Данилевський_Терапевтична стоматолопя. Том 2. М. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
Поверхневий карієс. Із часом у центрі каріозної плями по верхневий шар емалі втрачає цілість і утворюється її дефект 7-4-2368 9 7 (мал. 36). У разі гострого поверхневого карієсу хворі скаржать ся на незначний біль, а частіше — на відчуття оскоми в зубі, які виникають від хімічних подразників і швидко минають після припинення їх дії. Інколи може бути короткочасний біль від дії термічних і механічних чинників, частіше в місці локалізації де фекту, можливо, внаслідок подразнення досить чутливої зони емалево-дентинного з'єднання. Під час обстеження зуба в ділянці крейдоподібного кольо ру виявляється неглибока порожнина (дефект), розміщена в межах емалі. Дефект виповнений розм'якшеною жовто-сірого кольору емаллю, дещо болісний у разі зондування. Інколи при зондуванні може бути лише шорстка поверхня, проте в разі по дальшого препарування під нею виявляють вогнище розм'як шеної емалі. Хронічний поверхневий карієс перебігає майже без болю; інколи може бути незначний біль від дії хімічних подразників, який відразу припиняється після їх усунення. На поверхні емалі виявляють невеликої глибини (у межах емалі) порожнини, які виповнені досить щільною емаллю жовто-коричневого або ко ричневого кольору. Порожнина має широкий, розкритий, без на вислих країв вхідний отвір. Зондування каріозного дефекту прак тично безболісне. Якщо поверхневий карієс локалізується в ділянці фісур, їх краї можуть бути збережені. Діагноз поверхневого карієсу ґрунтується на підставі: а) скарг хворого на короткочасний біль, частіше від хімічних подразників, який зникає відразу ж після припинення їх дії; б) виявлення неглибокої, у межах емалі, каріозної порожнини або пігментації фісур на жувальній поверхні, в яких під час зондування ви- 98 Патологоанатомічні зміни полягають у повному руйнуванні всіх емалевих призм у вогнищі ураження. Навколо нього вияв ляють розпад периферійних ділянок емалевих призм, збільшен ня міжпризмових проміжків із подальшим поширенням патоло гічного процесу на емалево-дентинне з'єднання (мал. 37). У та кому разі в емалі виникає дефект, який має різні розміри і форму конуса. Вершина його досягає дентину, в якому також розпочи нається процес демінералізації та початкового руйнування. Усі ці зміни більше виражені в разі гострого перебігу каріозного процесу і менше — під час хронічного, в останньому випадку розширені проміжки між емалевими призмами містять значну кількість пігментів. У ділянках дентину, які прилягають до каріозного дефекту емалі, також відзначають характерні зміни. Безпосередньо біля емалево-дентинного з'єднання дентинні трубочки розширені й заповнені мікроорганізмами. Далі вглиб вони звужені, склерозо- вані, основна речовина дентину гіпермінералізована — зона "про зорого", або "склеротичного", дентину. У пульпі відповідно до локалізації каріозної порожнини одонтобласти деформовані, змен шується їх кількість, капіляри субодонтобластного сплетення роз ширені. Середній карієс. Унаслідок руйнування патологічним про цесом емалево-дентинного з'єднання карієс починає швидко по ширюватись і на дентин. Під середнім карієсом розуміють такий стан, коли каріозна порожнина розміщується в межах плащового дентину. Досить часто хворі на гострий середній карієс можуть майже не відчувати болю. Частіше він може бути слабким і ви- 7* 99 Мал. 37. Хронічний поверхневий (А) та середній (Б) карієс. Мікрофотографія шліфу зуба. 36. х 10 значається розм'якшена демі- нералізована емаль; в) боліс ності під час препарування бором каріозної порожнини внаслідок близького розташу вання емалево-дентинного з'єднання. никає тільки під дією подразників (хімічних, термічних, механіч них). На поверхні зуба виявляють крейдоподібну каріозну пля му з дефектом у центрі. її розміри під час огляду важко встано вити внаслідок вузького вхідного