Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
13* 195 Мал. 70. Схема методики "тунельного" препарування: А — каріозні порожнини до препарування; Б — препарування "тунелю"; В — заповнення порожнин пломбувальним матеріалом; Г — остаточний вигляд пломби Мал. 71. Схема методики "латерального тунелю": А — каріозна порожнина до препарування; Б — препарування "тунелю"; В — остаточний вигляд пломби ризаційної усадки. їх пропонують використовувати для плом бування та відновлення бокових зубів, тобто на тих ділянках, які зазнають значного жувального тиску. Ці матеріали мають підвищений вміст неорганічного наповнювача — до 80 —82 % і дуже низький рівень стирання — близько 1,6 — 2 мк за рік. Представниками цього типу композиційних пломбувальних ма теріалів є "Solitaire" ("Kulzer"), "Prodigy Condensable" ("Kerr"), "Sure Fill" ("Dentsply"),"FiltekP60" ("ЗМ") тощо (мал. 72). Перевагами зазначених матеріалів є висока в'язкість, можливість надійної конденсації під тиском у каріозній порожнині, поліме- 196 Мал. 72. В'язкий композиційний матеріал "Solitaire" та методика його застосування ризація товстішими шарами в разі горизонтального їх розмі щення. У цілому методика пломбування аналогічна методиці пломбування композиційними матеріалами світлової полімери зації. 197 ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ Лікування карієсу зубів часом є досить складним, оскільки іноді важко досягти бажаного результату — припинення розвит ку каріозного процесу — тільки пломбуванням каріозної порож нини. Крім цього, потрібна низка лікувальних заходів загально оздоровчого, загальнозміцнювального (особливо в дитячому віці) характеру. На фоні патологічних змін організму, зниження його реактивності, імунної недостатності карієс часто набуває харак теру множинного процесу з прогресуючим руйнуванням зубів. На виникнення і характер перебігу карієсу дуже сильно впли вають загальний стан організму, зокрема різні захворювання. Насамперед, це порушення обміну речовин, захворювання ендо кринної та нервової систем, травного тракту тощо. Велике зна чення також мають кількісно і якісно неповноцінне харчування і деякі патологічні стани, що призводять до зниження реактив ності організму. Потрібно підкреслити, що більшість із цих за хворювань несприятливо впливають власне і на формування та мінералізацію твердих тканин зубів у період їх розвитку в дітей та підлітків. За наявності таких захворювань і патологічних станів організму тільки місцеве лікування карієсу (пломбування зубів) може бути малоефективним: розвивається вторинний карієс, ви никають нові каріозні ураження тощо. Тому, як зазначалося, не обхідні заходи загального характеру, спрямовані на лікування цих захворювань і зміцнення організму. Обов'язковим є вияв лення й усунення соматичних захворювань (для чого залучають лікарів іншого фаху). Важливими загальнозміцнювальними за ходами є дотримання правильного режиму дня, повноцінний сон, раціональне харчування, заняття фізкультурою і спортом тощо. Одним із важливих чинників навколишнього середовища, що впливають на виникнення і перебіг карієсу, є харчування. Воно повинне бути збалансованим, з оптимальним умістом (за кількістю та якістю) білків, вуглеводів, жирів, вітамінів і міне ральних солей. Найбільш карієсогенним чинником харчування є надлишок легкозасвоюваних вуглеводів — сахарози, глюкози тощо. Вугле водна їжа висококалорійна, не вимагає інтенсивного жування, забезпечує швидке насичення, крім того, вона майже не містить амінокислот, вітамінів, мікроелементів тощо. Ці життєво важливі компоненти їжі містяться в інших продуктах. 