Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Мал. 101. Біологічний метод лікування пульпіту: А — схема непрямого покриття пульпи лікувальною пастою; Б — схема прямого покриття пульпи лікувальною пастою; 1 — лікувальна паста із кальцію гідроксиду; 2 — пломба (тимчасова чи постійна) 271 кількість ексудату може збільшитися, посилюючи біль, тому не варто після такого оброблення відразу накладати постійну плом бу. Якщо порожнина зуба розкрита, накладати пасту слід дуже обережно, без тиску. Друге відвідування. У деяких хворих після першого відвіду вання біль не зникає. Навіть незначний біль, підвищена реакція на термічні подразники, перкусію та збільшення електрозбудли вості пульпи чи наявність хоча б одного з перелічених симп томів є показанням до повторення сеансу лікування. Каріозну порожнину вдруге зрошують розчином ферменту з антибіотиком чи іншим протизапальним засобом, знову залишають тампон із ліками на 24 — 48 год. Якщо за цей час біль і реакція на термічні подразники зникли, каріозну порожнину зрошують і накладають пасту на основі кальцію гідроксиду, лужна реакція якої стиму лює вироблення замісного дентину одонтобластами. Далі накла дають контрольну пломбу. Якщо протягом 5 — 7 діб ускладнень не виникає, накладають постійну пломбу. Якщо результати незадовільні, наростає процес запалення, консервативну терапію слід замінити на хірургічний метод ліку вання. ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ Хірургічні методи лікування пульпіту полягають у частково му (ампутація пульпи) чи повному (пульпектомія, або екстирпа ція пульпи) видаленні деструктивно зміненої пульпи. Під віталь ними методами розуміють часткове або повне видалення пульпи під певною анестезією. Для проведення девітальних методів пуль пу спочатку девіталізують, застосовуючи різні засоби, наприклад миш'яковистий ангідрид, пароформ тощо. Більш прогресивним хірургічним методом є лікування пульпіту під анестезією (місце вою або загальною), яка дозволяє безболісно провести втручання на пульпі, а також закінчити лікування за один сеанс і за певних показань зберегти кореневу пульпу. Застосування односеансово- го методу не тільки економить час, а й запобігає захворюванням періодонта. ВІТАЛЬНА АМПУТАЦІЯ ПУЛЬПИ. Суть ампутації пуль пи під анестезією полягає в одномоментному видаленні ділянки фокального запалення коронкової пульпи з наступним медика- 272 ментозним обробленням її кукси, накладанням лікувальної пасти й постійної пломби. Показання: гіперемія пульпи, гострий обмежений пульпіт, хронічний фіброзний та хронічний гіпертрофічний пульпіт, гос трий і хронічний пульпіт тимчасових зубів у період резорбції коренів і постійних зубів із незакінченим ростом коренів. Ампу тація показана також хворим похилого віку в разі облітерації порожнини зуба та кореневих каналів, а також у разі викривлен ня кореня. Для вибору ампутаційного методу важливе значення має вік та загальний стан пацієнта. Усі терапевтичні заходи повинні спрямовуватися на створення умов, що запобігають роз витку інфекції в пульпі та підвищують репаративні процеси в ній. Для правильного діагностування окремих форм пульпіту лікарю необхідно використовувати всі методи дослідження, тому що від цього залежить позитивний результат ампутації. Методика лікування. Після туалету порожнини рота та ефек- ) тивного знеболювання проводять перший етап — препаруван ня каріозної порожнини. Ретельно видаляють каріозний дентин. ( Каріозну порожнину широко розкривають для створення пря мого переходу її стінок у стінки порожнини зуба. Перед розк риттям порожнини зуба каріозну порожнину зрошують розчи ном ферменту (трипсин, хімотрипсин) з антибіотиком (стрепто міцин, мономіцин тощо), розчином фурациліну або хлоргексидину тощо. Другий етап: резекція склепіння порожнини зуба, її роз криття. Цю маніпуляцію здійснюють стерильним фісурним бо ром. Якість розкриття порожнини зуба здебільшого визначає