Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
108 Крім вторинного дентину рентгенологічно можуть бути діаг ностовані ділянки резорбції твердих тканин зуба. Унаслідок ло калізації в кореневих каналах вони отримали назву внутрішньо- кореневих гранульом. На рентгенограмах ділянки резорбції ма ють вигляд округлого вогнища просвітлення з нечіткими краями. Зазвичай вони добре виявляються на рентгенівських знімках, що дозволяє вчасно провести відповідне лікування цих своєрідних уражень. Непрямою ознакою запалення або некрозу пульпи мо жуть бути рентгенологічні зміни форми періодонтальної щілини або навіть вогнища деструкції кісткової тканини в періапікальній ділянці. Рентгенологічний метод незамінний для оцінювання якості проведеного пломбування каріозної порожнини, стану пломби та прилеглих твердих тканин. Він дозволяє виявляти навислі над ясенним сосочком краї пломб, дефекти заповнення порожнини на контактних поверхнях. Це дослідження полегшується тим, що практично всі сучасні пломбувальні матеріали мають достатній ступінь рентгеноконтрастності (за винятком силікатних цементів). Лікувальні прокладки на основі цинку оксиду теж мають достат ню рентгеноконтрастність, тому їхня тінь звичайно зливається із тінню основного пломбувального матеріалу. У випадку недостат ньої затримки матеріалом прокладки рентгенівських променів вона виявляється на рентгенограмі у вигляді смужки просвітлення під пломбою з рівними та чіткими краями, що відповідають формі відпрепарованої каріозної порожнини. Під час оцінювання рентгенологічного зображення зуба не обхідно пам'ятати, що подібні до каріозних уражень рентгено логічні ознаки можуть бути у хворих із гіпоплазією, ерозивною формою флюорозу, із клиноподібними дефектами, ерозіями емалі. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА КАРІЄСУ ЗУБІВ Початковий карієс унаслідок особливостей ураження (від сутність дефекту твердих тканин зубів) необхідно диференцію вати із захворюваннями, для яких також характерне утворення плям на емалі, — це плямиста форма гіпоплазії та флюорозу (табл. 3). 109 Таблиця З Диференціальна діагностика початкового карієсу (за М.І. Грошиковим, 1980) Ознаки Час виник нення Уражені зуби Характе ристика вогнища ураження Локалізація Кількість плям Динаміка змін плям Вміст фтору в питній воді Забарвлен ня 2 % роз чином ме тиленового синього Люмінес центна сто- матоскопія Початковий карієс Після прорізу вання зуба Однаковою мірою постійні та тимчасові Крейдоподібного кольору пляма з ма товим відтінком, позбавлена природ ного блиску емаль без її дефекту Фісури та інші при родні заглиблення, контактні поверхні, шийки зубів Поодинокі, рідко — більше Зникає рідко, час тіше на місці пля ми виникає по верхневий карієс Ураженість збільшується в разі зменшення вмісту фтору в питній воді Вогнище ураження забарвлюється, ін тенсивність забарв лення прямо пропор ційна ступеню демі- нералізації емалі Гасіння світіння в місцях локалізації каріозних плям Гіпоплазія емалі (плямиста форма) До прорізування зуба Переважно постійні Пляма світлого кольору з незміненою блискучою та гладенькою поверхнею емалі Нетипові для карієсу (присін- кові, язикові поверхні) Поодинокі, у разі системного ура ження можуть бути множинними Не зникає Не має значення Ділянки ураження емалі не забарвлюються Гасіння люмінесценції немає Флюороз (плямиста форма) До прорізу вання зуба Переважно постійні Множинні мато ві плями або ко ричневого кольо ру з гладенькою, без дефекту, по верхнею емалі Нетипові для карієсу (при- сінкові, язикові поверхні) Частіше множинні 3 віком може зникнути, часті ше залишається на все життя Виникає у міс цевостях із під вищеним уміс том фтору в питній воді Ділянки ура ження емалі не забарвлюються Гасіння люмінесценції немає 110 Гіпоплазія характеризується недостатнім формуванням і мінералізацією емалі зубів. Вона виникає внаслідок ослаблення процесів гістогенезу під впливом різних серйозних порушень (загальні, інфекційні захворювання; порушення обміну тощо) в організмі під час формування зуба. Дефекти на зубі утворюють ся ще до його прорізування, у повністю правильно сформовано му зубі вони виникнути не можуть. Каріозні ж плями з'являють ся вже