Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Місцеве знеболювання. Найкращого знеболювального ефек ту в пацієнтів із запаленням пульпи можна досягти місцевими методами знеболювання провідниковою анестезією в поєднанні з інфільтраційною, підокісиою та ін. Знеболювання на верхній та нижній щелепах має деякі особ ливості. На верхній щелепі, ураховуючи порозність її губчастої структури, доцільно проводити інфільтраційну та иідокісну ане стезію. На нижній щелепі у фронтальній ділянці інфільтраційна та підокісна анестезія також будуть ефективними, але для бічних зубів краще застосовувати провідникову анестезію, оскільки нижня щелепа має щільну кортикальну пластинку і структура губчастої речовини менш порозна, ніж на верхній щелепі. Крім провідникової, інфільтраційної, підокісної анестезії для знеболювання пульпи застосовують інтралігаментарну, внутріш- ньокісткову, інтрасептальну та внутрішньопульпову анестезію однаково для верхньої та нижньої щелеп. 260 Методика інфільтраційної та підокісної анестезії: голку вколюють у рухому частину слизової оболонки чи ділянку, що містить клітковину. Під слизову оболонку вводять невелику кількість анестетика. За необхідності більш глибокої анестезії голкою перфорують окістя, продовжуючи повільно вводити 0,5 — 1 мл анестезуючого розчину. Після дотику кістки кінчиком гол ки їй надають ковзного напрямку вздовж кістки. Під час ін'єкції скіс голки повинен бути звернений до кістки. Не можна допуска ти перфорування окістя в декількох місцях, тому що анестезую чий розчин витікатиме в підслизовий шар і недостатньо просяка тиме внутрішньокісткові нервові сплетення. Знеболювання пульпи зубів верхньої щелепи проводять з інфільтрацією тканин вестибулярного та піднебінного боків аль веолярного відростка в ділянці відповідного зуба. Анестезія пуль пи зубів настає через 5 — 7 хв і триває 30 — 60 хв (залежно від виду анестетика). Для знеболювання пульпи фронтальних зубів нижньої щелепи розчин анестетика вводять у проекції верхівки відпо відного зуба з вестибулярного (1 — 1,5 мл) та орального (0,5 мл) боків альвеолярного відростка. Для бічних зубів нижньої щелепи застосовують провіднико ву анестезію (мандибулярну, торусальну). За цією методикою анестетик уводять поблизу нервового стовбура, що призводить до анестезії всієї анатомічної ділянки в зоні іннервації цього нерва. Деколи провідникової анестезії буває недостатньо, тоді запа лену пульпу зубів нижньої щелепи доцільно знеболювати про відниковою анестезією в поєднанні з внутрішньопульповою. Якщо порожнина зуба розкрита, анестезуючий розчин уво дять безпосередньо в її тканину. Блокада пульпи настає після введення 0,2 — 0,3 мл анестетика. Останнім часом частіше застосовують інтралігаментарну анестезію, яка була запропонована ще в 1929 р. Суть її полягає в тому, що анестетик за допомогою спеціальної короткої й дуже тонкої голки вводять у ясенну борозну (рекомендується спе ціальним шприцом типу „Citoject" виробництва фірми „Bayer", Німеччина). Така анестезія дає високий ефект, економить час і анестетик (мал. 99). За методикою внутрішньокісткової (спонгіозної) анестезії анестетик зі шприца з короткою голкою під тиском уводять крізь 261 Мал. 99. Види інтралігаментарної анестезії: А — анестезія центрального різця. Голку вводять у періодонтальну зв'язку з вестибулярного та піднебінного боку зрізом до поверхні кореня; Б — анестезія центрального різця з вестибулярного боку (для знеболювання при лікуванні карієсу); В — анестезія першого нижнього моляра. Голку вводять у періодонтальну зв'язку під зубний сосочок біля медіальної та дистальної поверхонь коренів зуба; Г, Д — анестезія першого моляра на верхній щелепі. Голку вводять у періодонтальну зв'язку з вестибулярного боку біля кожного кореня (Г — вигляд збоку, ін'єкція з піднебінного боку; Д — вигляд спереду) кортикальну пластинку в губчасту речовину кістки. У такому разі знеболюються внутрішньокісткові нервові сплетення. Інтрасептальна анестезія є різновидом внутрішньокістко- вої, вона полягає в місцевому введенні 0,2 — 0,4 мл анестетика в кісткову перегородку між альвеолами (комірками) сусідніх зубів. 