Не опухолевая. Не опухолевые самая первая. Функции кишечника
 Скачать 279.64 Kb.
|
Воспалительные заболевания кишечникаВоспалительные заболевания кишечника  Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит (НЯК) Неопределенный колитБолезнь Крона это хроническое идиопатическое трансмуральное воспаление со склонностью поражать дистальный отдел подвздошной кишки, хотя может быть вовлечена любая часть пищеварительного тракта, характеризуется рецидивирующим течением, стенозом пораженных участков кишки, образованием свищей и внекишечными проявлениями. Впервые заболевание было описано в 1932 году B. B. Crohn, L. Ginsberg и G. D. Oppenheimer. Заболеваемость варьирует от 4 до 8 чел на 100 000 населения. Отмечались пики до 200 чел на 100 000. Заболеваемость болезнью Крона варьируется среди этнических групп в пределах одного и того же географического региона, а также имеются существенные региональные различия в заболеваемости . Причина заболевания до настоящего времени неизвестна. Выдвигались различные гипотезы его развития, в том числе иммунологическая, инфекционная, обсуждалась роль вирусов, хламидий, бактерий. Приблизительно у 20% больных наблюдается семейная предрасположенность к заболеванию, что позволяет предполагать влияние генетических факторов.(Присутствие локуса на хромосоме 16 (так называемый локус IBD1) было связано с болезнью Крона. Локус IBD1 был идентифицирован как ген NOD2. Люди с аллельными вариантами в обеих хромосомах имеют 40-кратный относительный риск болезни Крона ) Пик заболевания – 20-40 лет. Второй меньший пик – 60 лет. Чаще болеют женщины Поражение только тонкой кишки - 25% пациентов, тонкой и толстой - 50%, только толстой кишки - 25%. Поражение дистальной части подвздошной кишки наблюдается в 70% случаев, что объясняет более старое название - терминальный илеит. Важные особенности:1. Трансмуральное сегментарное воспаление. Воспаленные области могут чередоваться с нормальной кишкой. 2. Может поражать любой отдел ЖКТ. Заболевание редко вовлекает прямую кишку 3. Самым ранним характерным признаком болезни Крона - афтозная язва. Эти поверхностные язвы имеют диаметр до 3 мм и окружены ореолом эритемы. В тонкой кишке афтозные язвы обычно возникают над лимфоидными скоплениями. Неказеозные гранулемы очень характерны для болезни Крона и присутствуют до 70%. 4. По мере прогрессирования заболевания афты сливаются в более крупные звездчатые, линейные или змеевидные язвы. При поперечном слиянии язв может возникнуть изменения слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой». 5. Вовлечение серозы приводит к адгезии воспаленного кишечника к другим петлям кишечника или другим соседним органам. 6. Трансмуральное воспаление также может привести к фиброзу с образованием стриктуры, внутрибрюшным абсцессам, свищам и, редко, свободной перфорации. 7. Примерно у 1/4 всех пациентов с болезнью Крона может присутствовать анальное или перианальное поражение (свищи, абсцессы, трещины). Изолированное поражение перианальной зоны наблюдается у 5-10% больных. Анальные заболевания чаще встречаются у пациентов с поражением толстой кишки (50%), чем у пациентов с поражением тонкой кишки (25%). 8. Внекишечные проявления обычно такие же, как при язвенном колите (анкилозирующий спондилоартрит, периферический артрит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, стоматит, увеит, коньюнктивит, жировая инфильтрация печени, холелитиаз, склерозирующий холангит, нефролитиаз, тромбоэмболтческие заболевания, васкулит). 9. Риск рака в пораженных сегментах увеличивается, но меньше, чем при язвенном колите 10. Интраоперационные изменения при болезни Крона: утолщение и укорочение брыжейки, утолщение стенки с изменением цвета, врастание (обвертывание) жира вокруг тонкой кишки, увеличение лимфоузлов в брыжейке Клиника при болезни Крона а. Боли в животе, диарея и потеря веса.б. Схваткообразные боли в животе и болезненность в правой подвздошной области (при поражении подвздошной кишки) требует диф. диагностики с аппендицитом. Клинические признаки сильно варьируют среди отдельных пациентов и зависят от того, какой сегмент желудочно-кишечного тракта поражен, интенсивности воспаления и наличия или отсутствия специфических осложнений. По преобладающим клиническим проявлениям можно условно выделить формы: агрессивное воспаление; фибростенотические и свищевые Нет единственного симптома, признака или диагностического теста, устанавливающего диагноз болезни Крона. Диагноз обычно устанавливается с помощью эндоскопических исследований у пациента с соответствующей историей болезни. Диагноз следует предполагать у пациентов с острой или хронической болью в животе, особенно при локализации в правом нижнем квадранте, хронической диареей, признаками воспаления кишечника при рентгенографии или эндоскопии, обнаружением стриктуры кишечника или свища, возникающего из кишечника, признаки воспаления или гранулем при гистологическом исследовании кишечника Диагностика болезни Крона Колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки ФГДС УЗИ и КТ Капсульная эндоскопия Биопсия