Фототерапия 2 глава. Фототерапия
 Скачать 112.68 Kb.
|
|
2.2.2. ПУВА-ТЕРАПИЯ ПУВА-терапия — лечебное применение длинноволнового ультрафиолетового излучения в комбинации со специальными фотосенсибилизаторами. При предварительном пероральном приеме некоторые химические соединения фурокумаринового ряда (фотосенсибилизаторы) способны сенсибилизировать кожу больных к ДУФ-излучению и стимулировать синтез меланина. Принимаемые перорально препараты при последующем облучении соединяются с тимидиновыми основаниями ДНК клеток дермы и образуют С-4-циклобутанфотоаддитивные соединения. Эти продукты подавляют митозы быстроделящихся клеток дермы и дифференцировку кератиноцитов базального слоя эпидермиса. В результате у больных псориазом и витилиго возникает пигментация кожи и исчезают бляшки на пораженных участках кожи. В процессе курсового лечения по определенной схеме происходит полное восстановление структуры кожи. Лечебное применение. ПУВА-терапия показана при псориазе, экземе, витилиго, себорее, нарушениях пигментации кожи. Противопоказания: злокачественные новообразования, заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, индивидуальная непереносимость фотосенсибилизатора, повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам, гипертиреоз, острые желудочно-кишечные заболевания, острый и хронический нефрит, диабет, кахексия, артериальная гипертензия, беременность, заболевания центральной нервной системы. Аппараты. Для лечебного воздействия используют ДУФ-излучение (X = 320-400 нм) с плотностью энергии (0,15-15)* 104 Дж/м2. Используют установки ультрафиолетовые длинноволновые УУД-1, УУД-1 -А, УФО 1500, УФО 2000 с газоразрядной лампой ЛУФ-153, облучатели ОУГ-1, ОУН-1 и ОУК-1, а также облучатели ЭОД 10, ЭГД 5 с люминесцентными лампами ЛУФ-80. За рубежом выпускают установки для общих и локальных облучений UV, PUVA, UV-1000K Waldman, UV-Cabins Saalmann Cabine и др. Для ПУВА-терапии применяют установки как интегрального, так и узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучений (длина волны 311 нм). Установка ультрафиолетовая длинноволновая УУД-1-А предназначена для кругового облучения пациента в положении стоя. Облученность в центре установки составляет 90—150 Вт/см2, потребляемая мощность — 4 кВт. Методика. Облучению подвергают часть или все тело больного. При местном воздействии облучают непигментированный участок тела. Кожа больного должна быть очищена от различных мазей и кремов. Облучают поочередно различные поверхности тела больного или одновременно все его тело (за исключением половых органов, которые защищают экраном) по круговой методике. Перед облучением больные принимают перорально фотосенсибилизаторы аммифурин*, метоксален*, меладинин*. Их назначают из расчета 0,6 мг/кг. На ограниченных участках втирают раствор или аналог витамина D3 — мазь кальципотриол — в очаги поражения. Дозирование. Проводят по интенсивности и продолжительности облучения с учетом фототипа кожи или путем определения индивидуальной минимальной фототоксической дозы для кожи без приема фотосенсибилизатора. В первом варианте облучение начинают с плотности энергии 15—25 Дж/м2, а затем через каждые 2-3 процедуры увеличивают на 15-25 Дж/м2, доводя кумулятивную дозу до 250 Дж м2. Во втором варианте начальная доза ДУФ-излучения у больных с I—II фототипами составляет 25—30% МФД, больных с III—IV типом — 30—50% МФД. В течение курса разовую дозу увеличивают через процедуру на 20—50% МФД. Продолжительность курса — 20—25 процедур, повторный курс проводится через 6—8 нед. Техника выполнения процедур. Нажать до фиксации в утопленном положении на кнопочные выключатели, расположенные на лицевой панели пульта управления, и вставить вилку сетевого шнура в сетевую розетку, при этом должна зажечься сигнальная лампа на лицевой панели пульта управления. После этого установить на процедурных часах время облучения, при этом лампы фонарей должны зажечься, а их выключение по окончании процедуры происходит автоматически. После облучения последнего пациента необходимо выключить облучатель из сети. 2.2.3. СРЕДНЕВОЛНОВОЕ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ Средневолновое ультрафиолетовое облучение — лечебное применение средневолнового ультрафиолетового излучения. Различные дозы ультрафиолетового облучения определяют неодинаковую вероятность формирования и проявления лечебных эффектов. В лечебной практике используют средневолновое ультрафиолетовое излучение в субэритемных и эритемных дозах. СУФ- излучение