Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Методика девітальної ампутації. Лікування починають після ретельного туалету порожнини рота. Бажано провести премеди- кацію заспокійливими й аналгезивними засобами (якщо немає протипоказань). Успіх залежить від ретельного виконання етапів лікування. Цей метод лікування розрахований на 2 відвідування. Перше відвідування. Перший етап: туалет порожнини рота, премедикація. Другий етап: препарування каріозної порожнини — роз криття і часткова некректомія каріозної порожнини. Унаслідок різкої болісності всі маніпуляції проводять максимально обережно, під аплікаційним знеболюванням. Розм'якшений дентин із дна каріозної порожнини обережно видаляють екскаватором. У ви падках гострого дифузного чи гнійного пульпіту необхідно роз крити порожнину зуба хоча б в одній точці, тобто зробити перфо раційний отвір для виходу ексудату з пульпи, зменшення внут- рішньопульпового тиску та кращого проникнення девіталізивного агента в пульпу. Найкраще це зробити в проекції рогу пульпи кулястим бором великого розміру, щоб не "провалитись" у по рожнину зуба й не поранити пульпу. Після цього каріозну по рожнину обережно промивають теплим розчином антисептика, висушують ватними кульками. Третій етап: накладання девіталізивної пасти. Відбирають необхідну кількість девіталізивної пасти: для миш'яковистої — 20 — 4-2368 305 Мал. 111. Накладання миш'яковистої пасти: 1 — розкритий ріг пульпи; 2 — миш'яковиста паста; 3 — ватний тампон з анестетиком; 4 — пов'язка із водного дентину це зазвичай об'єм, який дорівнює го ловці шпильки (містить приблизно 0,0006 — 0,0008 г миш'яковистого ангі дриду), а для параформальдегідної па сти — удвічі б і л ь ш е . Відібрану кількість пасти беруть кінчиком зонда, уводять у каріозну по рожнину і накладають на дно в проекції рогу пульпи. Якщо зроблено перфораційний отвір, то пасту накладають поряд з ним і ватною кулькою обережно переміщують на розкритий ріг пуль пи (мал. 111). Діючи на пульпу, девіталізивна паста подразнює її, посилює ексудацію, що спричинює біль. Для його зменшення пасту при кривають сухою кулькою з вати, яка поглинає надлишок ексуда ту з пульпи і таким чином зменшує внутрішньопульповий тиск. З цією самою метою кульку з вати можна додатково змочити розчином анестетика; для сповільнення проникнення миш'яко вистої пасти в пульпу кульку змочують розчином фенолу (кар болової кислоти). Четвертий етап. Каріозну порожнину герметично закри вають пастою зі штучного водного дентину. Його замішують до сметаноподібної консистенції й обережно, без тиску, накладають у порожнину. Дентин-пастою користуватися недоцільно, оскільки вона створює компресію, що спричинює напад болю. У деяких випадках, наприклад за наявності великих каріозних порожнин IV —V класів, що глибоко проникають під ясенний край, пов'язка зі штучного дентину не забезпечує достатньої герметизації по рожнини. Виникає небезпека просякнення миш'яковистого ангі дриду з порожнини і появи некрозу прилеглих поблизу м'яких тканин (ясен, щоки, язика). У такому разі рекомендують закрити каріозну порожнину з миш'яковистою пастою рідко замішаним фосфат-цементом або вивести її на жувальну поверхню, а при- шийкову ділянку закрити дентином з анестетиком. Необхідно попередити пацієнта, що після накладання девіта- лізивної пасти може виникнути біль у зубі, який триває кілька го- 306 дин. Для зменшення болю призначають знеболювальні засоби. Як зазначалося, миш'яковисту пасту накладають в однокореневі зуби на 24 год, у багатокореневі — на 48 — 72 год; параформальдегідну пасту — на 10—14 діб. Обов'язково попереджують хворого про необхідність подальшого лікування зуба та вилучення девіталізив- них паст через зазначений час, оскільки нехтування цим може спри чинити велику кількість ускладнень і призвести до втрати зуба. Друге відвідування. Якщо з анамнезу, клінічного обсте ження зуба й прилеглих тканин відхилень не виявлено, то прово дять такі етапи лікування. 