Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
1. Антисептики, галогени та окиснювачі. Велику групу антисептичних методів оброблення кореневих каналів об'єднує методика, яка ґрунтується на використанні лікувального ефекту газів. Застосовують хлор- та кисеньумісні сполуки, що здатні підви щувати редоксипотенціал середовища, чим і проявляється їх дез інфекційна дія. Так, бактерицидна дія хлору пов'язана з його здат ністю хлорувати та окиснювати органічні речовини. Хлор у кон такті з тканинами утворює хлоридну та хлорнуватисту кислоти. Остання є лабільною сполукою, тому розкладається на атомарний кисень і хлоридну кислоту. Кисень справляє на бактерії окисний ефект, а хлоридна кислота денатурує білки і руйнує мертві ткани ни, що розкладаються. Атомарний кисень як потужний окисник і відновник спричинює гідроліз білків і також денатурує їх. Він справляє дуже сильну бактерицидну дію. Методики газової те рапії вельми різноманітні. Для отримання газів використовують різні речовини. Так, Н. Prinz ще в 1917 р. застосував дихлорамін, В.А. Дубровін (1927) — царську горілку та бертолетову сіль. Ці методи в наш час не застосовують тому, що ці препарати подраз нюють періапікальні тканини та спричинюють незворотні проце си в запалених тканинах. Однак високої бактерицидної дії хлорумісних препаратів мож на досягти, застосовуючи сучасні галогенові сполуки, з яких виді ляється хлор, що проникає в глиб мікроканальців і знешкоджує мікроорганізми та їх токсини. До таких препаратів належать 1 — 2 % розчини хлораміну, 0,5 % розчин хлоргексидину. Високий клінічний ефект спостерігають у разі застосування 3 — 5 % роз чинів гіпохлориту натрію, що є досить сильним окисником. Цей 359 препарат розчиняє інфікований предентин і путридні маси з тка нин пульпи й одночасно антисептично впливає на ці тканини. Як окисник використовують також 3 % розчин пероксиду водню. У кореневому каналі розчин пероксиду водню вступає у взаємодію з органічними речовинами та лугами, внаслідок чого утворюються пухирці атомарного кисню, які сприяють, по-перше, механічному очищенню каналу, а по-друге, справляють слабку бактерицидну дію. Серед галогенів для оброблення кореневих каналів широко застосовують препарати йоду. Атомарний йод справляє високу бактерицидну дію на мікробні асоціації кореневого каналу та періапікального простору. Для промивання кореневого каналу використовують 3 — 5 % розчин йоду і 1 % розчин йодинолу. Йодинол — це сполука йоду з полівініловим спиртом, що зни жує подразливий ефект йоду, але сповільнює його виділення зі сполуки і тим самим подовжує його дію. Крім йодинолу застосовують йодонат — водний розчин йоду з комплексом поверхнево-активних речовин, що справляє високу бактерицидну та протигрибкову дію; йоддицерин — сполуку йоду з диметилсульфоксидом та гліцерином. 2. Четвертинні амонієві сполуки. До цієї групи антисеп тиків належать 0,5 — 1 % розчини етонію, 1 % розчин бензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину. Ці препарати справляють бактерицидну та бактеріостатичну дію на мікробні асоціації та дріжджоподібні гриби, майже не подразнюють тканини періодонта. 3. Сполуки фенолу. Препарати на основі фенолу спричи нюють глибоку денатурацію білків цитоплазми мікроорганізмів, що забезпечує високу недиференційовану бактерицидну дію. Використовують 3 — 5 % розчин карболової кислоти (фенолу) або її сполуку з камфорою; 5 % розчин фенолу не тільки діє на всі види мікроорганізмів, але й коагулює клітини грануляційної тканини. У сполуці фенолу з камфорою остання пом'якшує цю дію внаслідок поступового вивільнення фенолу. Застосовують також 1 % розчин камфоропарамонохлор- фенолу. Крезофен (cresophene) — полівалентний бактерицидний засіб на основі хлорфенолу, тимолу та дексаметазону, його також ви користовують для антисептичного оброблення каналів. Аналогічні властивості мають