрішньоротовий, позарото- вий, панорамний тощо. 3. Визначають відображену на знімку ділянку, що особливо важливо для вивчення внутрішньоротових рентгенограм. Для цього необхідно враховувати головні ознаки належності рентге нограми до того чи іншого відділу щелеп. Розпізнавальними ознаками для фронтального відділу верх ньої щелепи є широкі долотоподібні коронки верхніх різців, між з* 35 центральними різцями — тонка зазубрена світла смужка — міжщелепний шов. На верхні відділи міжщелепного шва накла дається трикутна щільна тінь передньої носової ості; кісткова тканина періапікальної ділянки верхніх різців нерідко здається розрідженою внаслідок накладання на неї досить рентгенологіч но прозорих носових отворів. Носові порожнини проектуються вище у вигляді двох світлих півовалів, розділених широкою смуж кою (тінь носової перегородки). На рівні верхівки коренів цен тральних різців видно світле кружальце різцевого отвору, яке може зміщуватись і симулювати гранульому або ж кісту. Для рентгенограми фронтальної ділянки нижньої щелепи характерними є виразні тіні фронтальних зубів із вузькими, дов гими коренями різців, менш щільна структура кісткової тканини альвеолярного відростка, інколи — наявність тіні підборідної ості. Боковим відділам верхньої щелепи притаманні такі ознаки: наявність трьох коренів у молярів, різної форми та величини ділянка просвітлення верхньощелепної пазухи над коренями премолярів і молярів, щільна тінь горба верхньої щелепи позаду третього верхнього кутнього зуба (моляра), масивна тінь вилич ної кістки. Сукупність цих ознак найкраще виявляється на знімках, зроблених у проекції центрального променя рентгенів ської трубки на третій моляр. Диференціально-діагностичною ознакою глибокого перекриття коренями зубів альвеол верхньо щелепної пазухи є цілість або ж порушення контурів періодон- тальної щілини навколо верхівок зубів. Для бокових відділів нижньої щелепи характерні: два ко рені в молярів, тінь нижньощелепного каналу, зовнішня та внут рішня навскісні лінії на рівні третього нижнього моляра, мен тальний отвір на рівні премолярів. 4. На наступному етапі детально оцінюють стан кожного зуба, а саме: 1) положення, величину, форму коронки та кореня, зовнішні контури яких можуть бути рівними або патологічно зміненими — нерівними, мовби поїденими (унаслідок наявності зубного каме ня, карієсу, навислих пломб тощо); 2) контури порожнини зуба та кореневого каналу: нормальні — чіткі, рівні або патологічно змінені (карієс кореня); порожнина зуба та кореневий канал не простежуються взагалі (внаслідок облітерації або наявності в них пломбувального матеріалу); їх облітерація внаслідок вікових або природжених (хвороба Кап- депона) змін; 36 3) структуру тіні зуба: нормальна, патологічно змінена, більш щільна внаслідок наявності в порожнині зуба дентиклів; 4) періодонтальну щілину, яка в нормі має вигляд рівномір ної смужки просвітлення між контурами кореня та кортикаль ною пластинкою кістки альвеоли; у разі патологічних процесів вона може нерівномірно звужуватись або розширюватися; 5) стан кісткової тканини періапікальної ділянки: незмінена, міс тить вогнище розрідження різної форми та з контурами різної чіткості. Потім визначають характер кісткової структури ділянки, зоб раженої на рентгенограмі, аналізують вигляд кортикальної плас тинки міжальвеолярних і міжкореневих перегородок, яка в нормі має вигляд тонкої неперервної смужки. У разі патологічних змін можливе її склеротичне стовщення, деструкція з переходом на при леглі ділянки кістки або переривання вузькою смужкою просвітлен ня у хворих із переломом. Відзначають структуру кістки, яка може бути без змін, у стані анатомо-фізіологічної перебудови (зарощен- ня альвеоли, атрофія щелепи) або патологічно зміненою (атрофія альвеолярного відростка, остеопороз, деструкція, остеонекроз, сек вестрація). Контур нижнього краю щелепи в нормі чіткий, рівний, гладенький. У разі патологічних процесів він стає нерівним, з'їде ним (поїденим) або переривається світлою смужкою. Лікарю-стоматологу під час аналізу рентгенограм необхідно знати рентгенологічні ознаки патологічних процесів, які можуть бути в порожнині рота. Атрофія — зменшення об'єму кістки внаслідок її розсмок тування. Гіперостоз — об'ємне збільшення кістки. Деструкція — руйнування, зміна структури кістки з подаль шим заміщенням її іншою патологічно зміненою тканиною. Розріз няють вогнищеву (у вигляді одного або декількох вогнищ про світлення плоских кісток) і дифузну деструкцію. Повне розсмок тування кістки та зникнення всіх її елементів має назву остеоліз. Деформація — порушення анатомічної форми кістки. Остеопороз — дистрофічний процес, унаслідок якого відбу вається зменшення товщини кісткових пластинок. Характери зується підвищеною рентгенологічною прозорістю кісткової тка нини, може бути вогнищевим і дифузним. Остеосклероз — ущільнення кістки: губчаста речовина на буває характеру компактної; може бути вогнищевим і дифузним. Сукупність цих рентгенологічних симптомів створює різно манітну рентгенологічну картину захворювання. 