Серологические исследования: (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) и антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Высокий титр антител ASCA и низкий титр pANCA характерен для болезни Крона, в то же время низкий титр ASCA и высокий титр pANCA коррелируется с язвенным колитом. Чувствительность теста 75%.pANCA наблюдалось у 60% -70% пациентов с НЯК, и только у 5% -10% пациентов с болезнью Крона и у 2% -3% от общей популяции. И наоборот, положительный ответ для ASCA обычно наблюдается у 60% -70% пациентов с болезнью Крона, у 10% -15% пациентов с НЯК и у 5% населения в целом. Из-за коварного и часто неспецифического проявления диагноз болезни Крона обычно ставится только после того, как симптомы присутствуют в течение нескольких лет. Однако при острых проявлениях диагноз иногда ставится во время операции или во время хирургического обследования. Лечение болезни Крона Поскольку для излечения от болезни Крона не существует терапии, целью лечения является смягчение симптомов, а не достижение излечения. Консервативная терапия используется для вызова и поддержания ремиссии заболевания. Фармакологические агенты, используемые для лечения болезни Крона, включают антибиотики, аминосалицилаты, кортикостероиды и иммуномодуляторы. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-ASA)- мезаланин и сульфаниламиды (сульфасалазин, салофальк, меласазин, буденофальк, пентакса, месакол, салозинал ). Глюкокортикоиды при острой фазе заболевания (будесонид, беклометазона дипропионат и тивалкортола пивалат). Иммуносупрессивные средства (азатиоприн, меркаптопурин. Для пациентов, которые не реагируют на тиопурины, метотрексат является альтернативой). Инфликсимаб представляет собой химерное моноклональное антитело к фактору альфа некроза опухоли, которое, обладает эффективностью в индукции ремиссии и в содействии закрытию кишечно-кожных свищей. Общее парентеральное питание (TPN) – прекращение питания per os вызывает ремиссию у некоторых пациентов. Антибиотики широкого спектра- для уменьшения концентрации кишечных бактерий. Метронидазол и ципрофлоксацин – для лечения при анальной патологии.Хирургическое лечение при болезни Крона Хирургическое лечение болезни Крона Хирургия обычно предназначена для пациентов, заболевание которых не поддается агрессивной медикаментозной терапии или у которых развиваются осложнения болезни. Задержка роста является показанием к операции у 30% детей с болезнью Крона Показания к хирургическому вмешательству при болезни Крона Острое начало тяжелой болезниКолит Крона ± токсический мегаколон (редко) Неэффективность медикаментозной терапииПродолжающиеся симптомы, несмотря на длительное использование стероидов Рецидив симптомов, при снижении высоких доз стероидов Лекарственные осложнения (болезнь Кушинга, гипертония и др.) Развитие осложнений заболеванияНепроходимость Перфорация Сложные свищи Кровотечение Малигнизация Большинство абсцессов поддаются чрескожному дренированию и свищи, если они не связаны с симптомами или метаболическими нарушениями не требуют хирургического вмешательства Сегментарная резекция кишечника с последующим первичным анастомозом является обычно процедурой выбора. Альтернативой сегментарной резекции при обструкции является стриктуропластика Отдаленные результаты Общая частота осложнений после операции по поводу болезни Крона колеблется от 15 до 30%. Ранние инфекции, послеоперационные внутрибрюшные абсцессы и несостоятельность анастомоза являются причиной большинства этих осложнений. У большинства пациентов, которым была выполнена резекция пораженного сегмента, развивается рецидив. Рецидив, определяемый клинически как возвращение симптомов, подтвержденных что они обусловлены болезнью Крона, поражает 60% пациентов к 5 годам и 94% через 15 лет после резекции кишечника. Повторная операция становится необходимой приблизительно у одной трети пациентов через 5 лет после первоначальной операции   Рис 16 - 17 Варианты стриктуропластики при болезни Крона Туберкулез кишечника Туберкулез кишечника – редкое заболевание, чаще всего вторичный - первичный очаг следует искать в легких. Излюбленной локализацией туберкулеза в кишечнике является илеоцекальный отдел. Обычно первичный очаг расположен в слизистой оболочке терминального отдела подвздошной кишки. Патогномоничных симптомов нет. Ухудшение общего состояния больных при стабильном туберкулезе легких дает основание предположить туберкулез кишечника, особенно при наличии расстройств стула, болей в животе. При исследовании крови при этом обнаруживается анемия, ускоренное СОЭ. Важное значение имеет рентгенологическое исследование. При этом обнаруживается сморщивание пораженного отдела кишечника, деформация, укорачивание и уменьшение ее просвета. Необходима специфическая терапия противотуберкулезными препаратами. Хирургическое лечение при осложнениях. К таким осложнениям относятся: перфорация, кровотечение непроходимость.Актиномикоз тонкой кишки Клиника та же Абсцедирование Образование наружного свища Друзы и мицелий гриба  Рис 18 - 19. Туберкулез илеоцекальной области |