деякі комплексні препарати: крезодент (crezodent), мепацил (mepacil solution), ендотин 360 (endotine), що створені на основі камфори, фенолу, метакризолу; їх також застосовують для антисептичного оброблення каналів протягом 2 — 5 діб. У разі застосування лише антисептичних методів оброблен ня каналів досягти їх стерильності дуже важко, крім того, вона підтримується досить обмежений час. Антисептики коагулюють білки, а це, в свою чергу, перешкоджає проникненню препаратів углиб для знешкодження мікрофлори в дентинних канальцях. Імпрегнаційні методи. Для усунення недоліків деяких анти септичних препаратів для оброблення кореневих каналів засто совують спеціальні медикаментозні засоби, здатні проникати на різну глибину в дентинні канальці, ущільнювати некротизовані залишки тканин — імпрегнувати їх і перешкоджати реінфіку- ванню каналу. Унаслідок дії таких препаратів припиняються розпад тканин, подразнення періапікальних тканин і створюють ся умови для регенерації. Такі властивості імпрегнаційних речо вин роблять дані методи досить цінними. На зазначених принципах ґрунтується метод сріблення ко реневих каналів, уперше запропонований І. Howe в 1916 р. Він полягає у введенні до порожнини зуба концентрованого срібла нітрату, яке відновлюється 10% розчином формальдегіду. Унаслі док хімічної реакції відновлення срібла в некротизованій пульпі та дентинних канальцях в осад випадає металеве срібло. Урахо вуючи, що і срібло, і формальдегід мають високі дифузні власти вості, дентинні канальці та тонкі розгалуження кореневих ка налів виповнюються сріблом на всьому протязі, а коагулянт срібла 3 білком закриває їх наче пломба. У практичній лікувальній роботі застосовують модифікації цього методу, спрямовані на профілактику подразнень періодон та. Так, Гольдшмідт (1935) запропонував використовувати 2,5 % спиртовий розчин срібла нітрату, а для його відновлення — 4 % розчин пірогалової кислоти. Я.С. Пеккер (1950) запропонував застосовувати ЗО % водний розчин срібла нітрату, а як відновник — 4 % розчин гідрохінону. Методика сріблення: очищений кореневий канал зволо жують спиртом або ізотонічним розчином натрію хлориду і вно сять до порожнини зуба за допомогою пінцета чи піпетки 2 — 3 краплі срібла нітрату, проштовхуючи його кореневою голкою вздовж каналу; процедуру повторюють до наповнення каналу, а потім уносять у порожнину зуба (або в устя каналу) 3 — 4 краплі відновлювача срібла (4 % розчин гідрохінону чи пірогалової 361 кислоти). Через 3 —4 хв кулькою з вати відсмоктують залишки і залежно від форми періодонтиту або пломбують канал, або за кривають герметично, залишаючи над устям кульку з відновлю- вачем срібла на 2 —3 доби. Недоліком даного методу є забарв лення зуба в темний колір, що значно обмежує його застосування, особливо в передніх зубах. Цей недолік можна зменшити, якщо перед срібленням змастити стінку каріозної порожнини та по рожнини зуба гліцерином або вазеліном, щоб запобігти дифузії срібла. Метод дуже поширений у дитячій стоматології та в разі лікування періодонтиту в пацієнтів літнього віку зі склеротично зміненими та викривленими каналами. Для імпрегнації інфекційно-токсичних речовин використо вують також резорцин-формалінову рідину, що готують ех tempore. Методика імпрегнації: на скляній платівці послідовно змішують 2 частини 40 % розчину формальдегіду (формаліну), 2 частини насиченого розчину резорцину та 1 частину 10 % роз чину натрію гідроксиду. Готову суміш рожево-червоного кольору вносять дуже обе режно в устя підготовленого кореневого каналу малими порція ми і поступово проштовхують уздовж каналу. Над каналом за лишають кульку з вати, змочену резорцин-формаліновою ріди ною, а потім суху кульку і зуб закривають герметичною пов'язкою на 2 —3 доби. Щоб запобігти забарвленню зуба в рожевий колір, рідина не повинна попадати на стінки каріозної порожнини або необхідно вчасно її змивати. Для посилення дифузії цієї рідини в мікроканали С.