в субэритемных дозах в диапазоне 305—320 нм стимулирует декарбоксилирование тирозина с последующим образованием меланина в меланоцитах и образование витамина D3. Усиление меланогенеза приводит к компенсаторной активации синтеза адренокортикотропного и меланинстимулирующего гормонов гипофиза, которые регулируют секреторную деятельность надпочечников. При нарастании интенсивности СУФ-излучения (эритемные дозы) продукты фотодеструкции — антигенные пептиды — транспортируются клетками Лангерганса из эпидермиса в дерму. В результате в прилежащих слоях кожи и сосудах происходит выделение биологически активных веществ. Через молекулярные рецепторы они активируют гормоны эндотелия (эндотелины, оксид азота, супероксид азота, Н202), существенно повышают тонус сосудов и локальный кровоток, что приводит к формированию ограниченной гиперемии кожи — эритемы (лат. erythema — краснота). Эритема вызывает дегидратацию и снижение отека, уменьшает альтерацию, подавляет инфильтративно-экссудативную фазу воспаления в сегментарно связанных с областью облучения подлежащих тканях и внутренних органах. Возникающие при СУФ-облучении рефлекторные реакции стимулируют деятельность практически всех систем организма. Происходит активация адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы и восстановление нарушенных процессов белкового, углеводного и липидного обмена в организме. Эритема возникает через 3—12 ч от момента облучения, сохраняется до трех суток, имеет четкие границы и ровный красно-фиолетовый цвет. Дальнейшее развитие реакции прерывается из-за нарастания в дерме содержания цисуроканиновой кислоты (с 0,5 до 17,1 нмоль/см2), оказывающей выраженное иммуносупрессивное действие. Ее концентрация достигает максимума через 1—3 ч и возвращается к нормальной через 3 нед после облучения. УФ-эритема оказывает выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие за счет повышения фагоцитоза, увеличения содержания противовоспалительных гормонов и серотонина, роста активности гиалуронидазы. Обезболивающий эффект эритемы наступает в момент ее угасания. Он объясняется созданием новой доминанты в коре головного мозга, способной на какое-то время «подавить» существовавший в организме очаг болей, а также возникновением явлений парабиоза в периферических болевых рецепторах. УФ-эритема оказывает выраженное трофико-регенераторное действие, ускоряет эпителизацию, улучшает обменные процессы в зоне воздействия. Благодаря способности УФ-лучей в эритемной дозе вызывать коагуляцию и денатурацию белков микроорганизмов можно говорить и о бактерицидном действии эритемы. СУФ-излучение активно влияет на все виды обмена. После облучения кожи в ней синтезируется витамин D, контролирующий фосфорно-кальциевый обмен. Они усиливают белковый и углеводный обмен, нормализуют метаболизм липидов. СУФ-излучение изменяет функционирование различных органов и систем организма. ДУФ-излучение в малых дозах улучшает процессы высшей нервной деятельности, активизирует мозговое кровообращение и тонус мозговых сосудов. Большие дозы УФ-лучей снижают тонус симпатической части вегетативной нервной системы, а малые стимулируют симпато-адреналовую систему, гипофиз, функцию коры надпочечников, щитовидной и половых желез. Под влиянием УФ-излучения улучшается функция внешнего дыхания, повышается сократительная способность миокарда. Благодаря своему многообразному действию СУФ- облучение нашло широкое применение в лечении и профилактике различных заболеваний. Лечебное применение. СУФ-облучение в субэритемных дозах используют для: повышения резистентности организма к различным инфекциям (в том числе гриппозной), закаливания; профилактики и лечения рахита у детей, беременных и кормящих женщин; лечения распространенных гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки; нормализации иммунного статуса при хронических вялотекущих воспалительных процессах; стимуляции гемопоэза; для компенсации ультрафиолетовой (солнечной) недостаточности. СУФ-облучение в субэритемных дозах имеет более широкий круг показаний и применяется: в терапии — для лечения артритов различной этиологии, воспалительных заболеваний органов дыхания, бронхиальной астмы; в хирургии — для лечения гнойных ран и язв, пролежней, ожогов и отморожений, инфильтратов, гнойных воспалительных поражений кожи и подкожной клетчатки, маститов, остеомиелитов, рожистого воспаления, начальных стадий облитерирующих поражений сосудов конечностей; в неврологии — для лечения острых болевых