отвору. Повний огляд каріоз ної порожнини можливий лише після видалення інструментами (екскаватором, борами) навислих крейдоподібного кольору країв емалі. Звичайно порожнина має найбільшу ширину біля емале- во-дентинного з'єднання і поступово звужується в напрямку до пульпи, її глибина — 1,5 — 2 мм. Вона заповнена харчовими за лишками та розм'якшеним дентином сіро-білого або жовтувато го кольору, рідше він дещо пігментований. Ступінь розм'якшен ня дентину залежить від активності перебігу каріозного проце су. Тканина може мати хрящоподібну консистенцію і зніматися інструментом (екскаватором) шарами. Зондування каріозної порожнини малоболісне за винятком стінок у ділянці емалево- дентинного з'єднання. Хронічний середній карієс має практично безсимптомний пе ребіг. В окремих випадках може бути слабкий біль, що виникає внаслідок дії хімічних, рідше — термічних і механічних подраз ників і відразу припиняється після їх усунення. Під час обсте ження в межах плащового дентину (глибина порожнини — 1,5 — 2 мм — залежно від поверхні зуба, на якій вона розташована) виявляють каріозну порожнину з досить широким вхідним отво ром. Вона виповнена щільним пігментованим дентином, дно і стінки порожнини безболісні під час зондування. При визначенні порога больової електрозбудливості пульпи (методом електро- одонтодіагностики) вона реагує больовим відчуттям на силу стру му 6—12 мкА. Розвиток каріозного процесу у твердих тканинах супрово джується певними патологогістологічними змінами пульпи (мал. 38). В емалі вони мають практично такий же характер, як і при почат ковому карієсі, додатково з'являється дефект, стінки якого скла даються з надламаних і відповідно змінених емалевих призм. Більш різноманітні зміни відзначаються в дентині, відповідно до яких у ньому розрізняють декілька зон. 1. Зона розпаду. Характеризується повною втратою будь- яких структурних ознак дентину, майже повною його демінералі- зацією і розм'якшенням. Ближче до периферії ділянки дентину зовсім безструктурні, коричневого або жовтувато-бурого кольо- 100 А Б Мал. 38. Хронічний середній карієс: А — шліф зуба (зб. х 15); Б — схема патологогістологічних змін: 1 — зона розпаду; 2 — зона демінералізації; 3 — зона прозорого дентину; 4 — зона видимо незміненого дентину; 5 — зона вторинного дентину ру і являють собою аморфний дентин з окремими вкрапленнями дентину, що зберігає ще свою структуру. У ньому відзначається значне скупчення мікроорганізмів, а в разі хронічного перебігу карієсу — також і пігментів. Глибина цієї зони руйнування зале жить від тривалості та характеру перебігу процесу: вона досить значна в разі гострого карієсу і менша — при хронічному. 2. Зона демінералізації. Розміщена глибше від попередньої зони, у ній дентин ще зберігає свою структуру, але вона значно змінена. Дентинні трубочки нерівномірно розширені в порівнянні з нормальними, їхні межі втрачають свою чіткість. Трубочки різко контрастні порівняно з нормальними. Спочатку змінюється не діаметр трубочок, а товщина розміщених у них відростків одон- тобластів. У подальшому трубочки нерівномірно розширюються, набуваючи чоткоподібної форми. Далі вони іноді зливаються, ут ворюючи каверни, в яких міститься велика кількість мікроор ганізмів, переважно стрептококів. Ці самі бактерії виявляються і в трубочках, де вони інфікують продукти розпаду відростків одон- тобластів і проникають у навколотубулярний дентин. В основній речовині дентину значно зменшується кількість мінеральних ре човин. У зоні демінералізації спочатку рідко, а в напрямку пульпи все частіше зустрічаються ділянки дентину зі збереженою струк турою. На шліфах вони виділяються світлим відтінком і більш 101 згладженим малюнком структури. У цих ділянках дентинні тру бочки більш вузькі, деякі — облітеровані, вони не містять бак терій. У напрямку до пульпи ці ділянки зливаються в суцільний шар так званого прозорого дентину. 