Й. Вайс (1965) запропонував спочатку вводити в канал резорцин-формалі нову суміш, а потім каталізатор (їдкий натр чи антиформін). Резорцин-формалінова рідина (рідина Альбрехта), дифунду ючи в дентинні канальці та розгалуження кореневих каналів, імпрегнує некротичні маси, недоступні для інструментального оброблення, справляє бактерицидну дію на мікрофлору. Антисептики рослинного походження. Для оброблення ко реневих каналів застосовують як готові лікарські форми фіто- препаратів, так і настої, відвари та витяжки рослин, що справляють антисептичну дію. Різні види рослин діють на різні види мікро флори кореневого каналу. Так, препарати з чистотілу (Cheldonium majus) справляють антимікотичну дію, горіха грецького (юглон) — діють на коки та простіші, сік каланхое справляє протизапальну дію через вплив на змішану мікрофлору та ін. Тому для проми- 362 вання кореневих каналів застосовують суміші з різних лікарсь ких рослин або комбіновані препарати. Наводимо найбільш по ширені та ефективні антисептики рослинного походження. Новоіманін — препарат, виготовлений зі звіробою продіряв леного, випускається у вигляді 1 % спиртового розчину; діє на анаеробні й аеробні стрепто- та стафілококи. Хлорофіліпт — препарат із суміші хлорофілів листків евкаліпту, випускається у вигляді 1 % спиртового та 2 % олій ного розчинів; має високу антистафілококову активність. Сальвін — препарат із листків сальвії, випускається у ви гляді 1 % спиртового розчину; справляє високу антисептичну, протигрибкову та дезінфекційну дію. Для промивання корене вих каналів готовий розчин розводять ізотонічним розчином на трію хлориду 1:10. Антибактеріальні препарати. Препарати нітрофурано вого ряду. Ці препарати мають широкий спектр антибактері альної дії як на грампозитивні, так і на грамнегативні мікроорга нізми; крім того, вони справляють високу протиексудативну дію, що дуже важливо для лікування гострого і загостреного хроніч ного періодонтиту. Для промивання кореневих каналів застосовують 0,5 — 1 % розчини фурациліну, 0,1 —0,2 % розчини фурагіну, емульсії фу- разолідону, фурадоніну. Метронідазол і препарати на його основі (метрагіл, трихо- пол та ін.) застосовують для оброблення кореневих каналів у разі лікування періодонтиту, зумовленого анаеробною інфекцією та мікробними асоціаціями, до яких входять простіші (трихомонади). Ураховуючи різноманітність мікрофлори, що міститься в ко реневих каналах, для їх оброблення застосовують антибіоти ки широкого спектра дії — пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін та ін. Однак їх активність в умовах інфікованого кореневого каналу та наявності періапікального вогнища виявилася не до сить високою. Особливі умови патологічного вогнища потребу ють впливу не тільки на мікроорганізми, але й на інші подразни ки: некротизовані тканини, ексудат, детрит, що сприяють розвит ку та розмноженню мікробів і підтримують запальний процес у періодонті. Тому антибактеріальні препарати доцільно застосо вувати разом з іншими препаратами, що посилюють їхню дію і в комплексі впливають на всі ланки патогенезу запалення періо- донта. Найбільш поширеною та ефективною є композиція анти бактеріальних препаратів із протеолітичними ферментами. 