1. Видалення пов'язки. 2. Повне препарування каріозної порожнини. 3. Розкриття порожнини зуба. 4. Ампутація коронкової пульпи гострим екскаватором. 5. Розкриття устів каналів і резекція пульпи з них списопо дібним бором або бором Gates — Glidden. 6. Антисептичне оброблення кукси пульпи й порожнини зуба — зрошування 0,5 % розчином фурациліну, 1 % розчином хлор- гексидину тощо. 7. Висушування порожнини зуба та покриття кукси пульпи лікувальною пастою, склад якої залежить від форми пульпіту, віку та стану хворого. 8. Закриття зуба тимчасовою, потім постійною пломбою. У разі проведення ампутації пульпи девітальним методом для покриття кукси пульпи застосовують лікувальні пасти. їх досить умовно можна поділяти на муміфікаційні, метаплазивні та одонтотропні. /. Муміфікаційні пасти. Вони спричинюють муміфікацію кукси пульпи і таким чином перешкоджають подальшому поши ренню запального процесу в пульпі. Зазвичай вони повинні швид ко проникати в пульпу, спричинювати згортання білків, не забар влювати зуб, бути достатньою мірою депо антисептиків і не подразнювати періодонт. До цієї групи належать резорцин-фор- малінова паста, "Креодент" (Росія), "Форедент" (Чехія) та ін. 2. Метаплазивні пасти. Головним механізмом їх дії є пере творення запаленої тканини кореневої пульпи на остеоїдну тка нину. Найбільш поширеними метаплазивними пастами є тимо лова, йодоформ-тимолова, триоксиметиленова. 3. Одонтотропні пасти. Досить часто лікарі-стоматологи використовують пасти одонтотропної дії. Найвідоміші з них цинк- 20* 307 евгенолова, евгенол-тимолова, пасти із сульфаніламідними пре паратами та ін. Ефективність лікування пульпіту із застосуванням ампута ційного методу значною мірою залежить від вірного трактуван ня показань до цього методу, правильності проведення методики лікування та вибору паст для покриття кукси пульпи. Наприк лад, грубою помилкою є застосування для покриття пульпи паст так званої біологічної дії (з антибіотиками, ферментами тощо), їх дія спрямована на збереження життєдіяльності кукси пульпи, тоді як у разі застосування девітального методу вона значно ура жена девіталізивними засобами і не здатна відновити свою жит тєдіяльність. Зараз метод девітальної ампутації не дуже поши рений через дуже малі показання і часті та серйозні ускладнен ня. Так, М.А. Кодола та співавтори (1980) ускладнення після девітальної ампутації спостерігали у 85 % хворих у вигляді за лишкового пульпіту, гострого періодонтиту, загостреного хроніч ного періодонтиту та ін. Тому після девіталізації пульпи доціль нішим є метод девітальної екстирпації. Девітальна екстирпація пульпи (пульпектомія). Девіталь- на екстирпація (пульпектомія) — це метод повного видалення пульпи з попередньою її девіталізацією. Девітальну екстирпацію застосовують у всіх випадках втра ти пульпою її опірності та пластичної здатності, тобто в разі не- зворотних змін (деструкції) унаслідок запального процесу. Деві тальна екстирпація пульпи, як і ампутація, показана хворим з алергією до місцевих знеболювальних препаратів. Девітальну екстирпацію здійснюють у два відвідування: під час першого девіталізують пульпу, під час другого проводять екстирпацію — її повне видалення. Методика проведення девітальної екстирпації пульпи (пульпектомії). Перше відвідування. З 1-го по 4-й етапи ліку вання проводять так само, як і в разі девітальної ампутації. Друге відвідування. Після клінічного обстеження і туа лету порожнини рота видаляють пов'язку зі штучного дентину. У разі позитивних результатів дії девіталізивної пасти пацієнти не реагують на термометричне обстеження, зондування, перку сію; слизова оболонка навколо зуба не змінена. Після обстежен ня виконують такі етапи лікування. 308 1. Препарують каріозну порожнину таким чином, щоб ство рити вхід з боку оклюзійної поверхні зуба. 2. Розкривають порожнину зуба з урахуванням розміщення каналів. 