3. Зона прозорого (склеротичного) дентину. У цій зоні ден тин повністю зберігає свою трубчасту структуру, але його основ на речовина дуже мінералізована, тому дентинні трубочки зву жені. Мінеральні солі відкладаються також і в дентинних тру бочках, унаслідок чого дентин набуває гомогенної структури. На шліфах зубів ці ділянки більш прозорі, ніж прилеглі тверді тка нини. Підвищена мінералізація дентинних трубочок зменшує різницю між показниками заломлення світла окремих структур них елементів дентину — облітерованих дентинних трубочок та основної речовини, завдяки чому дентин стає оптично одно рідним. У разі хронічного карієсу прозорий дентин зустрічається в значній кількості, при гострому — він майже відсутній. На підставі клінічних спостережень та експериментальних дослід жень прозорий дентин розцінюють як захисну структуру, що відображує резистентність організму до хвороботворного про цесу — карієсу. Прозорий дентин, який утворюється під час хронічного карі єсу, має підвищену мікротвердість (Р.Г. Синіцин, 1970). Порівня но з нормальним, прозорий дентин характеризується в одних ви падках збільшенням, а в інших — зменшенням загального ступе ня мінералізації. Таким чином, його гомогенність не залежить від абсолютного вмісту мінеральних речовин, а пов'язана тільки зі зменшенням відмінності між показниками заломлення світла в різних структурах дентину. 4. Зона видимо незміненого дентину (може бути інколи май же відсутньою). У ній дентин має практично незмінені, правиль но орієнтовані трубочки, які містять відростки одонтобластів. Ос новна речовина дентину також практично не змінена і містить звичайну кількість мінеральних речовин. І.Г. Лукомський (1948) відзначав у закінченнях відростків одонтобластів (волокнах Том- са), які прилягають до зони прозорого дентину, явища жирової інфільтрації. У тих випадках, коли сила подразника (мікрофлора та ін.), що діє на тверді тканини зуба та пульпу, перевищує їх захисні можливості, захисний шар прозорого дентину не утворюється. 102 Унаслідок дії такого подразника одонтобласти даної ділянки гинуть, їх відростки в дентинних трубочках розпадаються і тру бочки заповнюються повітрям і бактеріями. На шліфах такі тру бочки забарвлені в чорний колір і отримали назву "мертві шля хи". Клінічно під час зондування чутливість таких ділянок зни жена або практично відсутня. 5. Зона вторинного (замісного) дентину. У відповідь на розвиток каріозного процесу в твердих тканинах зубів клітинні елементи пульпи реагують посиленням дентиногенезу — утво ренням вторинного дентину. Він відкладається в тих місцях по рожнини, які розміщені відповідно до ділянок руйнування зуба, і є захисним бар'єром для пульпи. Новоутворений дентин має досить строкату структуру: поряд із ділянками, що містять ден тинні трубочки (регулярний дентин), у ньому є ділянки, повністю їх позбавлені — іррегулярний дентин. Він містить більше міне ральних солей, ніж первинний інтактний дентин, і тому стійкіший до карієсу. Утворення вторинного дентину є проявом захисно- пристосувальних функцій пульпи. Усі ці зони бувають найкраще виражені в разі хронічного перебігу середнього карієсу. У хворих із гострим карієсом пере важають явища деструкції та демінералізації, якими дентин охоп лений практично на всю глибину пульпи. Також майже не відзна чається утворення мінералізованого прозорого дентину та вто ринного дентину, тому відповідні зони на препаратах відсутні. Це пояснюється тими обставинами, що під час гострого перебігу карієсу ці захисні зони не встигають утворитися. У пульпі відзначаються суттєві зміни різних її компонентів: міжклітинна речовина стає прозорою, збільшується відстань між окремими колагеновими волокнами. Одонтобласти втрачають властиву їм внутрішню структуру, їх цитоплазма стає гомоген ною та електронно-щільною, що свідчить про ушкодження цих клітин. Розширюються кровоносні судини, відзначаються розри ви стінок капілярів, через