успіх лікування пульпіту. Якщо порожнина зуба недостатньо розкри та, часто біля рогу пульпи залишається некротизований дентин, який є джерелом її інфікування та інтоксикації. У таких випад ках ампутацію пульпи здійснюють лише частково. У подальшо му залишена інфікована коронкова пульпа може стати причи ною розвитку залишкового пульпіту кореневої кукси. Порожнину зуба препарують настільки, щоб після ампутації пульпи на дні її було чітко видно устя кореневих каналів і вхід у канали був вільний. Третій етап: видалення коронкової пульпи (ампутація). Цей етап лікування слід здійснювати з найменшою травматиза цією. Його виконують гострим екскаватором середніх розмірів, 18 — 4-2368 273 діаметр якого наближається до розмірів порожнини зуба. Далі списоподібним або кулястим бором видаляють пульпу з устів кореневих каналів, устя розкривають за допомогою ендодонтич- них інструментів (наприклад Gates-Glidden, Peeso та ін.) і нада ють їм конусоподібної форми. Четвертий етап: медикаментозне оброблення кукси пуль пи. Під час розкриття порожнини зуба та проведення ампутації пульпи каріозну порожнину постійно зрошують протизапальни ми розчинами (фурацилін, етоній та ін.). З метою запобігання інфікуванню кореневої пульпи всі маніпуляції необхідно прово дити стерильно, чітко й швидко; своєчасно змінювати валики й контролювати роботу слиновідсмоктувача для запобігання по траплянню слини в порожнину зуба. Після видалення пульпи з порожнини зуба й устів каналів може виникнути кровотеча з кореневої пульпи. Для її припинення застосовують кровоспинні препарати (3 % розчин водню пероксиду, 5 % розчин амінокап ронової кислоти тощо), які вводять на кульках із вати на З — 5 хв; можна також використовувати діатермокоагуляцію. П'ятий етап: покриття кукси пульпи. Для цього рекомен дують пасти протизапальної та одонтотропної дії, такі ж самі, що використовують для лікування пульпіту за біологічним методом (для прямого покриття пульпи). Якщо через 5 — 7 діб скарги в пацієнта відсутні, накладають постійну пломбу (мал. 102). ВІТАЛЬНА ЕКСТИРПАЦІЯ ПУЛЬПИ (ПУЛЬПЕКТО- МІЯ). Сутність методу пульпектомії полягає в оперативному ви даленні коронкової та кореневої пульпи. Операцію проводять після знеболювання пульпи. Вона вважається закінченою в разі одномоментного видалення пульпи в ділянці верхівки зуба з на ступною медикаментозною дією на залишену тканину пульпи та періодонт. Повне видалення пульпи можна прово дити при всіх формах її запалення, однак пульпектомія має прямі показання. Мал. 102. Схема пломбування зуба після ампутації пульпи: 1 — кукса кореневої пульпи; 2 — лікувальна паста на кореневій куксі пульпи; 3 — ізолювальна прокладка; 4 — постійна пломба 274 Показання: травматичний пульпіт (гостра травма з перело мом коронки зуба), гострий дифузний пульпіт, гострий гнійний пульпіт, конкрементозний пульпіт, хронічний гіпертрофічний пульпіт, хронічний гангренозний пульпіт. Пульпектомія показана також у таких випадках: залишко вий пульпіт (запалення коронкової пульпи після її ампутації не ліквідувалося); висхідний (ретроградний) пульпіт, який виник унаслідок проникнення інфекції маргінальним, контактним або гематогенним шляхом; у разі локалізації каріозної порожнини в пришийковій ділянці або в цементі кореня зуба; пульпіт у хво рих на різні соматичні захворювання; пульпіт, ускладнений періо- донтитом і лімфаденітом; при плануванні оперативного лікуван ня навколокореневих кіст; депульпування зубів у хворих на ге- нералізований пародонтит і за ортопедичними й ортодонтичними показаннями (використання зубів як опорних під мостоподібні протези тощо). Методика лікування: Повне видалення пульпи під знеболю ванням можна провести за одне відвідування (одномоментно). Для успішного проведення цієї досить складної операції треба дотримуватися послідовності виконання всіх етапів лікування (мал. 103). Перший етап: гігієна порожнини рота, знеболювання. Повноцінна