3. Проводять ампутацію пульпи зуба. 4. Розкривають устя каналів. Таким чином, з 1-го по 4-й етапи лікування проводять за тією самою методикою, що й в разі девітальної ампутації. 5. Екстирпація пульпи — виконують пульпекстрактором, дов жина і розмір якого повинні відповідати розмірам кореневого каналу зуба. 6. Медикаментозне та інструментальне оброблення корене вих каналів. Для медикаментозного оброблення кореневих каналів після екстирпації пульпи, девіталізованої миш'яковистою пастою, за стосовують розчини йоду, унітіол для знешкодження залишків миш'яку, потім промивають канали 0,5 % розчином фурациліну та ін. Інструментальне оброблення каналів проводять у повному обсязі методиками "crown-down" або "step-back", етапи яких на ведено в методиці вітальної екстирпації. 7. Пломбування кореневих каналів. Методику пломбування різними силерами викладено в розділі "Вітальна екстирпація". 8. Пломбування каріозної порожнини. КОМБІНОВАНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ Цей метод поєднує ампутацію пульпи та пульпектомію. По казання до його застосування такі ж самі: гострий дифузний пульпіт, хронічний гіпертрофічний пульпіт, хронічний конкремен- тозний пульпіт, які розвинулись у багатокореневих зубах із різним ступенем прохідності кореневих каналів. Під час лікування пуль піту в таких зубах виконують усі етапи методу девітальної ек стирпації. Перше відвідування. Часткове препарування каріозної по рожнини, розкриття порожнини зуба, накладання девіталізивної (миш'яковистої або параформальдегідної) пасти, герметичної по в'язки. Друге відвідування. Остаточне препарування каріозної порожнини, розкриття порожнини зуба, ампутація коронкової 309 Мал. 112. Комбінований метод лікування пульпіту: 1 — коренева пломба; 2 — муміфікаційна паста; 3 — пломба; 4 — коренева пульпа пульпи, розширення устів каналів. Потім з прохідного каналу (зазвичай — дистальний канал молярів нижньої щелепи або піднебінний канал молярів верхньої щелепи) повністю видаляють девіталізовану пульпу (екстирпація); після медикаментозного та інструментального оброблення канал пломбують однією з твердію чих наст до верхівкового отвору кореня зуба. Девіталізовану пульпу, збережену у викривлених непрохід них каналах, покривають муміфікаційною пастою (резорцин-фор- малінова, парадин та ін.). Зуб закривають тимчасовою пломбою (мал. 112). Через 7 — 10 діб за відсутності скарг і в разі пози тивних результатів об'єктивного дослідження зуба та прилеглих тканин тимчасову пломбу потрібно замінити на постійну з ком позиційного матеріалу або цементу. ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ЛІКУВАННІ ПУЛЬПІТУ Лікування пульпіту є досить відповідальною та складною процедурою. Воно складається з різних методів, які потрібно виконувати із суворим дотримуванням виконання усіх етапів. Па кожному етапі виконують певні процедури з використан ням: різних інструментів, апаратів, медикаментозних засобів, раціо нальних прийомів лікування. Але інколи лікарі неправильно застосовують медикаменти, інструменти, неправильно або нераціо нально проводять оперативне втручання. Такі ситуації можуть виникати через недостатній професійний досвід лікаря, замалий арсенал у лікувальних закладах сучасної апаратури, інструмен тарію, медичних препаратів і лікарських засобів, у разі порушен ня технології виконання окремих маніпуляцій. Таким: чином, різні помилки й ускладнення можуть виникну ти залежно від методу та етапу лікування пульпіту, обладнання кабінету, професійного рівня медичного персоналу. 310 Усі помилки та ускладнення можна умовно розділити на такі групи. 1. Помилки, що виникають під час діагностики пульпіту, ди ференціації його від інших захворювань, а також вибору методу лікування. 2. Ускладнення та помилки, що виникають під час проведен ня знеболювання при лікуванні пульпіту. 3. Ускладнення та помилки, що виникають під час лікування пульпіту за біологічним методом. 4. Ускладнення та помилки, що виникають під час вітальної ампутації та екстирпації пульпи. 