які в тканину пульпи виходять еритро цити. Поза судинами досить велика кількість лейкоцитів. Відбу ваються дезорганізація одонтобластного шару, руйнування нер вових волокон і подальший розвиток запальних змін пульпи. Описані зміни залежать від характеру перебігу каріозного про цесу: вони більше виражені в разі його гострого перебігу. Глибокий карієс характеризується утворенням каріозної порожнини, що уражує майже всю товщину дентину до пульпи 103 (розміщується в навколопульповому дентині). Хворі з гострим глибоким карієсом скаржаться на причинний біль (виникає внас лідок дії термічних, механічних, хімічних подразників і зникає відразу після їх усунення). Внесення в каріозну порожнину там пона з гарячою (не вище за 50 °С) або холодною водою, а також з ефіром, як правило, викликає різку больову реакцію, проте біль припиняється відразу після усунення подразника. Каріозна по рожнина виявляється в межах навколопульпового дентину з на вислими краями емалі, яка навколо вхідного отвору порожнини крихка, крейдоподібного кольору. Порожнина виповнена розм'як шеним дентином білуватого або сіро-жовтого кольору. Під час зондування болісність з'являється в ділянці емалево-дентинного з'єднання, а також (менш виражена) на дні порожнини в точках найбільш тонкого дентину над пульпою. Найчастіше це місця проекції рогів пульпи, що безпосередньо реагують на подразни ки, проте сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба немає. У разі гострого глибокого карієсу зондування дна каріоз ної порожнини необхідно проводити дуже обережно. У точках проекції рогів пульпи склепіння порожнини зуба дуже тонке, дентин розм'якшений, тому його дуже легко проткнути зондом і поранити пульпу. Якщо це трапилося, виникає різкий біль і в каріозній порожнині з'являється крапелька крові. У разі хронічного глибокого карієсу скарг на біль майже не буває або може виникати незначна, короткочасна болісність після дії термічних, хімічних і механічних подразників. Дефект твер дих тканин у межах навколопульпового дентину досить великий — займає значну частину коронки зуба, відкритий назовні (навислі краї емалі відламуються внаслідок крихкості), тому поперечні розміри порожнини перевищують її глибину. Каріозна порож нина виповнена досить щільним (але без склерозованого блис ку) пігментованим дентином. Пігментація стінок і дна має широ кий спектр — від жовто-коричневого до бурого і майже чорного відтінку. Зондування стінок і дна порожнини безболісне внаслі док розвитку під ними добре виражених зон прозорого та вто ринного дентину. Поверхня каріозного дентину шорстка при зон дуванні, у деяких випадках піддається тиску зонда і досить важ ко — екскавації. Розвиток такої порожнини може відбуватися роками. Поряд із традиційними методами дослідження (огляд, зонду вання, перкусія) для діагностики карієсу застосовують і метод 104 виявлення електрозбудливості нервових рецепторів пульпи та періодонта — електроодонтодіагностику. Установлено, що пуль па інтактних здорових зубів, а також зубів із карієсом реагує на силу струму в межах 2 — 6 мкА. У разі глибокого карієсу деге неративні зміни в пульпі більш виражені, ніж при середньому, внаслідок чого її електрозбудливість може дещо знижуватися — до 15 — 20 мкА. Після правильно проведеного лікування збуд ливість пульпи поступово відновлюється. Зниження збудливості в межах 15 — 60 мкА свідчить про переважне ураження корон кової пульпи, 60—100 мкА — кореневої пульпи. Збудливість більше ніж 100 мкА свідчить про загибель пульпи — на елект ричний струм реагують тактильні рецептори періодонта. Патологоанатомічні зміни в твердих тканинах зубів прак тично такі самі, як і в разі середнього карієсу (мал. 39). Інколи внаслідок невеликої товщини дентинної перетинки між каріоз ною порожниною і пульпою не всі зони ураження можуть бути виражені. Під час гострого перебігу карієсу практично перева жають процеси демінералізації, інші