198 Інтенсивне надходження вуглеводів у порожнину рота сти мулює кислототворні мікроорганізми зубної бляшки до вироб лення органічних кислот. Самий характер високовуглеводної їжі сприяє утворенню і накопиченню бляшок на поверхні зубів. М'яка, липка консистенція зазначених продуктів погіршує процеси при родного очищення зубів твердими часточками їжі. Крім того, та кий раціон знижує буферну ємність ротової рідини і особливо її спроможність нейтралізувати кислоти. Зниження рН слини при зводить до зменшення вмісту в ній активних іонів кальцію, тобто слина втрачає свою здатність підтримувати перенасиченість со лями кальцію. У цілому надлишок вуглеводів зменшує реміне- ралізивну функцію ротової рідини і, навпаки, посилює процеси демінералізації зубів. Існує навіть така точка зору, що сахароза належить до найбільш рафінованих продуктів, позбавлених будь- якої біологічної цінності. Тому стоматологу необхідно з'ясувати кількість легкозасво юваних вуглеводів у раціоні пацієнта і вжити заходів щодо при ведення її до оптимальної — не більше за 30 — 50 г цукру за добу, враховуючи всю кількість вуглеводів, наявних у продуктах за добу. Важливо, щоб вуглеводи не вживалися через короткі інтервали часу — між їх прийманням повинен бути проміжок у декілька годин для забезпечення ремінералізивної дії слини. Доцільно (особливо в дітей), щоб вуглеводи надходили в організм у вигляді овочів, фруктів, натуральних соків, а не борошняних і кондитерських виробів. Для надання продуктам солодкого сма ку останнім часом усе частіше застосовують штучні підсолоджу- вачі (сахарин, сорбіт, ксиліт). У раціоні необхідно враховувати не тільки кількість легко засвоюваних вуглеводів, але й їх співвідношення з білками, жи рами, мінеральними солями, вітамінами, мікроелементами. Неспри ятливий перебіг карієсу може виникати в разі недостатньої кількості в раціоні біологічно цінних білків (тваринного і рос линного походження), які містять життєво важливі незамінні амінокислоти (лізин, аргінін, аланін, гліцин, тирозин, пролін, меті онін тощо). Більшість із цих амінокислот міститься в продуктах тваринного походження, особливо в яловичині, м'ясі кроликів, домашній птиці, рибі. З рослинних продуктів багато незамінних амінокислот (особливо аргініну і лізину) містить буряк. Для повноцінного засвоєння білків у їжі повинна бути достатня кількість вітамінів і мінеральних речовин. 199 Збалансований раціон передбачає вживання необхідної кількості жирів як рослинного, так і тваринного походження. Потрібно пам'ятати про правильне співвідношення насичених (тваринних) і ненасичених (рослинних) жирів. Найбільш важ ливою властивістю рослинних олій є вміст у них поліненасиче- них незамінних жирних кислот, добова потреба в яких становить близько 5 — 10 г. Така кількість кислот міститься в 20 — ЗО г олії. Жири мають високу енергетичну цінність, крім того, вони не обхідні для засвоєння організмом жиророзчинних вітамінів — А, D, Е, К. Потрібно уникати лише надмірного вживання жирів, що порушує процеси засвоєння повноцінних білків. До важливих компонентів харчування належать мінеральні речовини, особливо кальцій, фосфор, фтор тощо. Кальцій і фос фор є основними мінеральними компонентами зубних тканин, а фосфор також стимулює кісткоутворення. Необхідно мати на увазі, що надлишок фосфору і жирів пригнічує засвоєння каль цію організмом, а надлишок білків і магнію — активує його. Для засвоєння кальцію найбільш збалансованими за мінеральним складом є молоко та молочні продукти. У молоці вміст кальцію становить приблизно 120 мг%, у сирі — 135 мг%. Щоденна по треба в кальції становить 400 — 500 мг; її можна задовольнити за рахунок водорозчинних сполук кальцію, які містяться в молоці та молочних продуктах (краще засвоюються кисломолочні про дукти), рибі, яйцях і деяких рослинних продуктах (хлібні злаки, горох, квасоля тощо). Оптимальне співвідношення кальцію і фосфору становить 1:1,15; у зернових і м'ясних продуктах воно сягає від 1:8 (у хлібі) до 1:21 (в яловичині). Це співвідношення в овочах і фруктах дещо інше — 1:0,5 — 0,7, тому вони повинні становити значну частину раціону. З іншого боку, дуже доцільно поєднувати харчові продукти з різним умістом мінеральних со лей, наприклад до м'яса і риби, багатих на фосфор, додавати гарнір з овочів, багатих на кальцій. Процеси утворення і розсмоктування кісткової тканини, а отже, асиміляції й виведення кальцію відбуваються протягом усього життя людини. Існує певна динамічна рівновага вмісту кальцію в кістках, тканинах зубів і плазмі крові. Гомеостатичне регулю вання цієї рівноваги за допомогою підтримання рівня кальцію в плазмі крові здійснюється прищитоподібними залозами і вітамі ном D. Тому для засвоєння організмом кальцію необхідне дос татнє надходження або вироблення в організмі ергокальциферо- 