Не опухолевая. Не опухолевые самая первая. Функции кишечника
 Скачать 279.64 Kb.
|
Неспецифический язвенный колитНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК)  НЯК - хроническое заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся диффузным воспалением слизистой толстой кишки с развитием язв, геморрагий и протекающее с периодами обострения и ремиссий. Клинический спектр колеблется от неактивной или спокойной фазы, минимально активного заболевания и до молниеносного заболевания (фулминантный колит) Заболевание может начинаться в любом возрасте, но в большинстве случаев встречается в возрасте от 15 до 30 лет и второй меньший пик в возрасте от 55 до 60 лет Язвенный колит встречается у 8-15 человек на 100 000 населения в Соединенных Штатах и Северной Европе. Значительно ниже заболеваемость в Азии, Африке и Южной АмерикеЭтиология и патогенез Несмотря на многочисленные исследования, этиология неспецифического язвенного колита остается неизвестной. Для объяснения возникновения этого заболевания предложено ряд теорий: инфекционная, алиментарная, аутоиммунная и генетическая. Язвенный колит - это процесс поражения слизистой оболочки, при котором слизистая и подслизистая оболочка толстой кишки инфильтрируются воспалительными клетками. При выраженной клинической картине заболевания слизистая оболочка толстой кишки отечна, гиперемированная, на поверхности видны множественные геморрагии, эрозии и изъязвления различной величины. Язвы неправильной формы, нередко сливаются, могут проникать не только в подслизистую, но и в мышечную оболочку кишки, и в отдельных случаях перфорировать.Классификация Единой классификации НЯК до настоящего времени не существует. Выделяют 3 формы НЯК:1. Острая скоротечная 2. Хроническая непрерывно прогрессирующая 3. Хроническая рецидивирующая форма. Клиника Начало язвенного колита может быть незаметным, с минимальным кровянистым стулом, или внезапным с сильной диареей и кровотечением, тенезмами, болями в животе и лихорадкой. Тяжесть симптомов зависит от степени и протяженности воспаления. Ключевой особенностью язвенного колита является постоянное поражение прямой и толстой кишки. Язвенный колит не затрагивает тонкую кишку Основными жалобами больных являются: ректальные кровотечения, тенезмы, поносы, выделения слизи, гноя при дефекации, боль, общая слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры и потеря массы тела. Симптомы связаны со степенью воспаления слизистой оболочки и степенью колита. Сильная боль в животе и лихорадка могут быть признаками молниеносного колита или токсического мегаколона. Физикальные данные неспецифичны и варьируют от минимальной боли в животе и вздутия до явного перитонита. Самым ранним и частым симптомом являются кровотечения. Одновременно с кровотечениями появляется сильный понос. Число дефекаций может колебаться от 5 до 100 раз в сутки. При дефекации выделяется смесь жидкого кала и крови с слизью. Боль чаще локализуется по ходу толстой кишки. К постоянным симптомам относится повышение температуры до 40С. В неургентных условиях диагноз обычно ставится с помощью колоноскопии и биопсии слизистой оболочки Необходимые исследования такие же как и при болезни Крона Эндоскопическая картина Эндоскопическая картина постоянно меняется и зависит от формы и течения заболевания. Слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок ярко-красного цвета, отечна, легко ранима, зернистая, кровоточит при прикосновении, видны множественные эрозии и язвы. Последние неправильной формы с подрытыми краями, покрыты некротическим налетом, гноем и слизью. Во время ремиссии – эпителизация язв, гипертрофия слизистой оболочки и псевдополипозные разрастания. Рис 20. Нормальная слизистая толстой кишки  Рис 21 Классическая картина НЯК, острая форма  Рис 22 НЯК Умеренное воспаление: слизистая гиперемирована, зерниста, отечна, нормальный сосудистый рисунок не прослеживается, контактно кровоточит.  Рис 23. НЯК. Слизистая зернистая, покрыта налетом, имеет поверхностные язвы. Рентгенологические изменения В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать даже при выраженных клинических проявлениях. Может наблюдаться ускоренное заполнение пораженного участка кишки и быстрое опорожнение. При остром течении – уменьшается ширина просвета кишки вследствие нарастающего отека ее стенки. При хронической форме – кишка резко укорачивается, суживается, становится ригидной трубкой. Контуры кишки ровные, без гаустр, определяется большое количество полиповидных разрастаний в виде множественных краевых и центральных дефектов наполнения. Стриктуры при язвенном колите встречаются крайне редко. Рис 24. НЯК. Симптом «водопроводной трубы»  Рис 25. НЯК. Ирригография после опорожнения толстого кишечника от содержимого. Резкое сужение просвета, отсутствие поперечных складок, ровные контуры стенок (неспецифический язвенный колит). Осложнения НЯК 1. Кишечные (местные)– перфорация, профузное кишечное кровотечение, токсическое расширение толстой кишки («синдром токсического мегаколона»), сужение прямой и толстой кишок, аноректальные осложнения и малигнизация. 