363 Протеолітичні ферменти. За своїми біологічними властивос тями протеолітичні ферменти сприяють розчиненню некротичних тканин, розрідженню густого, в'язкого ексудату кореневого каналу та періапікального отвору. Розріджений ексудат легко видаляється із кореневого каналу, що позитивно впливає на запальний процес. Крім того, протеолітичні ферменти — трипсин, хімотрипсин, терилітин і особливо лізоцим — стимулюють фагоцитоз, справ ляють протизапальну, бактеріолітичну дію, пригнічують ріст грам- позитивних мікроорганізмів. Усе це створює умови для стиму лювання процесів регенерації. Протеолітичні ферменти знижують антибіотикорезистентність мікрофлори кореневого каналу, тому їх доцільно застосовувати разом із антибіотиками, сульфаніламідними, нітрофурановими препаратами. Показаннями до застосування ферментів є гострий та загост рений хронічний періодонтит, перебіг якого супроводжується ут воренням великих некротичних мас у каналах, а особливо в разі лікування зубів, що не витримують герметичності. Протягом багатьох десятиліть співробітники нашої кафедри для лікування гострого та загостреного хронічного періодонтиту й особливо запальних процесів у ділянці зубів, які не витримують герметичності, застосовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин і терилітин) у поєднанні з антибіотиками (стрепто міцином, мономіцином), мікроцидом, новоіманіном у вигляді вод ного або олійного розчину залежно від фази запального процесу та необхідного часу дії ферментів. Олійний розчин антибіотика і ферменту дозволяє зберегти його активність тривалий час — до ЗО діб. Ферменти й антибіотики вводять через кореневий канал у періапікальні тканини. Особливо це обов'язково для зубів, які не витримують герметичності. У каналі залишають турунду з розчи ном ферменту та антибіотика і герметично закривають зуб. Для покращання проникності ферментів розроблені методики їх уве дення за допомогою постійного електричного струму. Кортикостероїдні препарати. Лікування періодонтиту за допомогою кортикостероїдних препаратів ґрунтується на високій протизапальній, протиалергійній та знеболювальній їх дії. Крім того, дуже важливою властивістю даних препаратів є пригнічен ня фази ексудації запального процесу. Ураховуючи низький анти бактеріальний ефект кортикостероїдних препаратів, їх дію під кріплюють застосуванням антибіотиків або антисептиків, фер ментів і протигрибкових препаратів. 364 Для введення в кореневий канал при хронічному періодон- титі доцільно використовувати 2,5 % суспензію гідрокортизону та тераміцин, суміш триоксиметилену та дийодтимолу. Для лікування періапікального запалення в кореневий канал уводять комплексні гормональні препарати, що складаються із кортикостероїдів, антибактеріальних і ферментних препаратів, такі як крезофен, міколог, септоміксин та ін. Однак застосування кор тикостероїдів може спричинити низку ускладнень, особливо у хворих на ревматизм, із серцево-судинною патологією, онкоза- хворюваннями. Тому кортикостероїди для лікування періодон титу треба призначати досить обережно, враховуючи загальний стан пацієнта. Іммобілізовані лікарські препарати та сорбенти. Наведені вище методи і засоби лікування часто не забезпечують бажаної дії та повної ліквідації патологічного вогнища, тому що антибак теріальні препарати справляють короткочасну дію. Це може при звести до виникнення резистентних і полірезистентних форм мікроорганізмів, дисбактеріозу, подовження термінів лікування, появи вогнищ хроніосепсису. Велику роль у патогенезі періодонтиту разом з мікроорганіз мами відіграють також різноманітні токсичні речовини, що нако пичуються в пошкоджених тканинах, — медіатори запалення, тка нинні протеолітичні ферменти, кислі токсичні метаболіти та ін. Для видалення цих продуктів тканинного метаболізму необхідно створення депо лікарських речовин у патологічному вогнищі. Цю проблему можна вирішувати за допомогою сорбентів. Сорбенти, з одного боку, забезпечують видалення з тканин періодонта токсич них продуктів, які утворюються внаслідок патологічних процесів, а з другого — вони можуть бути використані як матриця для іммобілізації лікарських речовин, пролонгуючи їх дію. Для ендоканальної терапії широко застосовують кремнійор- ганічний сорбент медичного призначення — поліметилсилоксан (ПМС), який є нетоксичним, не має властивостей алергену, інди ферентний до прилеглих тканин і рідких середовищ організму. Терапевтична