після прорізування зубів. При гіпоплазії уражуються зуби, що закладаються та формуються одночасно (наприклад, різці та перші моляри). Карієс може уражати різні зуби незалежно від термінів їх формування та мінералізації. Суттєвою диференціальною ознакою є локалізація ділянок ураження. У хворих на гіпоплазію плями найчастіше розміщу ються на опуклій вестибулярній поверхні фронтальних зубів і горбках молярів і премолярів. Карієс, навпаки, дуже рідко лока лізується на опуклих, гладеньких поверхнях зубів, частіше — на контактних поверхнях, ямках і фісурах молярів. Плями за наяв ності гіпоплазії мають виражену симетричність — локалізують ся на однакових поверхнях зубів справа та зліва, навіть їх форма та забарвлення можуть бути дуже подібними. Карієсу також вла стива симетричність ураження, але плями можуть виникати не одночасно (тобто на одній половині щелепи вони можуть виник нути значно раніше), форма та забарвлення каріозного ураження можуть відрізнятися. Каріозні плями після виникнення можуть змінювати свою форму, забарвлення і в подальшому прогресувати з утворенням каріозного дефекту. З іншого боку, гострий початковий карієс може під впливом ремінералізивної терапії або самовільно (у разі поліпшення загального стану організму) стабілізуватись і крейдоподібні плями можуть зникнути. Плями у хворих із гіпо плазією стабільні і не змінюють свої форму та забарвлення. У дитини з ослабленим організмом на місці дефектів гіпоплазії може виникати карієс. Гіпоплазією найчастіше уражуються постійні зуби, виключно рідко — молочні, тоді як карієс молочних зубів є досить звичай ним явищем. Плями у хворих із гіпоплазією світлі, білуваті, мають блиску чу поверхню, щільні та безболісні під час зондування. Для гостро го початкового карієсу характерні білі, крейдоподібного відтінку 111 плями з матовою, позбавленою природного блиску, емаллю; під час зондування відзначається чутливість, шорсткість, невелика по датливість поверхні. Для хронічного початкового карієсу харак терні щільні, безболісні під час зондування пігментовані плями, які частіше також не мають властивого інтактній емалі блиску. Для діагностики та диференціальної діагностики початково го карієсу застосовують метод вітального забарвлення зубів, най частіше метиленовим синім. Зуби обкладають ватними валиками, очищають від нальоту і висушують. На поверхню зуба з плямою наносять 2 % водний розчин метиленового синього і через кілька хвилин змивають водою. Унаслідок демінералізації емалі та підви щення її проникності каріозна пляма вбирає в себе барвник і забарвлюється в синій колір. Плями при гіпоплазії мають щільнішу поверхню, тому не забарвлюються. Флюороз — це своєрідна форма гіпоплазії, яка виникає внас лідок впливу надлишку іонів фтору в разі їхньої підвищеної концентрації в питній воді. Іони фтору пригнічують амелоблас ти в період формування та мінералізації зубів. Залежно від кон центрації фтору в питній воді на поверхні емалі можуть розви ватися досить різні ураження: від білих, коричневих та навіть чорних плям до виникнення дефектів емалі і навіть її аплазії. Диференціальна діагностика флюорозу та початкового карієсу проводиться за тими ж принципами, що й гіпоплазії. Флюорозні плями на емалі зубів стаціонарні, мають щільну, блискучу поверхню, гладенькі та безболісні під час зондування, не вбирають на своїй поверхні барвник. На відміну від карієсу флюорозні плями більше мінералізовані, мають більшу мікро твердість і стійкість до дії кислот за рахунок значного відкла дення в них фторапатиту. Тому при флюорозі майже не виникає карієс, тоді як поєднання гіпоплазії та карієсу зустрічається час то. Для флюорозу не характерне чітке ураження певних груп зубів; залежно від терміну проживання в зоні ендемічного флю орозу ним можуть бути уражені кілька зубів або ж усі. У деяких випадках виникає необхідність диференціації ка ріозних плям від пігментацій та нальотів, які локалізуються на поверхні зубів. Зубні бляшки на поверхні зубів можуть забарв люватися під впливом пігментів їжі, лікувальних засобів, курін ня тощо. У дітей іноді виявляють щільний зелений наліт (наліт Престлея), який досить міцно прикріплений до поверхні емалі. 