синдромов при патологии периферического отдела нервной системы, последствий черепно-мозговых и спинномозговых травм, полирадикулоневритов, рассеянного склероза, паркинсонизма, гипертензионного синдрома, каузалгических и фантомных болей; в стоматологии — для лечения афтозных стоматитов, пародонтоза, гингивитов, инфильтратов после удаления зубов; в оториноларингологии — для лечения ринитов, тонзиллитов, гайморитов, паратонзиллярных абсцессов; в гинекологии — в комплексном лечении острых и подострых воспалительных процессов, при трещинах сосков; в педиатрии — для лечения маститов новорожденных, мокнутия пупка, ограниченных форм стафилодермии и экссудативного диатеза, пневмоний, ревматизма; в дерматологии — при лечении псориаза, экземы, пиодермии и др. Противопоказания к проведению местных и общих УФ-облучений: злокачественные и доброкачественные новообразования, системная красная волчанка, активная форма туберкулеза легких, лихорадочные состояния, наклонность к кровотечению, недостаточность кровообращения II—III степени, выраженный атеросклероз, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции, кахексия, малярия, повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению. Аппараты. Искусственные источники средневолнового ультрафиолетового излучения могут быть интегральными (все области УФ-излучения) и селективными (только длинно- и средневолновое УФ-излучение). К интегральным источникам относят лампы высокого давления типа ДРТ или ДРП различной мощности (от 100 до 500 Вт), которые устанавливают в облучателях ОРКн-МедТеКо, ОУН 250, ОУН 500 (настольных), ОРКш-МедТеКо, ОРК-21М (на штативе), а также в облучателях для носоглотки ОН-7, ОН-82 и внутриполостных облучателях ОУП. Селективным источником являются лампы J13 153 и эритемные лампы ЛЭ-15 и ЛЭ-30, которые применяют в облучателях ОУШ 1 и ОУН 2. В зависимости от интенсивности облучения различают малые эритемные дозы (1—2 биодозы), средние (3-4 биодозы), большие (5—8 биодоз) и гиперэритемные (свыше 8 биодоз). Облучатели ртутно-кварцевый на штативе ОРКш и настольный ОРКн состоят из основания, вертикальной штанги (в облучателе ОРКш она состоит из нижней и верхней штанг), закрепленного на горизонта!ьной штанге рефлектора, поворотного кулачка, ручки фиксации и блока питания облучателя. На панели блока питания расположен выключатель «Сеть» со световой индикацией наличия напряжения и кнопка пуска. Лампа ДРТ-400 установлена без металлических скоб между двумя пружинами контактами-держателями, которые закрыты защитными колпачками. Дозирование. Осуществляют биологическим методом Р. Даль- фельда, основанным на свойстве ультрафиолетовых лучей вызывать при облучении кожи эритему. Единицей дозы в этом методе является 1 биологическая доза (1 биодоза, минимальная эритемная доза — МЭД) — наименьшее время облучения (в с) ультрафиолетовым излучением кожи данного больного на определенном участке его тела (обычно внизу живота) и фиксированном расстоянии от облучателя (обычно 50 см), которое обусловливает развитие эритемы минимальной интенсивности через 12—24 ч. Определение биодозы для кожных покровов производят специальным прибором — биодозиметром БД-2, представляющим собой металлическую пластинку с 6 прямоугольными отверстиями, закрывающимися заслонкой. На металлической пластинке с 6 прямоугольными отверстиями размером 7x25 мм каждое расположена свободно передвигающаяся по направляющим пазам заслонка, закрывающая отверстия пластинки, вшитая в клеенку медицинскую и с тесемками для фиксации биодозиметра на заданном участке тела. Порядок определения биодозы. Биодозиметр фиксируют на коже нижней части живота и направляют на него ультрафиолетовое излучение от источника, расположенного на расстоянии 50 см от облучаемого  Рис. 2.2. Определение биодозы участка (рис. 2.2). Последовательно, с интервалом в 10 с, открывают по одному отверстию пластины. В результате кожа в первом отверстии облучается 60 с, а в последнем — 10 с. Через 12—24 ч по пороговой эритеме (розовая полоска с четырьмя четкими углами) устанавливают биодозу, которая равна времени облучения кожи в секундах над этим отверстием. По данным обследования 10—15 здоровых человек устанавливают среднюю биодозу для данного излучателя. Практический опыт работы показывает, что биодоза от излучения лампы ДРТ-400 на расстоянии 50 см составляет около 30 с. Средняя биодоза указывается в паспорте каждого облучателя (лампы), который составляется каждые 3 мес по следующему образцу и прикрепляется к