37 Люмінесцентна діагностика. Ґрунтується на здатності тканин та їх клітинних елементів випромінювати світло певного кольору під час дії на них ультрафіолетових променів (первинна, або власна, флуоресценція речовини). Метод використовують для визначення стану крайового прилягання пломб, розпізнавання початкового ка рієсу зубів, диференціальної діагностики захворювань слизової обо лонки порожнини рота. Для підсилення ефекту флуоресценції об стежувані тканини можна попередньо обробити флуоресцентними речовинами (наприклад флуоресцеїном, флуорохромом, трипафла- віном тощо). Така флуоресценція має назву вторинної. Дослідження проводять у затемненому приміщенні після адап тації очей до темряви на спеціальних приладах (наприклад, ОЛД-41) і мікроскопах із фільтрами для люмінесцентно-цитологічного дос лідження. Поверхню зуба опромінюють за допомогою лампи при ладу ультрафіолетовим промінням із відстані 20 — 30 см. Тверді тканини зубів під впливом ультрафіолетового про міння набувають здатності до люмінесценції (у нормі емаль і дентин випромінюють синьо-голубе світіння). Незмінений ден тин має більш виражений, ніж емаль, голубий відтінок. Люмінес ценція емалі може бути нерівномірною: від яскраво-голубого зі сніжним відтінком до темнішого випромінювання на інших ділян ках. Поверхневі шари емалі характеризуються більш вираже ною та інтенсивною люмінесценцією, ніж глибше розміщені. У разі каріозного ураження інтенсивність люмінесценції знач но змінюється, що залежить від вираженості патологічного про цесу. У вогнищі гострого початкового карієсу інтенсивність лю мінесценції (порівняно з інтактними прилеглими тканинами) підвищується практично до рівня світіння дентину. Це поясню ють зниженням мінералізації тканин емалі в ділянці білої карі озної плями. У хворих із хронічним карієсом у центрі пігмен тації інтенсивність світіння значно знижена, сама ж ділянка ура ження оточена зоною помірного зниження люмінесценції. У цілому загальна тенденція полягає в підвищенні інтенсивності світіння в ділянках демінералізації емалі та дентину. Це явище може бути вирішальним під час діагностики порушень крайово го прилягання пломби внаслідок розвитку вторинного карієсу. Штучні зуби в ультрафіолетових променях виглядають більш темними, з чіткими контурами. Залежно від стану ясен і слизової оболонки відтінки їх світіння також різні. Трансілюмінація. Метод подібний до люмінесцентного і ґрун тується на світінні твердих тканин зубів у променях зеленого 38 світла. Для діагностики застосовують апарат "УФЛ-112" ("Люкс- дент"). Демінералізовані внаслідок розвитку каріозного проце су тверді тканини зубів (емаль, дентин) виглядають у зеленому промінні коричневими. У разі пульпіту коронка зуба стає тьмя ною ("ефект приглушеного світіння"), а у хворих на хронічний гангренозний пульпіт спостерігають повне затемнення поверхні коронки ("ефект чорної дірки"). Реографія (реодентографія). Це безкровний метод дослід ження кровонаповнення та кровообігу в живих тканинах орга нізму, оснований на реєстрації пульсових коливань електричного опору тканин. Варіант реографії для дослідження функціональ ного стану судин пульпи зуба має назву реодентографії. За до помогою цього методу можна визначити стан стінок судин пуль пи, їх тонус, вазоконстрикцію, вазодилатацію тощо. Отримані дані можуть мати значення для визначення стану пульпи, диферен ціальної діагностики її захворювань, оцінювання ефективності проведеного лікування тощо. Для проведення обстеження застосовують спеціальні апара ти — реографи (реоплетизмографи), що випускають як пристав ки до електрокардіографів. Запис сигналів проводять у спе ціальних кабінах, ізольованих металевою сіткою від впливу зов нішнього електромагнітного поля. Електроди накладають на ізольований від слини та висушений зуб і записують реограму паралельно з електрокардіограмою, у подальшому її аналізують. ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Різні захворювання в порожнині рота нерідко супроводжу ються загальними змінами в організмі, які можна виявити лише за умов ретельного обстеження та проведення аналізів крові, сечі, слини, біохімічних, імунологічних та інших спеціальних методів дослідження. Таким чином, лабораторна діагностика забезпечується застосуванням загальноклінічних, біохімічних, мікробіологічних, імунологічних та інших методів. Звичайно, цей великий комплекс методів діагностики проводиться не кожному пацієнту, а лише в разі необхідності правильного встановлення діагнозу захворювання та його диференціальної діагностики. Ці додаткові методи повинні підтвердити або уточнити припущення лікаря, що виникло в нього під час клінічного огляду й обстеження хворого. У низці випадків, особливо у хворих із деякими захворюваннями слизової