112 Вважають, що його спричинює гриб Lichen clentalis, який має здатність продукувати хлорофіл. Такий наліт частіше відкла дається на присінкових поверхнях фронтальних зубів, тобто на поверхнях, які зазнають дії світла; на кутніх зубах він відкла дається значно рідше. Диференціальна діагностика зазначених утворень, як прави ло, не викликає утруднення. Найчастіше пігментні плями та на льоти локалізуються на гладеньких вестибулярних або язикових (наліт курця) поверхнях фронтальних зубів. Незважаючи на відносно щільне прикріплення до поверхні зуба, їх можна досить легко зняти екскаватором або спеціальними щіточками для про фесійного чищення зубів. Після зняття пігментованого нальоту оголюється інтактна поверхня емалі без будь-яких ознак каріоз ної демінералізації. Диференціальна діагностика карієсу з наявністю порожнини в твердих тканинах зубів проводиться з карієсом різної глибини, гіпоплазією, флюорозом, клиноподібними дефектами, патологіч ним стиранням твердих тканин зубів, ерозією емалі, некрозом твер дих тканин, хронічними пульпітом і періодонтитом. Під час диференціації каріозних уражень різної глибини їх важко оцінити за лінійними або ж об'ємними розмірами каріоз ної порожнини. Це пов'язане з варіаціями товщини твердих тка нин різних груп зубів у різних ділянках коронки зуба. Тому необхідно оцінювати глибину каріозної порожнини не за її лінійними розмірами (наприклад, у міліметрах), а за її розміщен ням у дентині (плащовому або навколопульповому) і за відно шенням до пульпи. Таким чином, під час обстеження каріозної порожнини необхідно точно визначити, якої товщини шар денти ну відділяє її від порожнини зуба і розміщеної в ній пульпи. Особливо це важливо в разі диференціальної діагностики серед нього та глибокого карієсу. Поверхневий карієс відрізняється від середнього перш за все суб'єктивними відчуттями: для середнього карієсу практич но не характерні больові відчуття від хімічних подразників. По рожнина при поверхневому карієсі локалізується лише в межах емалі, при середньому — і в плащовому шарі дентину. При по верхневому карієсі, навіть у разі гострого перебігу, немає вира жених навислих країв емалі, при гострому середньому вони є практично завжди (табл. 4). 8 — 4-2368 113 Кислотний некроз твердих тканин Клиноподібний дефект Гіпоплазія (ерозивна форма) Флюороз (ерозивна форма) Середній карієс Поверхневий карієс Ознаки Відчутт я оскоми , короткочасни й біл ь ві д ді ї термічни х і хімічни х подразникі в Мож е пере бігат и бе з болю , інкол и скарг и н а короткочасни й біл ь ві д ді ї різни х подраз никі в Н а естетич ни й дефек т Н а естетични й дефек т Короткочас ни й біл ь ві д ді ї темпера турни х і хі мічни х по дразникі в Короткочас ни й біл ь ві д ді ї хімічни х подразникі в Скарг и Присінков і поверхн і та різальн і кра ї фронтальни х зубі в Присінков і поверхн і н а шийка х зубі в Н е типов а дл я карієс у (присінкові , язиков і поверхні ) Н е типов а дл я карієс у (присінкові , язиков і поверхні ) Так а ж сам а Фісур и т а інш і природн і борозенк и т а ямки , кон тактн і поверхн і Локаліза ці я Площинни й дефек т виповнени й деміне - ралізовано ю емалл ю крейдоподібног о аб о сіро-матовог о кольор у Дефек т ма є форм у клин а з гладеньким и поверхням и Ерозії , ямочк и аб о борозенк и з гладеньким и поверхням и Округли й дефек т і з гладеньки м дно м Дефек т у межа х пла щовог о дентин у Шорсткіст ь поверхн і т а дефек т у межа х емал і Основн і ознак и вогнищ а ураженн я 114 Поверхневий карієс може нагадувати гіпоплазію з наявністю ерозій, ямочок і борозен на поверхні емалі. Більшість ознак, за якими вони розрізняються, подібні до диференціальних відмінно стей початкового карієсу: характерне розміщення, час виникнен ня (до або після прорізування зубів), динаміка розвитку дефектів, одночасність ураження різних груп зубів. Окрім того, для гіпо плазії характерним є своєрідне поперечно-лінійне розміщення ямок і борозен на коронках зубів. Поверхня дефектів гіпоплазії щільна, блискуча, під час зондування безболісна, розм'якшення твердих тканин і навислі краї емалі відсутні. У разі нанесення барвника (метиленового синього, наприклад) демінералізовані каріозні тверді тканини зубів забарвлюються; навпаки, у