облучателю. Существует квадратическая зависимость биодозы с расстоянием от облучателя до облучаемого участка. Расчет производится по формуле: Dr=D0(rx/r0)2 , [2.1] где Dr — биодоза на искомом расстоянии г; D0 — биодоза, определенная на фиксированном расстоянии ( 50 см от поверхности тела больного. Уменьшение расстояния до 35 см увеличивает интенсивность излучения примерно в 2 раза, и, наоборот, увеличение расстояния до 70 см уменьшает интенсивность излучения примерно в 2 раза, а увеличение до 100 см уменьшает интенсивность примерно в 4 раза. Соответственно, установленная расчетным путем биодоза на расстоянии 35 см будет равна 15 с, на расстоянии 70 см — 1 мин, на расстоянии 100 см — 2 мин. Чувствительность слизистых оболочек к ультрафиолетовому излучению определяют при помощи биодозиметра БУФ-1. Он представляет собой пластину с четырьмя отверстиями, которую надевают на тубус излучателя, расположенного контактно над соском, где чувствительность пигментированной кожи приближается к чувствительности слизистых оболочек. Отверстия пластины открывают по одному с интервалом 30 с, а биодозу определяют через 12 ч по минимальной эритеме. В зависимости от интенсивности облучения различают малые эритемные дозы (1—2 биодозы), средние (3—4 биодозы), большие (5—8 биодоз) и гиперэритемные (свыше 8 биодоз). Методика. Используют две основные методики ультрафиолетового облучения: местную и общую. Приняты три схемы общего средневолнового ультрафиолетового облучения в субэритемных постепенно нарастающих дозах: основная, ускоренная и замедленная (табл. 2.1). Таблица 2.1. Схемы общих ультрафиолетовых облучений
Из-за большей чувствительности детского организма и кожи к ультрафиолету общее УФ-облучение у детей проводят с 1—3 мес, и только по основной или замедленной схеме. При этом у детей первого года жизни, ослабленных, недоношенных, страдающих хроническими заболеваниями, используют щадящую методику. При проведении СУФ-облучения в субэритемных дозах пациент раздевается, ложится на кушетку на спину или на живот. На глаза надевают светозащитные очки. Медицинская сестра устанавливает облучатель на указанном в назначении расстоянии, обычно над верхней третью бедер, откуда достигается равномерное облучение всей поверхности тела. Далее производится поочередное облучение передней и задней поверхности тела в течение времени, указанного в схеме. Закончив процедуру, медицинская сестра отводит в сторону облучатель и, не выключая лампу, закрывает ее светозащитным покрывалом. Перед последующими процедурами медицинская сестра осматривает кожные покровы больного для оценки выраженности эритемной реакции. При ее чрезмерной выраженности она сообщает об этом врачу для корректировки схемы дальнейшего облучения. Местные СУФ-облучения проводят интегральным потоком или средними УФ-лучами с расстояния 10—50 см. Облучают участки тела площадью 200—600 см2 у взрослых и 50—200 см2 у детей. Местные УФ-облучения почти всегда проводят в эритемных дозах. Повторные облучения одного и того же участка проводят по мере угасания эритемы — через 1—3 дня. Доза последующих облучений превышает предыдущую на 0,5-1 биодозы (или на 25—50%). Один и тот же участок облучают 3—5 раз (кроме ран, пролежней и слизистых оболочек, на которые допускается до 10—12 воздействий). Повторный курс лечения возможен через 6—8 нед. Различают несколько вариантов местного УФ-облучения. Облучение очага поражения применяют для непосредственного воздействия на патологический очаг. Например, при рожистом воспалении облучают очаг поражения с обязательным захватом 4—8 см окружающей непораженной кожи. Начальная доза облучения — 4—8 био- доз. Воздействие проводят через день, увеличивая его на 1—3 биодозы для получения выраженной эритемной реакции. На курс лечения — 5-6 процедур. Внеочаговое воздействие применяют при патологических процессах, непосредственно воздействовать на которые невозможно, например, из-за гипсовой повязки. В этом случае облучается симметричный очагу поражения участок тела. Облучение рефлексогенных зон проводят для опосредованного воздействия при заболеваниях с использованием кожно-висцераль- ных рефлексов внутренних органов. Так, с целью улучшения мозгового кровообращения и метаболизма, для воздействия на высшие вегетативные центры облучают кожу воротниковой области. Для нормализации кровообращения, трофики тканей, обменных и регенеративных процессов в органах малого таза воздействуют на кожу зоны трусов. СУФ-облучение по полям проводят, если