анестезія має велике значення, оскільки пульпа бага та на больові та інші рецептори, які реагують на різні подразни ки болем. Ураховуючи, що метод вітальної пульпектомії досить тривалий — 1,5 — 2 год, застосовують ін'єкційне знеболювання. Його здійснюють загальноприйнятими методами. Зазвичай по єднують провідникову анестезію та інфільтраційну, спонгіозну, інтралігаментарну та ін. Для їх проведення використовують ане стетики групи амідів (лідокаїн, тримекаїн, мепівакаїн, артикаїн тощо). Ці анестетики повільніше інактивуються в організмі, тому діють дещо сильніше і дають триваліший знеболювальний ефект. Для подовження дії анестетика його застосовують разом із вазо констрикторами — адреналіном або норадреналіном. Другий етап: препарування каріозної порожнини. Цей етап має за мету створити вільний доступ до порожнини зуба. Тому після розкриття й некректомії каріозної порожнини її роз ширюють відповідно до меж порожнини зуба. Загалом це відпо відає проекції порожнини зуба на жувальну поверхню премо- лярів і молярів або язикову (піднебінну) поверхню фронталь- 18* 275 Мал. 103. Етапи вітальної пульпектомії: 1 — до лікування (карієс на контактній поверхні); 2 — препарування каріозної порожнини; 3 — розкриття порожнини зуба; 4 — ампутація пульпи; 5 — розширення устя каналу; 6 — пульпектомія; 7 — визначення довжини каналу; 8 — препарування та формування каналу; 9 — медикаментозне оброблення каналу; 10 — пломбування каналу; 11 — постійна пломба них зубів. Для цього використовують фісурні бори різних розмірів. Значно полегшує виконання цього етапу застосування турбінних бормашин. Каріозну порожнину, що розташована на контактній поверхні зубів, розширюють на жувальній або язи ковій поверхні в межах проекції порожнини зуба. Якщо каріоз на порожнина розташована у фронтальних зубах, необхідно з косметичних міркувань максимально зберігати губну стінку і різальний край. У разі невеликого розміру каріозної порожнини на контактних поверхнях для її розширення недоцільно висіка- 276 ти велику кількість твердих тканин зуба. У таких випадках про водять трепанацію інтактної жувальної або язикової поверхні в межах проекції порожнини зуба. Третій етап: розкриття порожнини зуба. Цю маніпуляцію доцільно проводити в такій послідовності: висікання склепіння порожнини зуба, створення вільного доступу до кореневих каналів, остаточне формування каріозної порожнини та порожнини зуба. Після завершення препарування каріозної порожнини сте рильним кулястим або фісурним бором перфорують склепіння у найближчій до порожнини зуба ділянці. Фісурним бором неве ликих розмірів проникають у трепанаційний отвір і поступово коловими рухами розширюють його, висікаючи склепіння в ме жах порожнини зуба. Необхідно працювати дуже обережно, під постійним зоровим контролем, оскільки можливі висікання зай вого масиву твердих тканин за межами порожнини зуба і навіть перфорація її бічних стінок. Це особливо легко може відбувати ся в разі застосування для роботи турбінного наконечника. Ступінь висікання контролюють зондом: під час переміщення зонда по стінках із глибини порожнини назовні не повинно відчу ватися ніякої перешкоди. Правильно розкрита порожнина зуба майже повністю зливається з каріозною порожниною, їх стінки переходять одна в одну без навісів, згинів, утворюючи пряму лінію. Четвертий етап: ампутація пульпи. Практично вже в процесі розкриття порожнини зуба та висікання її склепіння бо ром мимоволі видаляють частину коронкової пульпи. Іншу части ну пульпи, що залишилася в порожнині, можна також зрізати бо ром, але доцільніше — гострим екскаватором, оскільки це змен шує небезпеку перфорації стінок і дна порожнини зуба. Залишки пульпи та кров видаляють із порожнини зуба, промиваючи її роз чином водню пероксиду або інших антисептиків. П'ятий етап: розкриття устів каналів. Після ампутації промивають порожнину зуба, спиняють кровотечу і висушують каріозну