200 лу — вітаміну D. На цей вітамін багаті вершкове масло, молоко, яєчний жовток, ікра, печінка й особливо — риб'ячий жир. Дос татня кількість ергокальциферолу утворюється з холестерину у верхніх шарах шкіри під час її опромінення ультрафіолетовими променями в разі перебування на сонці або УФ-лампами. Якщо цього вітаміну недостатньо, навіть у разі достатнього надходжен ня кальцію посилюється виведення останнього з організму. Дія вітаміну D тісно пов'язана з гормонами прищитоподібних залоз — кальцитоніном і паратирином, які посилюють депонування каль цію в кістках. Поряд із кальцієм важливе значення має фосфор. Ці макро елементи повинні міститися в раціоні в оптимальному співвідно шенні. Фосфор є складовою частиною мінеральних компонентів (апатитів і солей) твердих тканин зубів, а також стимулює ріст і розвиток кісткової тканини. Крім того, фосфати входять до складу багатьох ферментних систем і посідають важливе місце в обміні білків, жирів і вуглеводів. Високий уміст фосфатів у молоці, сирі, горіхах, рибі, м'ясі, яйцях (жовтках) і деяких злакових. Ураховуючи важливу роль кальцію і фосфору в процесах обміну речовин, а також їх значний уміст у твердих тканинах (кістки, зуби), ці макроелементи мають входити до складу меди каментозних засобів, які призначають для загального лікування або профілактики карієсу. Найчастіше застосовують кальцію глюконат, кальцію лактат, кальцію гліцерофосфат, кальцію пан- тотенат, фітин тощо. Крім макроелементів у виникненні карієсу і відповідно його лікуванні важливе значення мають різні мікроелементи (М.А. Ко лола, 1979, та ін.). Карієсостатичний ефект дають кобальт, цинк, марганець, мідь, стронцій, ванадій та ін. Вони у певних кількос тях входять до складу твердих тканин зубів, деяких коферментів металоферментів тощо. Тим самим вони досить значно вплива ють на різноманітні ферментативні процеси, обмін речовин у тка нинах організму, у тому числі порожнини рота і твердих ткани нах зубів. Дуже важливим мінеральним елементом є залізо, яке стимулює обмінні процеси в тканинах — функцію кровотворних органів, активує регенерацію крові, входить до складу гемоглобі ну. Препарати заліза призначають для підвищення опірності організму (особливо вони ефективні в поєднанні зі фтором, міддю, цинком, молібденом і препаратами вітаміну С). 201 Фтор є одним із найбільш важливих мікроелементів, необ хідних для формування твердих тканин зубів. Головним чином він міститься в питній воді й залежно від його концентрації мож ливе виникнення або карієсу (нестача фтору), або ж флюорозу (його надлишок). Значну протикарієсну дію справляє фтор в оптимальній кількості — 1,2 — 1,5 м г / л питної води. Він також сприяє відкладенню в кістках кальцію фосфату. У разі достат нього надходження фтору в зростаючий організм відбувається оптимальне формування кісткової тканини і твердих тканин зубів. Це пояснюється тим, що в емалі зубів у достатній кількості (хоча і порівняно невеликій — усього 0,7 %) утворюються фторапати- ти, які більш тверді й кислотостійкі, ніж гідроксоапатити. Як за значалося, фтор надходить в організм головним чином з питною водою, в інших харчових продуктах, навіть у місцевостях з підви щеним вмістом фтору у воді, його незначна кількість. Найбільш багаті на водорозчинні сполуки фтору чай, деякі мінеральні води (наприклад, боржомі) і сорти морської риби (скумбрія, сарди на). У разі недостатнього надходження фтору в організм необ хідно його штучне введення за допомогою фторування питної води, призначення фтористих препаратів тощо. У цілому їжа повинна містити оптимальну кількість мікро елементів, що можна досягти введенням у раціон рибних та інших морських продуктів (особливо рослинних). Важливе значення для формування тканин зубів і відповід но їх карієсорезистентності або карієсосхильності мають різні вітаміни. Хоча численними клінічними й експериментальними дослідженнями не доведено, що дефіцит вітамінів безпосередньо впливає на виникнення карієсу, їх нестача створює фон для його розвитку. Вітаміни впливають на інтенсивність і характер об мінних процесів і можуть бути призначені як загальнозміцню- вальні засоби. У разі нестачі аскорбінової кислоти порушується