262 Мал. 100. Внутрішньопульпова анестезія: А — проведена правильно; Б — проведена неправильно Анестетик потрапляє в кістково- мозкові простори навколо аль веол зубів, у тому числі пері- апікальні ділянки, до нервових во локон, що іннервують періодонт і пульпу. Останні три види анестезії (інтралігаментарна, внутрішньо- А Б кісткова та інтрасептальна) нале жать до пародонтальної групи. їх доцільно застосовувати під час лікування поодиноких зубів з метою зниження ризику ток сичних ускладнень як на верхній, так і на нижній щелепі. Внутрішньопульпове знеболювання за допомогою безгол- кового ін'єктора застосовують для лікування пульпіту методом вітальної екстирпації пульпи. Анестетик у розкриту порожнину зуба вводять за допомогою терапевтичного сопла, кінець якого щільно прикладають до отвору на дні каріозної порожнини. Проводять 1 — 2 струминні ін'єкції. Однак уведення анестетиків за допомогою тонкої голки дає кращі результати (мал. 100). Для лікування травматичного пульпіту показана аплікацій на анестезія, яку можна проводити під тиском, коли густу суміш анестетиків накладають на відкриту пульпу під стисною пов'яз кою на 3 —5 хв. Однак для проведення ампутації та екстирпації пульпи така анестезія недостатня. Засобами для аплікаційної анестезії слизової оболонки по рожнини рота в місцях ін'єкційного знеболювання можуть бути місцеві анестезуючі препарати у вигляді паст, гелів (Хо gel, Perulen ultra, Xylonor gel та ін.). Основні види сучасних анестетиків та їх характеристика наведені в табл. 13. Загальне знеболювання. Останнім часом збільшилася кількість пацієнтів з алергійними реакціями, а також із непере- носимістю місцевих анестетиків. У таких випадках необхідно застосовувати загальне знеболювання: наркоз, аудіоанестезію, психотерапію, рефлекторну аналгезію. Показаннями до ліку вання пульпіту під наркозом можуть бути: 1) супутні вади 263 розвитку та захворювання центральної нервової системи (ши зофренія, олігофренія, неврози, епілепсія та ін.); 2) ідіосинкра зія до місцевих анестетиків; 3) неефективність місцевих анес тетиків; 4) неврівноважений психічний стан хворого, який су проводжується появами страху та непритомності; 5) підвищений блювотний рефлекс на введення стоматологічних інструментів у порожнину рота; 6) множинне ураження зубів карієсом, пульпі том і періодонтитом, які потребують комплексного лікування за одне відвідування. Загальне знеболювання проводить анестезіолог в анестезіо логічному кабінеті. Із загальної кількості хворих на пульпіт, які звертаються за стоматологічною допомогою, у 6 —7 % можуть бути обґрунтовані показання до застосування інгаляційного наркозу з використан ням фторотану, азоту закису в суміші з киснем. У решти хворих виправдане застосування місцевої ін'єкційної анестезії. Найкра щого знеболювального ефекту досягають провідниковою анесте зією в комплексі з інфільтраційною, підокісною та додатковою внутрішньопульповою. ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ Детальне вивчення біології тканини пульпи дозволило вста новити її значні репаративні та пластичні можливості. На цих даних ґрунтується патогенетична терапія пульпіту. Разом з тим успіх лікування та завершення запального процесу в пульпі за лежать від загального стану організму, віку хворого, локалізації та розвитку каріозного процесу, вірулентності мікроорганізмів каріозної порожнини, шляхів проникнення інфекції в пульпу, характеру перебігу, тривалості та форми запалення, топографо- анатомічних особливостей порожнини зуба і кореневих каналів, стану періодонта тощо. Усе це необхідно враховувати під час вибору методу лікування пульпіту. На цей час у терапії пульпіту склалося два напрямки — біологічний та хірургічний (схема 4). У разі лікування за біологічним методом зусилля лікаря спря мовані на усунення запального процесу та відновлення функції пульпи. Хірургічне лікування після попередньої девіталізації чи знеболювання запаленої пульпи передбачає часткове або повне її видалення. 265 Схема 4 Методи лікування пульпіту Показаннями до застосування певного методу лікування пуль піту є суб'єктивні дані, результати об'єктивного обстеження, елек тродіагностики та рентгенографії, які дозволяють лікарю встано вити межу зворотності запального процесу в пульпі. У хворих із початковими стадіями запалення всі втручання повинні бути спря мовані на швидке ліквідування запального процесу біологічним методом. На пізніших стадіях, залежно від характеру ураження та ступеня розвитку запального процесу, необхідно встановити обсяг оперативного втручання — проводити ампутацію пульпи чи пульпектомію (див. схему 4). В останньому випадку ефек тивність лікування залежить від стану кукси пульпи. БІОЛОГІЧНИЙ (КОНСЕРВАТИВНИЙ) МЕТОД ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ Біологічний метод спрямований на лікування всієї пульпи. Він має за мету якщо не вилікувати пульпу, то зберегти її го ловні функції: захисну, пластичну, живильну. Особливе значен- 266 ня має збереження захисних властивостей пульпи відносно до періодонта як профілактика верхівкового періодонтиту. Теоретичним обґрунтуванням біологічного методу є сучасні дослідження про фізіологію та морфологію пульпи, які довели її високу життєздатність, реактивну спроможність і пластичну функ цію. Високу життєздатність пульпи забезпечують: 1) додаткові джерела живлення зуба — анастомози, співустя, кільцева систе ма кровообігу в коронковій пульпі; 2) рясна капілярна мережа коронкової пульпи; 3) пухка сполучна тканина, яка оточує суди ни біля апікального отвору, що виключає можливість здавлення їх під час запалення; 4) клітини ретикулоендотеліальної системи та гіалуронова кислота, які є важливими чинниками захисту; 5) стабільність ферментно-інгібіторної системи. Показання. Лікуванню консервативним методом підлягають початкові стадії гострого пульпіту: гіперемія пульпи, гострий обмежений пульпіт, травматичний пульпіт (випадкове оголення пульпи) та хронічний фіброзний пульпіт без клінічного та рент генологічного проявів періодонтиту. Метод показаний за наяв ності таких умов: вік хворих до ЗО років, центральна локаліза ція каріозної порожнини, відсутність внутрішніх захворювань і патологічних змін у періодонті (клінічних і рентгенологічних), незначна тривалість запального процесу (до 3 діб). Протипоказання: різко позитивна реакція з боку періодонта, ознаки генералізованого пародонтиту, зниження порога електро збудливості пульпи понад 40 мкА, рентгенографічні зміни в пе- ріапікальних тканинах. Крім того, не підлягають лікуванню цим методом зуби, що будуть використані як опірні під мостоподібні конструкції, запалення пульпи у хворих із клінічними проявами хронічної одонтогенної інтоксикації, пульпіт в осіб віком понад 45 — 50 років, а також зуби з каріозною порожниною в ділянці шийки чи кореня. За зберігального методу лікування пульпіту використовують різні лікарські засоби: антибіотики та їх комбі нації, поєднання сульфаніламідних препаратів з антибіотиками, кортикостероїдами, кальційумісні