порожнину. У багатокореневих зубах на дні порожни ни зуба за допомогою зонда визначають устя кореневих каналів відповідно до топографії конкретного зуба. Необхідною умовою повного розкриття порожнини зуба є створення зручного доступу до кореневих каналів. Для цього розширюють устя кореневих каналів кулястим бором невеликих розмірів або спеціальним інструментом (Gates-Glidden, Peeso та ін.). За їх допомогою надають устям кореневих каналів кону соподібної форми. У подальшому правильність розкриття по- 277 рожнини контролюють кореневою голкою або іншим ендодон- тичним інструментом. Якщо устя розкрити правильно, інстру мент вільно, не згинаючись, проникає в кореневий канал. Шостий етап: екстирпація кореневої пульпи (пульпекто- мія). Кореневу пульпу видаляють пульпекстрактором. Його розмір підбирають відповідно до довжини та діаметра коренево го каналу. Пульпекстрактор обережно, без великого зусилля вво дять у кореневий канал максимально близько до верхівкового отвору. Це контролюють відчуттям опору подальшому апікаль ному переміщенню інструмента. Інструмент повертають на 1—2 оберти навколо осі та витягають разом із намотаною на нього пульпою. Цілком видалена пульпа має вигляд рожевого, черво подібного відростка, що звужується до верхівки кореня. Сьомий етап: спинення кровотечі. Для цього в кореневий канал можна ввести на 3 —5 хв турунду з вати, змочену одним із кровоспинних засобів, або провести діатермокоагуляцію безпосе редньо в каналі (протягом 1—2 с). Якщо пульпа не видалена повністю, то цю маніпуляцію повторюють. Промивають корене вий канал турундами, змоченими розчином антибіотика, або не- подразливими антисептиками зі спеціального ендодонтичного шприца. У подальшому визначають довжину кореневого каналу та виконують власне інструментальне оброблення (препаруван ня) кореневого каналу ендодонтичними інструментами. Восьмий етап: інструментальне та медикаментозне оброб лення кореневих каналів. Метою інструментального оброблення кореневого каналу є повне видалення з нього залишків пульпи, про дуктів її розпаду, не повністю мінералізованих тканин (предентин) зі стінок каналу, розширення каналу та надання йому відповідної форми, необхідної для повноцінного пломбування. Після інстру ментального оброблення кореневий канал повинен набути форми витягнутого конуса з гладенькими стінками та досить вузьким вер хівковим отвором. За рахунок видалення предентину або зруйно ваного дентину (у хворих на гострий гнійний та хронічний пульпіт) загальний діаметр каналу збільшується в 1,5 — 2 рази. Стінки кана лу повинні бути представлені щільним дентином, що в разі пра вильної обтурації забезпечить надійну герметизацію кореневої плом би, буде запобігати розсмоктуванню пломбувального матеріалу й виникненню запальних ускладнень у періодонті. Усі методики інструментального оброблення кореневих ка налів можна розділити на дві групи: 1) апікально-коронкові та 2) коронково-апікальні. 278 Апікально-коронкові методики ("step-back", або "крок назад"; методика збалансованих сил — техніка "Roane" тощо) передба чають препарування кореневого каналу з його верхівки з посту повим збільшенням діаметра інструментів до надання каналу необхідної форми та конусності. Коронково-апікальні ("crown-down") методики та їх варіан ти ("step-down", або "крок униз", методика "canal Master" тощо) передбачають препарування кореневого каналу з його устя з по дальшим зменшенням діаметра інструментів і проходженням кореневого каналу повністю до верхівкового отвору. Незалежно від варіанта обраної методики інструментальне оброблення кореневого каналу починають з визначення його ро бочої довжини. Робоча довжина — це відстань від різального краю передніх зубів або щічних горбків бічних зубів до апікаль ного звуження, яке передує апікальному отвору. Визначити ро бочу довжину каналу зуба можна розрахунковим, електромет ричним і рентгенологічним методами. Розрахунковий метод