утворення колагенової субстанції (основи), необхідної для фор мування й мінералізації твердих тканин зубів. Вітаміни А (рети нол) і групи В беруть активну участь у багатьох процесах енер гетичного обміну, а вітамін D (ергокальциферол) — у процесах обміну кальцію. Джерелом вітамінів є досить багато продуктів, але потрібно враховувати, що під час їх кулінарного оброблення вітаміни швидко руйнуються. Крім дефіциту окремих компонентів раціону, карієсогенну дію справляє порушення умов їх засвоєння в організмі. Збалан- 202 сований вміст у їжі білків, жирів, вуглеводів та інших поживних речовин ще не є гарантією їх повноцінної асиміляції, оскільки вони можуть бути зруйновані під час кулінарного оброблення (особливо вітаміни) або не засвоюються організмом, наприклад у пацієнтів із захворюваннями травного тракту. Засвоєння білків залежить від збалансованості амінокислотного складу, а мінераль них речовин — від оптимального співвідношення кальцію, фос фору, магнію між собою і з жирними кислотами. Пацієнтам зі збалансованим раціоном не потрібно додатково вводити синтетичні вітаміни, але їх обов'язково додають у разі вітамінної нестачі. Протикаріозну, а також і загальнозміцнювальну дію справляють вітаміни С, A, D, групи В. Як зазначалося, раціо нальне харчування відіграє вирішальну роль, особливо в дітей і підлітків, тобто в тому віці, коли формуються і мінералізуються тверді тканини зубів. У цьому ж віці тверді тканини зубів дити ни ще не мають достатньої резистентності відносно місцевих ка- рієсогенних чинників. Потрібно пам'ятати про консистенцію їжі. Відомо, що їжа, яка не потребує активного жування, погіршує гігієнічний стан порожнини рота і сприяє виникненню карієсу. Більш тверда їжа є чинником самоочищення порожнини рота, а також коронок зубів від м'якого зубного нальоту, зубних бляшок. Тому рекомендація закінчувати приймання їжі сирими овочами і твердими фрукта ми (морква, яблуко) є раціональною з точки зору гігієни порож нини рота і профілактики захворювань зубів. Нераціональне хар чування (дефіцит вітамінів, мікроелементів, ненасичених жирних кислот тощо) вагітних може впливати на формування твердих тканин як тимчасових, так і постійних зубів дитини, тому що за кладення, розвиток і мінералізація тимчасових зубів починають ся у внутрішньоутробний період. Спеціальна медикаментозна корекція харчування потрібна лише у випадках його явної неповноцінності або в разі певних захворювань, що визначається разом із терапевтом або педіат ром. Тоді в раціон важливі компоненти вводять штучно. Особ ливо це стосується мінеральних речовин і вітамінів. Недостатнє надходження кальцію в організм з їжею можна компенсувати додатковим призначенням його препаратів — каль цію глюконату, лактату або гліцерофосфату у вигляді порошків або таблеток по 0,2 — 0,5 гЗ рази на добу протягом 1 міс. Доціль не поєднане застосування препаратів кальцію і фосфору, обмін 203 яких в організмі взаємозалежний. У разі нестачі в раціоні фос фору його можна поповнити призначенням, наприклад, фітину по 0,25 — 0,5 г 3 рази на добу протягом 6 — 8 тиж. Фітин складаєть ся із суміші кальцієвих і магнієвих солей інозитфосфорних кис лот і містить до 36 % органічно зв'язаної фосфорної кислоти. Препарат стимулює кровотворення, посилює ріст і розвиток кістко вої тканини. Препарати фтору призначають, виходячи з певних показань: у разі високого рівня поширення карієсу серед населення, низь кого вмісту фтору в питній воді (менше половини оптимальної дози), відсутності додаткових джерел надходження фтору в організм. Додатковим джерелом фтору може бути чай, причому для зменшення впливу кофеїну рекомендують після настоюван ня заварку злити і вдруге залити чай окропом на 20 — 25 хв. Такий простий захід зменшує кількість кофеїну в чаї на 70 — 75 %, що особливо важливо в дитячому віці. Збільшити кількість фтору в раціоні до оптимального мож на використанням фторованої або йодовано-фторованої харчо вої солі, що містить до 200 — 250 мг/кг фторидів (І.