5. Ускладнення та помилки, що виникають при виборі деві- тальних методів лікування та їх виконанні. 6. Ускладнення, що виникають у віддалені терміни після ліку вання пульпіту. Аналізуючи кожну виділену групу ускладнень, зазначимо най- типовіші з них. І група. Помилки, що виникають під час діагностики пульпіту 1. Неправильно встановлений діагноз тієї чи іншої форми пульпіту. Унаслідок цієї помилки проводять лікування пульпіту, тоді як зуб уражений карієсом, періодонтитом або є некаріозне ураження. 2. Недостатня діагностика, точніше диференціальна діагнос тика. Унаслідок цього також можливе встановлення неправиль ного діагнозу як гострого, так і хронічного пульпіту, що може призвести до неправильного вибору методу лікування зуба. Це виникає в разі недостатнього обстеження, помилок при електро діагностиці, відсутності рентгенодіагностики, особливо за наяв ності прихованої каріозної порожнини та змін у періодонті. 3. Неправильне визначення хворого зуба. Досить часто така помилка виникає в разі іррадіації болю у хворих на гострий пульпіт у випадках, коли каріозні порожнини в зубах запломбо вані, зуби покриті штучними коронками або в інтактних зубах, де утворилися петрифікати або дентиклі. 4. Недостатня диференціальна діагностика пульпіту. Є такі захворювання, симптоматика яких подібна до такої пульпіту (невралгія трійчастого нерва, оперізувальний лишай тощо). Уна слідок неправильно проведеної диференціальної діагностики ча сом призначають неадекватне лікування того захворювання, яко го в пацієнта немає. 311 II група. Ускладнення, що виникають під час знеболювання Характер ускладнення Недостатній знеболю вальний ефект Гематома Алергійні ре акції: анафі лактичний шок, набряк Квінке Причина виникнення 1. Особлива чутливість запаленої пульпи. 2. Неправильний вибір анестетика. 3. Неправильний вибір методу знеболювання чи порушення техніки його виконання Поранення ін'єкційною голкою кровоносних судин Не діагностовано сенсибілізацію організму Профілактика та спосіб усунення Застосування двохетапної анестезії. Використання премедикації, внутрішньо- пульпової, інтралігаментар- ної анестезії. Застосування сучасних знеболювальних засобів або заміна анестетика Туга тампонада або стискання щоки в ділянці ін'єкції. Холод Симптоматичне лікування медикаментозно-алергійного шоку, набряку Квінке (схема) III група. Ускладнення, що виникають під час лікування за біологічним методом Характер ускладнення Збереження самовільного нападоподіб- ного болю відразу після лікування Причина виникнення 1. Недоліки у виборі показань до методу лікування. 2. Недоліки в проведенні методу: а) недотримання правил асептики та антисепти ки, що призвело до повторного інфікуван ня; відсутність герметизації; б) неправильний вибір лікарських засобів, їх концентрації, консистенції. 3. Індивідуальні особли вості організму пацієнта Профілактика та спосіб усунення Провести лікування пульпіту іншим методом 312 IV група. Ускладнення, що виникають під час вітальної ампутації пульпи Характер ускладнення Біль від дії термічних подразників або самовіль ний одразу після ліку вання чи через 2 — 3 доби Причина виникнення 1. Помилки в діагностиці. 2. Травматичне проведення ампутації. 3. Недотримання правил асептики та антисептики. 4. Неправильний вибір лікарських речовин для оброблення та покриття кукси пульпи. 5. Недостатнє припинення кровотечі Профілактика та спосіб усунення Провести вітальну пульпектомію Ускладнення, що виникають під час вітальної екстирпації пульпи Характер ускладнення 1. Відламу вання інструмента в каналі Причина виникнення 1. Відсутність зручного доступу до устів каналів. 2. Погана якість інструментарію. 3. Невідповідність розмірів інструмента діаметру каналу. 4. Груба, недбала робота в каналі. 5. Анатомічні особливості будови каналу — викривленість каналу понад 26°, звужування в середній третині каналу. 6. Порушення етапності інструментального оброблення каналу. 