ґрун тується на середніх анатомічних показниках довжини зуба, довжини кореня з урахуванням відхилень (табл. 16, 17). За до помогою ендодонтичної лінійки та обмежувача на ендодонтич- них інструментах установлюють середню довжину. Ендодонтич- ний інструмент уводять у кореневий канал. Якщо положення об межувача збігається з різальним краєм чи щічними горбками бічних зубів, робоча довжина каналу зуба відповідає середнім величинам, у разі розташування обмежувача вище від зазначе них анатомічних орієнтирів продовжують проходження каналу. Електрометричний метод передбачає використання спеціаль них пристроїв — апекслокаторів, за допомогою яких вимірюють різницю електричного опору твердих тканин зуба і м'яких тка нин порожнини рота. За рентгенологічним методом робочу довжину кореневого ка налу визначають на попередньо зробленій рентгенограмі (мал. 104). Необхідно пам'ятати, що в процесі оброблення каналу змен шуються його кривизна і відповідно робоча довжина, тому треба проводити своєчасну корекцію робочої довжини, аби уникнути помилок під час подальшого його препарування та пломбуван ня. Для якісного інструментального оброблення кореневий ка нал умовно поділяють на 3 частини: апікальну, середню та устьо- ву. Відповідно до діаметра кореневого каналу в цих ділянках підбирають розмір ендодонтичних інструментів. 279 Таблиця 16 Топографічні особливості каналів нижніх зубів та їх середні розміри Зуби Центральні різці Бокові різці Ікла Перші премоляри Другі премоляри Перші моляри Другі моляри Канали Основні 1 канал 1 канал 1 канал 1 канал 1 канал 3 канали Варіанти, % 2 канали, 35 2 канали, 40 2 канали, 15 2 канали, 19; 3 канали, 1 2 канали, 3 Розташування апікальних отворів 0—1 мм від апексу, % 90 90 95 80 65 1—2 мм від апексу, % 10 10 5 20 35 Діаметр каналу в 1 мм від апексу, мм 0,15-0,7 0,15-0,7 0 , 1 - 0 , 5 0,1-0,35 0 , 2 - 0 , 4 4 канали, 13 Мезіальні Дистальний 3 канали 80 65 20 35 0,25-0,6 0,25-0,6 1 канал, 5 4 канали, 10 Мезіальні Дистальний 80 65 20 35 0,15-0,4 0,25-0,6 Довжина зуба, мм 1 9 - 2 3 2 0 - 2 4 2 4 - 2 8 2 0 - 2 4 2 0 - 2 4 2 0 - 2 4 1 9 - 2 3 Довжина кореня, мм 12 13,3 14,8 14,7 15,5 14,5 14,8 14,1 14,3 Таблиця 17 Топографічні особливості каналів верхніх зубів та їх середні розміри Зуби Центральні різці Бокові різці Ікла Перші премоляри Другі премоляри Перші моляри Другі моляри Канали Основні 1 канал 1 канал 1 канал 2 канали 1 канал 3 канали Варіанти, % 1 канал, 12; 3 канали, 2 2 канали, 48; 3 канали, 1 Розташування апікальних отворів 0—1 мм від апексу, % 80 90 70 95 75 1—2 мм від апексу, % 20 10 30 5 25 Діаметр каналу в 1 мм від апексу, мм 0,3-0,45 0 , 3 - 0 , 6 0,2-0,45 0,15-0,7 0,2-0,7 4 канали, 29 5 каналів, 1 Мезіально-щічний Дистально-щічний Піднебінний 3 канали 80 75 80 20 25 20 0,1-0,4 0,15-0,4 0,2-0,8 4 канали, 13 Мезіально-щічний Дистально-щічний Піднебінний 80 75 80 20 25 20 0 , 1 - 0 , 4 0,15-0,4 0 , 2 - 0 , 8 Довжина зуба, мм 2 2 - 2 7 2 1 - 2 4 2 4 - 2 9 , 5 1 9 - 2 3 2 0 - 2 4 2 0 - 2 4 1 9 - 2 3 Довжина кореня, мм 13,5 13 16 14 14,5 14,5 13,8 13,5 14,4 Мал. 104. Рентгенологічне визначення робочої довжини кореневого каналу: А — первинне вимірювання. На рентгенограмі за допомогою лінійки визначають довжину зуба за його віссю (23 мм); Б — пробна робоча довжина. Щоб уникнути випадкового заверхівкового виведення інструмента, на ньому встановлюють величину, на 1 мм меншу (-1 мм), тобто 22 мм; В — кінцева робоча довжина. Інструмент уводять у зуб на глибину 22 мм. На рентгенівському знімку, зробленому після цього, кінчик інструмента знаходиться за 1,5 мм від рентгенівського апекса. Цю величину додають до пробної робочої довжини (22 мм), що становить 23,5 мм. Із цієї величини вираховують 1 мм — відстань від рентгенологічної вершини до звуження (фізіологічного отвору). Кінцева робоча довжина становить 22,5 мм; Г — вимірювальні інструменти. Кінцеву робочу довжину встановлюють на інструментах, що