зони не виявляються. У пульпі зменшується загальна кількість клітинних елементів, відзначаються гіперемія і набряк, периваскулярні інфільтрати, збільшення товщини і варикозне розширення нервових волокон, а в пізніших стадіях — фрагментація та зернистий розпад. Як зазначалось, окрім гострого та хронічного перебігу в клініці зустрічається найгостріший карієс (caries acutissima) і стаціо нарний карієс (caries stacio- naria). Найгостріший перебіг часто виникає в ослаблених різними захворюваннями дітей. У дорослих він може розвину тись як ускладнення після ви далення слинних залоз: унас лідок відсутності слини розви вається ксеростомія — "сухий рот". У такому разі різко пору- Мал. 39. Хронічний глибокий карієс. Демінералізований шліф зуба: 1 — вогнища демінералізації; 2 — вторинний дентин; З — пульпа. 36. х ЗО 105 шуються процеси ремінералізації твердих тканин зубів ротовою рідиною, що й призводить до виникнення найгострішого карієсу. Для нього характерні дуже швидкі (у межах 2 — 5 тиж) виник нення та подальший розвиток каріозних уражень. До того ж ча сто відзначається множинне ураження багатьох зубів з утворен ням декількох порожнин на коронці одного зуба. Емаль на ділян ках ураження дуже демінералізована, крейдоподібного кольору, дентин розм'якшений, хрящоподібний, легко знімається шарами і видаляється екскаватором. Каріозні ураження досить швидко про гресують, переходячи стадії розвитку від початкового до глибо кого карієсу з подальшим виникненням ускладнень — пульпіту та періодонтиту. Для патологоанатомічної картини цього перебігу карієсу ха рактерні переважання явищ деструкції та демінералізації твер дих тканин із практично повною відсутністю утворення захис них шарів прозорого та вторинного дентину. Клінічний варіант найгострішого карієсу з множинним ураженням зубів має назву квітучого карієсу (caries florida). Стаціонарний карієс, або карієс, що зупинився, можна роз глядати як варіант розвитку хронічного карієсу. За сприятли вих умов і достатній опірності організму розвиток карієсу при пиняється — каріозна порожнина не поширюється вглиб і по поверхні коронки зуба. У твердих тканинах зуба цю форму можна розглядати як своєрідний "рубець", що вказує на перенесений карієс, оскільки зруйновані тверді тканини зубів не регенерують. У разі початкового карієсу можна лише за деяких умов говорити про демінералізацію уражених твердих тканин зубів. Біла карі озна пляма може повністю зникнути, але коричневі (пігменто вані) каріозні плями внаслідок вираженої пігментації зберіга ються на емалі навіть після припинення каріозного процесу. Початкова та наступні стадії стаціонарного карієсу характе ризуються інтенсивним забарвленням (бурим, чорно-бурим) ден тину в зоні ураження. Больові відчуття повністю відсутні внас лідок високої мінералізації емалі та дентину в каріозній порож нині. Уражені тверді тканини мають практично той же або навіть вищий ступінь мінералізації. Захисна мінералізація настільки виражена, що дентин набуває значних бар'єрних властивостей і стає склоподібним. Навіть у разі глибокої каріозної порожнини немає відчуття болю під час дії на зуб хімічних, механічних, тер мічних та інших подразників. Високий рівень мінералізації ура- 106 жених твердих тканин спричинює такий стан, що коли внаслідок несприятливих умов починає прогресувати карієс, то вогнища ураження виникають на інтактних поверхнях зубів, а не на місці високомінералізованого стаціонарного карієсу. Стаціонарний карієс найчастіше є наслідком своєрідного роз витку хронічного карієсу. Дефекти твердих тканин зубів мають широкий вхідний отвір, розкриту блюдцеподібну форму. Якщо каріозні порожнини дуже глибокі, їх дно може бути в межах вторинного дентину, тобто воно нижче від рівня склепіння по рожнини зуба. Це пояснюється дуже повільним розвитком карі озного процесу, який не тільки зруйнував усю товщу первинного дентину, а й поширився в