7. Неспокійна поведінка хворого Профілактика та спосіб усунення 1. Повне розкриття порож нини зуба. Видалення уступів. 2. Достатня кількість якісного інструментарію. 3. Вибір інструментів відпо відно до діаметра каналу. 4. 5, 6. Знання правил і вміння проводити інстру ментальне оброблення. Під вищення професійного рівня. 7. Проведення маніпуляцій під знеболюванням. Якщо інструмент зламаний до екс тирпації всієї пульпи, пока заний електрофорез йоду у відповідному каналі. Якщо відламування сталося на ета пі інструментального розши рення каналу і не можна його вивести, застосовують сріб лення або імпрегнацію резор- цин-формаліновою рідиною 313 Продовження табл. Характер ускладнення 2. Крово теча після екстирпації пульпи 3. Залишко вий пульпіт 4. Постій ний ниючий біль, що виник після пломбуван ня і посилю ється під час накушу вання Причина виникнення 1. Наявність ранової поверхні. 2. Неповна екстирпація. 3. Відрив кореневої пульпи за періапікальним отвором. 4. Утворення заапікальної гематоми Невиявлені додаткові кореневі канали при варіантах кількості коренів і каналів, що рідко зустрічаються. Неповне видалення пульпи 1. Порушення правил асептики та антисептики. 2. Застосування подразливих лікарських речовин для оброблення кореневого каналу. 3. Неправильний вибір кореневого наповнювача. 4. Виведення пломбу - вального матеріалу в періапікальні тканини. 5. Недостатнє заповнення кореневого каналу. 6. Травмування періодонта під час екстирпації та інструментального оброблення каналу Профілактика та спосіб усунення 1. Застосування кровоспинних розчинів (3 % розчин водню пероксиду, 5 % розчин амінокапронової кислоти, 0,25 % розчин адроксону та ін.); діатермокоагуляція; з метою профілактики рекомендують проведення діатермокоагуляції перед естирпацією. 2. Повторна екстирпація Перелікування зуба, за неможливості екстирпа ції — оброблення важкопрохідних кореневих каналів із використанням електрофорезу йоду або застосування девітального методу 1, 2, 4, б: фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, мікрохвильова терапія, ультрафонофорез гідрокортизону). 3. Перепломбування кореневого каналу іншим силером. 5. Перепломбування кореневого каналу до верхівки під рентгенологічним контролем 314 V група. Ускладнення, що виникають при девітальних методах лікування Характер ускладнення 1. Різке посилення болю після накладання миш'яковис тої пасти та герметичної пов'язки 2. Некроз міжзубного сосочка, ясенного краю, кістки альвеоли 3. Ниючий біль і різко болісна перкуторна реакція під час другого відвідування 4. Біль під час зонду вання устів каналів після ампутації 5. Крово точивість після ампутації 6. Крово точивість після екстирпації Причина виникнення Посилення набряку пульпи на початковому етапі девіталізації в разі тугої тампонади порожнини або накладання пасти на невідкритий ріг пульпи Потрапляння миш'яковистої пасти на вказані утворення при недотриманні правил її накладання Передозування миш'яковистої пасти або перевищення необхідного часу її дії Недостатні кількість девіталізивної пасти або термін її дії. Індивідуальні особливості організму Неповна девіталізація, травма устьової частини пульпи Неповна девіталізація або травма періапікальних тканин Профілактика та спосіб усунення 3 метою профілактики потрібно залишати препарат у порожнині пухко. У разі гнійного пульпіту — обов'язково відкрити порожнину зуба. Видалити пов'язку, повторно накласти девіталізивну пасту з пухкою ватною кулькою Для лікування некрозу — 5 % розчин унітіолу або йоду, протизапальна та регенеративна терапія, профілактика — герметизм порожнини зуба Екстирпація пульпи, оброблення каналів розчинами унітіолу або йоду, пломбування силерами, що не подразнюють періодонту Екстирпація після діатермокоагуляції або повторне накладання девіталізивної пасти над устями Кровоспинні препарати: капрофер, 3 % розчин водню пероксиду, 0,25 % розчин адроксону; діатермокоагуляція Діатермокоагуляція. Чітко визначати розмір каналу та ендодонтичних інструментів 315 |