оболонки порожнини рота (наприклад, із пухирчастою хворобою), тільки за 39 допомогою лабораторних методів дослідження можна встановити вірний діагноз. Лабораторні методи обстеження менше викорис товують для діагностики уражень зубів, але, як зазначалося, вони мають велике значення для діагностики захворювань пародонта та слизової оболонки порожнини рота, тому ці методи будуть більш докладно висвітлені у відповідних розділах. МЕДИЧНА КАРТКА (ІСТОРІЯ ХВОРОБИ) СТОМАТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО Усі отримані під час обстеження дані заносять у медичну картку стоматологічного хворого. До неї ж заносять усі етапи лікування захворювань зубів і порожнини рота. Медична картка є офіційним юридичним документом, і ретельність її заповнення має велике значення для визначення необхідного лікування, а в деяких випадках — і правового оцінювання дій лікаря. У першому розділі картки — паспортній частині — містяться основні дані про пацієнта: прізвище, ім'я та по батькові; вік, стать, місце проживання, рід занять, адреса. Цю частину картки запов нюють у реєстратурі під час первинного звертання до лікаря. У подальшому лікар заносить у картку дані опитування (скарги, анамнез захворювання та життя), огляду, клінічних і додаткових методів об'єктивного обстеження. До спеціального розділу вно сяться дані загального огляду хворого та його порожнини рота. Для зручності записів результатів обстеження порожнини рота розроблені спеціальні схеми. На сьогоднішній день існує декілька схем запису. Найчастіше використовують позначення зубного ряду у вигляді зубної формули: Постійні зуби в ній позначають арабськими цифрами, а тим часові (молочні) — римськими. Цифрами над горизонтальною лінією позначають верхні зуби, під нею — нижні. Вертикальна лінія поділяє формулу посере дині, що відповідає серединній лінії зубного ряду. Цифрами зліва позначають зуби правої половини щелепи, справа — лівої поло- 40 вини. Іншими словами, лікар немовби дивиться на пацієнта че рез цю формулу, накладаючи її на його зубні ряди (мал. 18). Умовно кожний зуб постійного та тимчасового прикусів має своє числове позначення. Постійні зуби позначають арабськими цифрами від 1 до 8: 1 — центральний різець, 2 — боковий (лате ральний) різець, 3 — ікло, 4 — перший премоляр (перший малий кутній зуб), 5 — другий премоляр (другий малий кутній зуб), 6 — перший моляр (перший великий кутній зуб), 7 — другий та 8 — третій моляр. Тимчасові (молочні) зуби позначають римськими цифрами від І до V: I — центральний різець, II — боковий (латеральний) різець, III — ікло, IV — перший моляр, V — другий моляр. Коли записують формулу зубів змінного прикусу, до неї вно сять арабські та римські цифри відповідно до розміщення пос- Мал. 18. Схема позначення зубів: А — постійні; Б — тимчасові (молочні) 41 тійних і тимчасових зубів. Для позначення належності окремого зуба до того або іншого боку щелепи використовують поєднання вертикальної та горизонтальної рисок у вигляді кута разом із цифрою, яка відповідає даному зубу. Цифрою над горизонталь ною рискою позначають зуб верхньої щелепи, під нею — ниж ньої. Вертикальна риска, розміщена зліва, позначає зуб лівої по ловини, а справа — правої половини щелепи. Наприклад, |_1 — позначає верхній лівий центральний різець, 2_| — верхній правий боковий (латеральний) різець, |`4 — нижній лівий перший премо- ляр, 6`| — нижній правий перший моляр, |_IV — верхній лівий перший тимчасовий (молочний) моляр тощо. Для уніфікації запису зубної формули ВООЗ (Всесвітня орга нізація охорони здоров'я) та FDI (Міжнародна федерація стома тологів) запропонована двозначна система позначення зубів за лежно від їх розміщення з того чи іншого боку верхньої чи ниж ньої щелепи (мал. 19). За цією системою кожний зуб позначається двома арабськими цифрами, перша з яких означає квадрант відпо відної половини щелепи, а друга — порядковий номер зуба в ній. Обидві щелепи пацієнта розділені на чотири квадранти, які мають свої номери. Позначення починають із верхньої щелепи справа, вона має номер 1. У подальшому рухаються за ходом годиннико вої стрілки і позначають відповідні половини щелеп: ліву верхню — цифрою 2, ліву нижню — 3 і праву нижню — 4. Порядковий номер кожного зуба позначають за загально прийнятою системою (див. вище) від центрального різця (1) до третього моляра (8). Зубна формула за даною системою набуває такого вигляду: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Верхня щелепа справа Верхня щелепа зліва 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Нижня щелепа справа Нижня щелепа зліва Для тимчасових зубів за цією системою замість римських цифр використовують також арабські, але на відміну від постій ного прикусу квадранти щелеп мають відповідно номери від 5-го (права половина верхньої щелепи) до 8-го (права половина ниж ньої щелепи). За даною системою зубна формула тимчасового прикусу має такий вигляд: |