межах вторинного дентину. Унаслідок такого хронічного перебігу пульпа встигає утворити значний за хисний шар вторинного дентину, і тому не відбувається перфо рації порожнини зуба та інфікування пульпи з виникненням пуль піту. У цілому карієс зубів характеризується причинним болем, який виникає тільки внаслідок дії різних подразників (хімічних, термічних, механічних) і зникає відразу після припинення їх дії. На відміну від пульпіту біль локалізований, ніколи не іррадіює. Тривалість гострого перебігу карієсу може бути в межах кількох місяців, хронічного — місяці та роки. Хоча роль рентгенологічного обстеження в діагностиці карі єсу не настільки важлива, як, наприклад, у діагностиці запалення періодонта, проте вона в деяких випадках дозволяє отримати цінні додаткові відомості про стан твердих тканин зубів. Без рентге нологічних даних сучасна правильна діагностика і диференці альна діагностика карієсу часто бувають незадовільними. Це сто сується вторинного карієсу, який розвивається під пломбами та штучними коронками, первинного карієсу з локалізацією порож нин на контактних поверхнях. Рентгенологічне дослідження доз воляє уточнити локалізацію та розміри цих уражень, полегшує вибір лікувальних заходів, дозволяє провести спостереження за динамікою патологічного процесу; допомагає визначити взаємо відношення каріозного дефекту і порожнини зуба (пульпи), вия вити вторинний (замісний) дентин, дентиклі, зміни кістки в пері- апікальних тканинах. За допомогою рентгенологічного дослід ження полегшується діагностика каріозних уражень, які локалізуються на важкодоступних для клінічного обстеження ділянках зубів. 107 Початковий карієс у клінічних умовах на рентгенограмах практично не виявляється, оскільки вогнище демінералізації твер дих тканин (емалі) досить незначне за своїми розмірами. Однак в експериментальних умовах на видалених за ортодонтичними показаннями зубах він у більшості випадків виявляється (J. Espelid, В. Tveit, 1989). Ці ж автори довели, що поверхневий карієс контактних поверхонь рентгенологічно виявляється в 92 %, а середній — у 100 % випадків. Рентгенологічне зображення каріозної порожнини відпові дає її формі, яка клінічно виявляється в зубі. Карієс має вигляд просвітлення, крайових узур або дефектів відповідної форми (див. мал. 15, Б ) . Більш значне руйнування твердих тканин зубів під час середнього і глибокого карієсу на рентгенограмі має типові ознаки крайових дефектів і ділянок просвітлення у вигляді по рожнини з нерівними контурами. Краї дефекту глибокого каріє су розміщені дуже близько до межі з порожниною зуба або навіть зливаються з нею. Каріозні ураження різної глибини не мають геометрично правильної форми і чітких контурів, які характерні для відпрепарованих порожнин. Це дозволяє відрізнити їх від порожнин, запломбованих пломбувальними матеріалами, які не мають достатньої рентгеноконтрастності. Каріозні порожнини, що розміщені на вестибулярній та язиковій поверхнях зубів, мають рентгенологічну картину у вигляді різної форми просвітлень на фоні твердих тканин зубів, яку важно диференціювати. Також важко розпізнавати незначні каріозні дефекти на жувальних поверхнях зубів унаслідок накладання на них щільної тіні жу вальних горбків. Вторинний карієс, який виникає під пломбою, на рентгенограмі виявляється смужкою просвітлення між конту рами пломби та дентином. Як зазначалося, внаслідок розвитку каріозного процесу в пульпі утворюється вторинний (замісний) дентин. Рентгено логічно це виявляється зменшенням розмірів порожнини зуба і ділянками новоствореного дентину, які розташовані відпо відно до локалізації каріозної порожнини. Іноді в маленьких каріозних порожнинах відкладається велика кількість вторин ного дентину (див. мал. 15, Д ) . Розташовані в пульпі дентиклі за своєю рентгеноконтрастністю дорівнюють дентину і вияв ляються у вигляді відповідної форми вогнищ затемнення (див. мал. 15, Е). |