ефективність ПМС зумовлена його універсальни ми фізико-хімічними та біологічними властивостями: препарат очищує вогнища від токсичних речовин шляхом усмоктування ексудату та адсорбції токсинів, активації регенерації тканин, а також справляє бактеріостатичну дію на патогенну мікрофлору. Ураховуючи, що при періодонтиті в кореневих каналах зубів міститься значна кількість різноманітної патогенної мікрофлори 365 у вигляді асоціацій, які спричинюють інтоксикацію, подразнення тканин, ускладнюють перебіг захворювання, ПМС використову ють у стоматологічній практиці одночасно з фуразолідоном, мет- ронідазолом і препаратами срібла. Після інструментального й антисептичного оброблення коре невого каналу препарати, що справляють протизапальну та реге неративну дію, трансканально виводять за апікальний отвір шля хом віджимання в каналі добре змоченої турунди або за допомо гою кореневої голки з попереднім унесенням ліків у порожнину зуба на браншах пінцета або каналонаповнювачем. Закінчують лікування хронічного періодонтиту якісним плом буванням каналу. ПЛОМБУВАННЯ КАНАЛІВ Пломбування кореневого каналу у хворих на періодонтит є важливим етапом ендодонтичної терапії. У разі якісного його виконання вирішуються два основні завдання. Перш за все, плом бування каналу має на меті створити бар'єр між зовнішнім і внутрішнім середовищами організму. Особливості морфології порожнини зуба не дозволяють повністю видалити органічні ре човини, що розпалися, а також досягти стану стерильності кана лу. Тому герметична обтурація каналів є єдиним засобом блока ди та знешкодження токсичних продуктів розпаду і мікроор ганізмів у каналі, апікальній дельті й дентинних канальцях. По-друге, засіб, що заповнює канал, неминуче контактує з пе- ріодонтом, тому він повинен бути біологічно нейтральною речо виною, не справляти подразливої дії на тканини. Канальна плом ба повинна оберігати періодонт від зовнішніх подразників. Крім того, оскільки в періапікальних тканинах є запальний процес, пломба повинна відігравати роль своєрідної лікувальної пов'яз ки, яка справляє медикаментозну дію на запалення і таким чи ном стимулює процеси регенерації. Ця роль канальної пломби може бути реалізована, перш за все, за умови її введення в коре невий канал і щільного заповнення його до періодонта. Лише в такому випадку створюються умови для біологічного впливу на патологічне вогнище в періапікальних тканинах. У кінці XIX ст. до канальної пломби ставилися такі вимоги: 1. Пломба не повинна розпадатися. 2. Повинна мати антисептичні властивості. 366 3. Не повинна справляти подразливу дію на періодонт і пері- апікальні тканини. 4. Не повинна мати порозності та всмоктувати секрети, що виділяються з періапікальної ділянки й розпадаються. 5. Матеріал пломби повинен легко вводитися в кореневий канал. 6. Матеріал пломби не повинен змінювати кольору зуба. 7. Матеріал пломби повинен легко видалятися з каналу. Пізніше Ю.М. Гофунг (1943) додав наступні вимоги до пломби: 8. Пломба повинна досягати апексу, щільно заповнюючи ка нал і дентинні канальці. 9. Бути рентгеноконтрастною. 10. Знешкоджувати вміст кореневого каналу, утворюючи з ним хімічну сполуку. 11. Не вимиватися тканинною рідиною, яка виходить із пері апікальної ділянки. 12. Повинна заповнювати не лише основний канал, але й бічні канали кореня. І.Г. Лукомський (1955) визначив 20 властивостей, які повинна мати канальна пломба. Деякі з них доповнюють і розширюють уже наявні, наприклад, пломба повинна являти собою антисеп тичне депо з широкою і тривалою дією. Інші ж умови, які прак тично важко реалізуються, швидше є побажаннями: "Канальна пломба повинна мати такі властивості, щоб лікар, який пломбує канал, міг точно знати і відчувати, коли пломба досягне апікаль ного отвору". У наш час для кращого вибору ендоканальної пломби го ловні її властивості об'єднані в 3 групи. |