засоби, ферментні, нітрофура- нові препарати, глікозаміноглікани та ін. Успіх терапевтичної дії антибіотиків значною мірою зале жить від чутливості мікрофлори до них. Найчутливіша мікро флора запаленої пульпи до неоміцину сульфату, левоміцетину, поліміксину М сульфату, мономіцину, біциліну, хлортетрациклі- ну гідрохлориду. Концентрація антибіотиків у складі пасти не 267 повинна перевищувати 500—1000 ОД в 1 мл. Надлишковий їх уміст пригнічує фагоцитарну активність клітин пульпи і захисні процеси в ній, можуть призвести до некрозу пульпи. Використання тільки антибіотиків для консервативного ліку вання пульпіту не дозволяє домогтися успіху, тому що справляє лише антибактеріальну дію. Тому виправдане поєднання анти біотиків із речовинами, які стимулюють пластичну та регенера ційну функції пульпи, — сульфаніламідними, кортикостероїдни ми, вітамінними, ферментними препаратами. Кортикостероїдні препарати справляють протизапальну дію, знімають біль, але знижують реактивний стан пульпи та пере шкоджають формуванню грануляційної тканини, яка сприяє ре генерації пульпи. Нетривала дія кортикостероїдів на пульпу (4 — 6 діб) не спричинює в ній побічних змін. Однак доцільно засто сування кортикостероїдів у вигляді пов'язки обмежити терміном 3 — 5 діб з подальшою заміною їх засобами, що стимулюють ден- тиноутворення. Формування дентинного містка в пульпі при скорює комбінація кортикостероїдів із кальцію гідроксидом. Кальцію гідроксид у різних прописах діє на пульпу сприят ливіше, ніж інші засоби. Нормалізуючи кислотно-основний ба ланс запаленої пульпи, ці препарати справляють протизапальну та дегідратаційну дію, стимулюють утворення вторинного денти ну та ремінералізацію світлого, розм'якшеного дентину. Тому зараз дуже поширені пасти, які містять кальцію гідроксид, антибіотики, сульфаніламідні препарати, кортикостероїди, а також готові пре парати на основі кальцію гідроксиду: Cavital, Calcipulpa, Actical, Dycal, Hydrex (табл. 14, 15). Підвищують ефективність лікування пульпіту також глікоз- аміноглікани (луроніт, хоксурид, гепарин) і нітрофурани. Ці пре парати прискорюють репаративні процеси в пульпі завдяки своїм біологічним властивостям. Так, луроніт — це препарат, що містить гіалуронову кислоту, яка відіграє важливу роль у захисно-при стосувальних процесах пульпи зуба. Гепарин у разі гострого за палення пульпи пригнічує гідратацію, зменшує судинну про никність, знижує внутрішньопульповий тиск. Крім того, глікоз- аміноглікани сприяють ущільненню волокнистих утворень пульпи, а до кінця 6 —8-го тижня — кальціюванню їх. Похідні нітрофу- ранів мають широкий спектр антимікробної дії, пригнічують ак тивність антибіотикостійких штамів мікроорганізмів. Викорис товують також протеолітичні ферменти. 268 Таблиця 14 Кальційумісні матеріали хімічного твердіння для прямого й непрямого покриття пульпи Назва матеріалу Calcimol Calcium Hydroxide Alkaliner МіпіТір Septocalci ne Ultra Life Dycal Фірма- виробник voco (Німеччина) Degussa (Німеччина) ESPE 3M (Німеччина) Septodont (Франція) Kerr (США) Dentsply (США) Характеристика На основі 26 % кальцію гідро ксиду, система "паста — паста" На основі кальцію гідроксиду, основна паста й каталізатор На основі каль цію гідроксиду, у картриджі Міпі Тір основна паста й каталізатор Основна та каталізивна пасти в тюбиках Матеріал на основі кальцію гідроксиду в 2 тюбиках (базис і каталізатор) Паста на основі кальцію гідроксиду та бутиленгліколю диспліцилату — 2 тюбики Методика застосування Рівні об'єми пасти та каталізатора змішують Ю с . Для непрямого покриття пульпи. Час твердіння — 45 с Рівні об'єми змішують на паперовому блоці 10 — 15 с. Пряме й не пряме покриття пульпи. Час твердіння — 40 с