П. Горзов, 1992). У випадку локальних осередків нестачі фтору можна при значити різні фтористі препарати: 1 % розчин натрію фториду, таблеток натрію фториду, комбінованих фторумісних препаратів (типу вітафтору тощо). У разі призначення цих препаратів по трібно розраховувати сумарне добове надходження фтору в організм, що становить у дітей 0,5 — 1 г (залежно від віку) і 1,5 — 2,5 г — у дорослих. У таких ситуаціях препарати фтору при значають на тривалий термін — їх варто вживати 200 — 250 діб на рік. Нестачу вітамінів легко усувають додаванням до раціону ком плексу полівітамінів. Останнім часом до їх складу вводять та кож життєво важливі мікроелементи, що значно посилює біоло гічну дію даної комбінації. Нестача вітаміну D усувається со нячними ваннами, загальним ультрафіолетовим опроміненням, уведенням до раціону продуктів, багатих на цей вітамін (риб'я чий жир, печінка тріски тощо). Можливе додавання до раціону і синтетичних препаратів вітаміну D, а також його активних по хідних, наприклад гормону кальцитоніну, який депонує кальцій у кістковій тканині. З огляду на різний механізм дії препаратів мінеральних ре човин ефективним є комбіноване застосування різних препаратів, 204 особливо в поєднанні з вітамінами і мікроелементами. Успішно поєднують кальцію гліцерофосфат або глюконат із вітамінами групи В і мікроелементами, що містяться в морській капусті. Велика кількість мікроелементів у пасті "Океан", м'ясі криля, мідій та інших продуктах моря. Ще ефективнішим є поєднання препаратів фтору, кальцію, комплексу мікроелементів і вітамінів. Для цього призначають 1 % розчин натрію фториду, комбіно вані препарати фтору і вітамінів "Вітафтор" тощо. Клінічні спостереження свідчать про те, що множинне ура ження карієсом зубів у поєднанні з гострим або навіть блиска вичним перебігом у більшості випадків виникає у хворих із ви раженим пригніченням неспецифічної реактивності організму. У разі такого тяжкого стану необхідно призначити лікування із впливом на імунологічний статус організму. Для цього застосо вують медикаментозні засоби, які справляють імуномодулюючу (наприклад, левамізол) або імуностимулювальну дію. Г.Д. Ов руцький та співавтори (1983) призначали дітям 7 — 12 років як імуностимулятор калію оротат по 0,05 г 2 рази на добу про тягом 10 діб, курси лікування проводили двічі на рік. Бажане призначення калію оротату з метилурацилом по 0,5 г та інших засобів, що стимулюють синтез білка. Як імуномодулятор і сти мулятор кальцій-фосфорного обміну рекомендують натрію нук- леїнат по 0,05-0,1 г З - 4 рази на добу протягом 10 —20 діб. Застосування імуномодуляторів та імуностимуляторів для ліку вання карієсу зубів ефективно лише в разі ослаблення неспеци фічної резистентності організму, в інших випадках воно не має значного впливу. З цією метою можуть бути призначені вітаміни, дефіцит яких впливає на стан неспецифічної резистентності орга нізму. Сприятливу дію справляють препарати, що стимулюють процеси регенерації та інші види обміну речовин: натрію нуклеї- нат, анаболічні стероїди (метандростенолон, неробол, ретаболіл); похідні піримідину (метилурацил, пентоксил); калію оротат тощо. Ефективним є застосування препаратів із групи стимуляторів цен тральної нервової системи — женьшеню, золотого кореня, левзеї, елеутерококу. Звичайно ці препарати призначають у загальноте- рапевтичних дозах і на відповідний період. У сумнівних випадках доцільна консультація лікаря — терапевта або педіатра. Як не специфічний стимулювальний і зміцнювальний засіб у загальному лікуванні карієсу може бути використане штучне ультрафіолето ве опромінення, що особливо корисно в північних регіонах. По- 205 трібно мати на увазі такі загальнозміцнювальні засоби, як загарто вування організму, активні заняття фізкультурою тощо. У хворих із множинним карієсом і гострим його перебігом значно змінюються властивості ротової рідини і зростає її в'язкість. Тому посилення слиновиділення стимулює ремінера- лізивну дію слини і зменшує можливість утворення зубних бля шок. Посилює виділення слини раціональне харчування. Інтен сивне пережовування досить грубої їжі сприяє природному са моочищенню порожнини рота і перешкоджає накопиченню зубних відкладень (бляшок). Стимулюють слиновиділення також і ме дикаментозні засоби (наприклад, пілокарпіну гідрохлорид), ліку вальні трави (мати-й-мачуха, оман, термопсис), муколітичні засо би (бромгексин) тощо. |