2. Общие – согласно клинической картине (интоксикация, анемия, обезвоживание и т.д.) Также как и при болезни Крона имеют место внекишечные проявления: (жировая инфильтрация печени присутствует у 40-50% пациентов, а цирроз печени - у 2-5%. От 40 до 60% пациентов с первичным склерозирующим холангитом имеют язвенный колит. Заболеваемость артритом в 20 раз выше, чем в общей популяции. Артрит обычно улучшается при лечении заболеваний толстой кишки. Узловатая эритема наблюдается у 5-15% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. У 10% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника развиваются поражения глаз). Лечение Медикаментозная терапия при воспалительных заболеваниях кишечника направлена на уменьшение воспаления и облегчение симптомов, и многие из используемых агентов одинаковы как для язвенного колита, так и для болезни Крона. Легкие или умеренные вспышки заболевания можно лечить в амбулаторных условиях. Более серьезные признаки и симптомы требуют госпитализации. Панколит обычно требует более агрессивной терапии, чем ограниченное заболевание. Поскольку язвенный проктит и проктосигмоидит ограничены дистальным отделом толстой кишки, чрезвычайно эффективна местная терапия с использованием салицилатных и/или кортикостероидных суппозиториев и клизм. Системная терапия редко требуется у этих пациентов. Патогенетическое лечение:– Гормоны эффективны для краткосрочной терапии – Сульфаниламиды (Сульфасалазин остается основным терапевтическим средством) Рекомендуется, даже если болезнь находится в состоянии ремиссии. – 5-аминосалицилаты полезны для пациентов, страдающих аллергией на сульфасалазин. – Иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, внутривенно циклоспорин) – Антибиотики широкого спектра действия – Полное парентеральное питание (TPN) может потребоваться для пациентов с тяжелыми заболеваниями, обычно для подготовки пациента к операции. Хирургическое лечение Показания к операции при язвенном колите могут быть неотложными или плановыми. Неотложная операция необходима пациентам с массивным кровотечением, угрожающим жизни, токсическим мегаколоном или молниеносным колитом, которые не могут быстро реагировать на медикаментозную терапию и перфорацией. Пациентов с признаками и симптомами молниеносного колита необходимо начинать лечить агрессивно с помощью инфузионной терапии, антибиотиков широкого спектра действия и парентеральных кортикостероидов, прекращая питание через рот. Колоноскопия и бариевая клизма противопоказаны, следует избегать антидиарейных препаратов. Ухудшение клинического состояния или отсутствие улучшения в течение 24-48 часов требует хирургического вмешательства. Показания к плановой операции включают в себя неэффективность консервативной терапии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, и высокий риск развития осложнений медикаментозной терапии (асептический некроз суставов при гормональной терапии) . Значительный риск развития колоректального рака.Риск злокачественных новообразований возрастает при панколите, и продолжительности заболевания, составляющий примерно 2% через 10 лет, 8% через 20 лет и 18% через 30 лет. Рак, развивающийся в контексте язвенного колита, чаще возникает из областей плоской дисплазии и может быть трудно диагностирован на ранней стадии. По этой причине рекомендуется, чтобы пациенты с давним язвенным колитом проходили колоноскопическое исследование с множественными (от 40 до 50) случайными биопсиями для выявления дисплазии до периода развития инвазивного злокачественного новообразования. Недавно для повышения чувствительности была использована хромоэндоскопия Наблюдение рекомендуется проводить ежегодно через 8 лет у пациентов с панколитом и ежегодно после 15 лет у пациентов с левосторонним колитом. Инвазивный рак может присутствовать у 20% пациентов с дисплазией слабой степени. По этой причине любому пациенту с дисплазией следует рекомендовать проктоколэктомию. Объем операции: колпроктэктомия с постоянной илеостомой или колпроктэктомия с сохранением анального сфинктера и анастомозом с