площадь патологического процесса (очага) превышает допустимую для одномоментного воздействия (т. е. 600 см2). Так, при бронхиальной астме облучают пять полей площадью 400—600 см2, ежедневно по одному полю. Первое и второе поля — половины задней поверхности спины (верхней и нижней или правой и левой), облучают в положении больного лежа на животе 4 биодозами. Третье и четвертое поля — боковые поверхности грудной клетки, исключая подмышечные впадины, облучают 3 биодозами в положении больного лежа на боку с руками, заведенными за голову. Пятое поле — передняя поверхность грудной клетки справа, применяют 3 биодозы, воздействие проводят в положении больного на спине. Каждое поле облучают 2—3 раза с постепенным увеличением дозы. Фракционное СУФ-облучение применяют для одномоментного воздействия на большую поверхность тела, площадь которой превышает допустимую для разового облучения. Для этого облучаемый участок закрывают клеенкой площадью 30x30 см, в которой на равных расстояниях друг от друга выбиты 150—300 перфорационных отверстий диаметром по 1 см. При последующих процедурах клеенку- локализатор располагают так, чтобы воздействовать на необлученные участки. Техника выполнения процедур. При использовании облучателей ОРКн и ОРКш необходимо повернуть на себя ручку и, придерживая рукой кронштейн-тройник, опустить плавно вниз и отвести в сторону рефлектор, чтобы после зажигания лампы поток УФ-излучения падал на пол. Для установки рабочего режима лампы ДРТ-400 необходимо выждать 10—15 мин после ее зажигания. При местном воздействии в эритемной дозе больной не должен изменять положение тела, а при общем УФ-облучении больной должен поворачиваться по команде медицинской сестры. Медицинская сестра предлагает пациенту частично или полностью раздеться (в зависимости от назначенных врачом условий облучения), надеть защитные очки и лечь (сесть) на кушетку. Она также должна надеть защитные очки. Для проведения местного облучения в эритемной дозе медицинская сестра ограничивает простыней поле воздействия, закрывая участки тела, не подлежащие облучению. Затем она прикрывает салфеткой облучаемый участок кожи, устанавливает на заданном расстоянии лампу, снимает с облучаемого участка тела салфетку и отмечает время начала облучения (запускает секундомер). По окончании времени воздействия медицинская сестра отводит в сторону рефлектор облучателя, снимает простыню, предлагает пациенту встать, одеться и снять защитные очки. При наличии больных можно продолжать проводить облучение, не выключая облучатель в течение нескольких часов. После 5—6 ч работы необходимо сделать перерыв на 30 мин, выключив при этом облучатель. Следует помнить, что лампа ДРТ-400 зажигается только после ее полного остывания. Техника безопасности. При проведении процедур рефлектор облучателя следует ежедневно протирать от пыли сухой тряпкой перед началом работы, при этом вилка сетевого шнура должна быть отключена из розетки питающей сети; одновременно необходимо проверить крепление лампы, надежность ее контактов, изоляцию проводов. Трогать кварцевую трубку лампы руками не рекомендуется, периодически ее следует протирать марлевой салфеткой, слегка смоченной чистым этиловым спиртом, при отключенном от сети облучателе. Светолечебный кабинет должен быть оборудован кабинками с портьерами из светонепроницаемой ткани для защиты медперсонала от ультрафиолетовых лучей; во время загорания лампы ДРТ или в период между процедурами рефлектор облучателя следует опускать вниз по штанге для направления потока УФ-излучения на пол. Для защиты медперсонала и больных от УФ-излучения целесообразно использовать «юбку» (длиной 50 см из белой ткани-стеклопластика, снаружи из темной светонепроницаемой ткани, которая надевается на края рефлектора), с этой целью можно применять защитные шторки из стеклоткани, которые надеваются на специальные стержни, расположенные горизонтально на кожухе рефлектора-облучателя. Глаза обслуживающего медперсонала и пациентов необходимо защищать очками с дымчатыми стеклами (С-13 и С-14 ТУ64-1-129-73) и боковой защитой; на закрытых глазах больного для защиты от УФ-лучей можно размещать ватные тампоны, смоченные водой, салфетку или простыню. Не подлежащие СУФ-облучению участки тела необходимо покрывать простыней или другой светонепроницаемой тканью белого цвета. Следует помнить, что после выключения повторное зажигание лампы типа ДРТ возможно лишь после ее полного остывания. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||