Рівні за довжиною відрізки паст змішують 10 с, вносять у порожнину. Час твердіння — 50 с Змішують на паперо вому блоці рівні кількості паст 10 с, уносять на дно в про екції рогу пульпи. Час твердіння — 40 с Змішують рівні кіль кості на паперовій плас тинці Юс, одразу ж уносять у каріозну по рожнину для непрямого покриття пульпи. Час твердіння — ЗО с Змішують рівні кількос ті 10 с до однорідного кольору, вносять у порожнину для непря мого покриття пульпи. Час твердіння — 45 с 269 Таблиця 15 Кальційумісні матеріали для покриття пульпи зуба світлового твердіння Назва матеріалу Кальцесил LC Calcimol LC Septocal LC Ultra- blend Lica Фірма- виробник ВладМиВа (Росія) VOCO (Німеччина) Septodont (Франція) Ultra-dent (США) Dentamerica (США) Характеристика На основі кальцію гідроксиду. У флаконах по 6 г На основі 5 % кальцію гідроксиду пролонгованої дії. У тубах по 5 г На основі кальцію гідроксоапатиту зі фтором. Шприци по 10 г На основі кальцію гідроксиду та склоіономерного цементу. Шприци по 10 г На основі кальцію гідроксиду. Шприци по 10 г Методика застосування Для непрямого покрит тя пульпи, накладають на дно порожнини завтовшки 1 мм і полімеризують 20 с Для непрямого покриття пульпи, вносять у порожнину завтовшки 1 мм, полімеризують ЗО с Для непрямого покриття пульпи. Наносять на дно каріозної порожнини і полімеризують 10 с Видавлюють безпосередньо на ріг пульпи чи на дно каріозної порожнини і полімеризують 20 с Для непрямого покриття пульпи шаром до 2 мм, полімеризують ЗО с Застосування ферментів обґрунтоване їх властивістю роз плавляти некротичні тканини, мікротромби, поліпшувати відтік ексудату, знижувати антибіотикорезистентність мікрофлори. Ви ходячи з цього, використання протеолітичних ферментів для ліку вання запалення пульпи є досить ефективним. Ензимотерапія з антибіотикотерапією призводить до усунен ня запального процесу в пульпі, зменшення тиску в порожнині зуба, створення умов для регенерації в пульпі, а клінічно — до усунення болю. 270 Методика лікування. Перше відвідування. Після ретельно го антисептичного оброблення ротової порожнини та знеболю вання хворий зуб ізолюють кофердамом або стерильними вали ками з вати. Поверхню ураженого та двох сусідніх зубів оброб ляють 2 % настоянкою йоду, 1 % розчином хлоргексидину та ін. Потім ретельно препарують каріозну порожнину. Особливу ува гу під час препарування звертають на стан надпульпового денти ну на дні каріозної порожнини — від цього здебільшого зале жить успіх біологічного методу лікування. Патологічно зміне ний дентин як джерело інфекції, інтоксикації та сенсибілізації пульпи в процесі розкриття і формування каріозної порожнини треба максимально видалити: продукти його розпаду можуть інак- тивувати дію антибіотиків та інших препаратів. Показанням до оголення рогу пульпи є випадки запалення на фоні хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням прошарку замісного дентину. У такому разі розкриття рогу створює своєчасну де компресію, умови для відтоку ексудату й впливу лікувальних препаратів на запалену пульпу. Якщо пульпіту передує гострий перебіг каріозного процесу, розкривати порожнину зуба не варто, оскільки відтікання ексудату та дифузія лікарських речовин у пульпу відбуваються через тонкий прошарок розм'якшеного де- мінералізованого дентину на дні порожнини. Таким чином, вплив лікарських засобів на запалену пульпу може бути прямим і не прямим (мал. 101). Щоб створити оптимальні умови для відтоку ексудату із по рожнини зуба після її розкриття, на першому сеансі лікування рекомендують залишати лікарські засоби в порожнині на кульці з вати, тому що паста перешкоджає відтоку ексудату з пуль пи. Після механічного оброб лення каріозної порожнини |