використовують для препарування каналу Кореневий канал не є однорідним анатомічним утворенням, а інколи має виражену мережу додаткових дельтоподібних розга лужень. У разі застосування будь-якого методу інструменталь ного оброблення неможливо провести препарування всіх його розгалужень. Тому для додаткового їх очищення обов'язково застосовують різноманітні антисептики (3 % розчин натрію гіпо хлориту, 0,2 % розчин хлоргексидину, 1 % розчин хлораміну та ін.); речовини, що здатні розчиняти органічні залишки та про- 282 дукти розпаду пульпи тощо. Дуже поширені, наприклад, препа рати, що містять ЕДТА (етилендіамінтетраоцтову кислоту), — "Largal Ultra", "Canal +" ("Septodont"), "Verifix" ("SPAD") та ін. Ці препарати випускають у формі рідини або гелю для легко го введення в кореневі канали. А. Апікально-коронкова методика "step-back", або "крок назад" інструментального оброблення кореневого каналу вклю чає 6 етапів. 1. Визначення робочої довжини кореневого каналу. Цю довжи ну позначають обмежувачами на дрильборах (кореневих римерах і файлах), кореневих буравах (файлах Хедстрема), кореневих гол ках, які будуть використані для інструментального оброблення. 2. Кореневий дрильбор (файл) найменшого діаметра (як правило, це № 10) уводять у кореневий канал на повну робочу довжину і рухають його переважно по вертикальній осі: вгору — вниз по всіх стінках каналу; допускаються також невеликі обер тові рухи інструмента в межах 90° за годинниковою стрілкою й проти неї. Виймають інструмент з каналу, промивають розчином антисептика і процедуру повторюють доти, доки файл вільно не буде досягати повної робочої глибини каналу. Цей дрильбор (найменший), що визначає розмір апікального отвору і прони кає в кореневий канал на повну його робочу довжину, називають ініціальним ("initial apical file"), або основним, майстер-файлом. Після кожного такого інструментального оброблення кореневий канал промивають з ендодонтичного шприца розчином антисеп тика. Оброблення кореневого каналу кореневими дрильборами різного діаметра (файлами та римерами) має назву "римінг". 3. Кореневим дрильбором (файлом), на один розмір більшим за попередній (допускається до № 25), повторюють таку ж саму процедуру до вільного проходження інструментом повної дов жини каналу. Після цього в канал уводять дрильбор (файл) попереднього розміру для видалення з нього ошурків дентину та інших органічних залишків, які можуть заблокувати кореневий канал. Це дуже важлива маніпуляція в даній методиці, її періо дично виконують інструментами, на один розмір меншими, при подальшому використанні файлів (римерів) більшого діаметра. Тому ця методика, власне, й отримала назву "step-back", або "крок назад". Приблизна послідовність використання інструментів різного діаметра може бути такою: №№ 10 — 15 — 10 — 20 — 15 — 25 — 20 і т. д. 283 4. Препарування продовжують файлом (римером), на 1 —2 но мери більшим за ініціальний і на 1 мм коротшим за нього, до повного та вільного його проникнення в кореневий канал. За допомогою цього інструмента створюють так званий апікальний упор — невелике розширення у верхівковій частині кореневого каналу перед відносно вузьким апікальним отвором, що необхід но для запобігання виведенню пломбувального матеріалу за вер хівку зуба під час пломбування. Після досягнення вільного про ходження інструментом цього розміру кореневого каналу роботу ним припиняють і переходять до файла (римера), на один розмір більшого та відповідно на 1 мм коротшого за попередній. Після кожного інструментального оброблення канал промивають зі шприца і визначають його проходження на позначену довжину файлом попереднього розміру, як описано вище. Для такого по вторного оброблення можна використовувати відповідні за роз мірами кореневі бурави (файли Хедстрема). їх уводять у коре невий канал до легкого відчуття опору і, не обертаючи навколо осі, виймають. Ця процедура повторного оброблення файлом меншого розміру має назву "рекапітуляція". Після оброблення канал зрошують антисептиком і висушують ватними турундами або паперовими штифтами. 