дефек ти гіпоплазії барвник не проникає. Слід пам'ятати, що в місцях гіпопластичних дефектів твердих тканин часто може розвивати ся карієс, але в цих випадках у глибині дефекту можна спосте рігати розм'якшення твердих тканин зубів, болісність під час зон дування та від дії хімічних подразників. Диференціальна діагностика середнього та глибокого карі єсу ґрунтується на скаргах хворого, глибині та розмірах каріоз ної порожнини, чутливості різних її ділянок під час зондування (табл. 5,6). Особливо уважно необхідно оцінювати каріозні по рожнини, розміщені на контактних поверхнях нижніх фронталь них зубів, де внаслідок невеликої товщини твердих тканин гли бокий карієс має дуже невеликі лінійні розміри в глибину. При гострому глибокому карієсі після обережної некректомії роз м'якшеного дентину на дні порожнини починає просвічуватися рожевого кольору пульпа. Диференціальна діагностика карієсу з флюорозом прово диться практично за тими ж принципами, що і з гіпоплазією. Найчастіше її проводять з ерозивною формою флюорозу — в крейдоподібно зміненій емалі утворюються ширші та глибші де фекти — ерозії. Коли емаль втрачає свій блиск і стає матовою, на ній можуть бути невеликі, округлої форми дефекти — крейдо- подібно-крапчаста форма флюорозу. У хворих на цю форму флю орозу нерідко уражуються зуби різних груп. Інколи вся поверх ня емалі депігментована, має крейдоподібний відтінок, але на відміну від демінералізованої при карієсі вона зберігає свій блиск. На цьому фоні нерідко є окремі ділянки пігментації світло-ко ричневого або темно-коричневого кольору. 8* 115 Таблиця 5 Диференціальна діагностика середнього карієсу (за М.І. Грошиковим, 1980) Ознаки Скарги Локалізація Характерні ознаки ураження Реакція твер дих тканин на зондування та температурні подразники Електрозбуд ливість пульпи Середній карієс Короткочасний біль від дії температурних і хімічних подразників. Може мати безсимп- томний перебіг Жувальні, контактні та присінкові по верхні, пришийкові ділянки Каріозна порожнина в межах плащового дентину Може бути болісною і безболісною У межах норми ( 6 - 1 2 мкА) Глибокий карієс Короткочасний біль від дії меха нічних, темпера турних і хімічних подразників Така ж сама Каріозна порож нина в межах навколопульпо- вого дентину Болісна Частіше в межах норми, може бути незначно зниженою Хронічний періодонтит Біль під час на кушування, від чуття розпиран ня та незруч ності в зубі Така ж сама Зміни кольору коронки зуба, реакція на перкусію Безболісна Більше за 100 мкА Клиноподібний дефект Інколи біль від дії температурних та хімічних подразни ків. Може мати без- симптомний перебіг Присінкові поверхні на шийках зубів Дефект має форму клина з гладенькими поверхнями Може бути болісною і безболісною У межах норми Кислотний некроз твердих тканин Короткочасний біль від дії температурних і хімічних подразників Присінкові по верхні та різаль ні краї фрон тальних зубів Площинний де фект, виповне ний демінералі- зованою емаллю Частіше болісна У межах норми Таблиця 6 Диференціальна діагностика глибокого карієсу (за М.І. Грошиковим, 1980) Ознаки Скарги Сполучення каріозної порож нини з порожни ною зуба Зондування дна каріозної порожнини Тривалість нападу болю Електрозбудли вість пульпи Глибокий карієс Короткочасний біль від дії температурних, механічних і хімічних подразників Немає Болісне Зникає відразу після припинення дії подразника Частіше нормальна, рідше злегка знижена Гострий обмежений пульпіт Нападоподібний біль, триває 10 — 15 хв. Виникає спонтанно або від дії різних подразників Немає Різко болісне в проекції рога пульпи Триває 10—15 хв Знижена до 2 0 - 4 0 мкА Хронічний простий пульпіт Біль від дії темпера турних подразників, триває протягом годи ни після припинення дії подразника Є сполучення (перфорація), може бути замаскованим Різко болісне в ділянці перфорації Протягом години після припинення дії подразника Знижена до 3 0 - 6 0 мкА Хронічний гангренозний пульпіт Тривалий біль від дії температурних подразників (частіше від гарячого) Є сполучення (перфорація), може бути замаскованим Поверхневе зондування пульпи безболісне Протягом години після припинення дії подразника Знижена до 60 мкА та більше |