подвздошной кишкой(чаще всего). Объемы вмешательств Неотложные операции Пациентам с молниеносным колитом или токсическим мегаколоном рекомендуется тотальная колэктомия с конечной илеостомией, а не тотальная проктколэктомия. Хотя прямая кишка неизменно вовлечена, у большинства пациентов после абдоминальной колэктомии наступает значительное улучшение. Сложные методы, такие как анальная реконструкция с использованием подвздошной кишки, как правило, противопоказаны при ургентных состояниях. Плановые операции Тотальная проктколэктомия с конечной илеостомией была «золотым стандартом» для пациентов с хроническим язвенным колитом. С 1980 года восстановительная проктколэктомия с подвздошной кишкой и анальным анастомозом стала процедурой выбора для большинства пациентов, которым требуется полная проктколэктомия, но которые хотят избежать постоянной илеостомии.  Рис 26. Илеоанальный анастомоз  Рис 27. Илеоанальный анастомоз с превентивной илеостомой Дифференциальная диагностика Н.Я.К. и болезни Крона 1. При ирригоскопии у больных страдающих НЯК. характерная картина симптом «водопроводной трубы». 2. При рентгенисследовании и эндоскопии толстой кишки при болезни Крона характерная картина изменения слизистой по типу «булыжной мостовой». 3. НЯК. всегда начинается с поражения прямой кишки. А болезнь Крона может поражать любой отдел Ж.К.Т. 4. Для болезни Крона характерно образование кишечных свищей, особенно множественных свищей перианальной области.  Рис 28. Болезнь Крона. Изменения слизистой по типу «булыжной мостовой»  Рис 29. Болезнь Крона. Множественные афтозные изъязвления Неопределенный колит. У 15% пациентов с колитом, вызванным воспалительными заболеваниями кишечника, дифференциация язвенного колита от колита Крона оказывается невозможной ни в грубом, ни в микроскопическом отношении (неопределенный колит). Эти пациенты обычно имеют симптомы, сходные с язвенным колитом. Эндоскопические и патологические данные обычно включают признаки, общие для обоих заболеваний. Дополнительно дифференциальный диагноз включает инфекционные колитиды, особенно Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, C. difficile, Neisseria gonococcus, Salmonella и Shigella.  Рис 30. Ирригография. Дефект наполнения в области слепой кишки (рак).  Рис 31. Ирригограмма. Циркулярный дефект наполнения со стенозом сигмовидной кишки, (рак).  Рис 32. Злокачественная опухоль у 76-летней женщины с железодефицитной анемией Рис. 33. Обтурирующая опухоль ректосигмоидного отдела Дивертикул Меккеля Дивертикул Меккеля Врожденная аномалия, обусловленная неполным обратным развитием желточного протока. Описал Меккель младший в 1809г. У 2-3% людей проток не подвергается обратному развитию, при этом развиваются различные аномалии (чаще пупка) ДМ располагается чаще на расстоянии 60 см от цекум (от 20 см до 1,5 м). Длина дивертикула 4-6см (описанный 104см). Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. В течение всей жизни приблизительно 95% дивертикулов Меккеля остаются асимптомными. Большинство симптомных дивертикулов Меккеля встречаются у детей и обычно проявляются кровотечением. Кровотечение происходит из-за гетеротопической слизистой оболочки (по типу желудочной с наличием в ней G клеток) в дивертикуле, что вызывает «пептические» изъязвления в прилегающей слизистой тонкой кишки. Асимптомный дивертикул Меккеля, как правило, операции не требуетОсложнения: Воспаление – катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный (которые могут быть неотличимы от аппендицита). Кровотечение (у детей) – рвоты кровью не бывает Заворот и некроз дивертикула (инородные тела, грыжа Литре, аденокарцинома) Инвагинация Странгуляция тонкой кишки Кишечная непроходимостьДиагноз и лечение 1. рентгенография (пассаж) 2. радиоизотопный метод – сцинтиграфия технецием 99 3. фиброколоноскопия Лечение - операция – как при аппендиците, иногда резекцияЛетальность 5-10%, т.к. поздние операции  Рис. 34. Дивертикул Меккеля  Рис 35. Дивертикул Меккеля при изучении пассажа бария  Рис 36. Дивертикул Меккеля при изучении пассажа бария Дивертикулы толстой кишки Дивертикулы толстой кишки Дивертикулы - это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки. Дивертикулез означает наличие множественных дивертикулов. Классификафия врожденные приобретенные Истинный дивертикул: дивертикул, состоящий из всех слоев стенки кишечника (редко в толстой кишке) Ложный дивертикул: дивертикул, лишенный части стенки кишечника (часто). Дивертикулы: более одного дивертикула Дивертикулез: наличие дивертикулов Дивертикулит: инфекция, связанная с дивертикулом |