5. Після завершення оброблення каналу дрильборами (фай лами та римерами) на його стінках можуть залишатися деякі нерівності, уступи тощо. їх згладжують за допомогою кореневих буравів (файлів Хедстрема), починаючи з найменшого розміру й чергуючи за розмірами та довжиною в тому самому порядку, що й дрильбори (римери, файли). Таке оброблення кореневого ка налу з метою згладжування його стінок має назву "файлінг" (файлування). 6. Устьову частину кореневого каналу додатково оброблю ють, розширюють і надають їй форми конуса. Після інструментального оброблення кореневий канал пови нен бути вільним від будь-яких органічних залишків пульпи, з рівними стінками, конусоподібної форми. Ефективність оброб лення за такою методикою залежить від: — суворого дотримання послідовності застосування інстру ментів; — правильної техніки роботи дрильборами (файлами, риме рами) і кореневими буравами (файлами Хедстрема); 284 — застосування препаратів для антисептичного оброблення та розширення кореневих каналів. Б. Коронково-апікальна методика "crown-down" , або "крок униз", передбачає послідовне використання ендодонтичних інстру ментів від більшого розміру до меншого, починаючи від устя до верхівки, і виконується також у 6 етапів. 1. Визначення робочої довжини кореневого каналу. 2. У кореневий канал уводять дрильбор (файл, ример) № 35 до точки першого опору. Якщо ця величина більша за 15— 16 мм, то коронкова частина кореневого каналу повинна бути відпрепа рована на цю довжину інструментами для розширення устя ко реневих каналів (типу "Gates-Glidden"). Якщо файл № 35 про никає в канал на меншу глибину, то його препарують дрильбо ром (файлом, римером) цього самого розміру. 3. У подальшому в канал уводять дрильбор (файл, ример), на один розмір менший за попередній, тобто № ЗО, також до першого опору і препарують кореневий канал за описаною вище методикою. Після кожного інструментального оброблення коре невий канал зрошують з ендодонтичного шприца розчином анти септика або засобом для розширення кореневого каналу. Над лишки цих розчинів видаляють із кореневого каналу за допомо гою ватних турунд або паперових штифтів. Після проведення описаних етапів інструментального оброб лення кореневий канал практично є відпрепарованим на 2 / 3 своєї довжини. 4. У подальшому визначають робочу довжину кореневого каналу з метою корекції попередньо визначеної її величини. Цю довжину позначають обмежувачами на ендодонтичних інстру ментах. 5. У кореневий канал на позначену величину вводять дриль бор (файл), на один розмір менший за попередній, тобто № 25, і процедуру препарування повторюють. 6. Повторюють цю послідовність препарування кореневого каналу доти, доки не буде досягнута дрильбором (файлом) № 10 повна робоча довжина його. Завершення цієї маніпуляції буде означати, що повністю пройдено робочу довжину кореневого ка налу, створений апікальний упор і верхівковий отвір відкритий дрильбором № 10, тобто має відповідно мінімальний діаметр. У подальшому обробляють кореневий канал кореневими буравами 285 (файлами Хедстрема) різного діаметра та довжини за описаною вище методикою файлування (файлінгу). Залежно від довжини та діаметра кореневих каналів інстру ментальне оброблення завершують дрильборами різного діамет ра — від № 10 до навіть № 30 — 40. Незалежно від способу інструментального оброблення підго товлений до пломбування кореневий канал повинен відповідати таким критеріям якості: — бути достатньо розширеним; — мати конусоподібну форму на всій ділянці (що можна визначити на рентгенограмі); — мати сформований апікальний упор; — бути повністю звільненим від інфікованого дентину; — бути чистим, сухим (в ідеальному варіанті — стериль ним). Після цього приступають до дев'ятого етапу вітальної пульп- ектомії. |