Не опухолевая. Не опухолевые самая первая. Функции кишечника

• Название: Функции кишечника
• Анкор: Не опухолевая
• Дата: 12.05.2023
• Размер: 279.64 Kb.
• Имя файла: Не опухолевые самая первая.docx
• Тип: Документы; #1124357
• страница: 4 из 4

Этиология и патогенез.

    Дивертикулы толстой кишки развиваются преимущественно у жителей экономически развитых стран, где заболеваемость доходит до 30% всей популяции. Главную роль в таком широком распространении этой болезни играет обеднение диеты грубой клетчаткой и растительными волокнами, что ведет к развитию запоров - важнейшего фактора риска дивертикулярной болезни.

    Присутствуют у 75% людей старше 80 лет. Сигмовидная кишка является наиболее распространенным местом для дивертикулов. В качестве причины предполагают увеличение внутрипросветного давления в толстой кишке, которое, связано с низким содержанием клетчатки.

    «Грыжевая теория» - по мере старения организма мышечные и соединительнотканные элементы стенки кишки заменяются жировой клетчаткой , при этом слизистая и мышечная оболочки в виде грыжи проходят через стенку ободочной кишки. Эти дивертикулы возникают между taeniae coli, в местах, где главные кровеносные сосуды проникают через стенку толстой кишки.

    «Дискоородинационная теория» - дискоординационное сокращение продольных и циркулярных мышечных слоев стенки кишки, обусловливает повышение внутрикишечного давления и образование пульсионных дивертикулов в местах ее наименьшего сопротивления

    Недостаток растительных волокон приводит к меньшему объему стула, что требует высокого внутрипросветного давления и высокого натяжения стенки толстой кишки для движения. Хроническое сокращение приводит к мышечной гипертрофии и развитию процесса сегментации, при котором толстая кишка действует как отдельные сегменты, а не функционирует как непрерывная трубка. По мере развития сегментации высокое давление направлено радиально к стенке толстой кишки, а не к развитию движущих волн  



Рис 37. Схема сокращений мышечной стенки толстой кишки

А- координированное сокращение (норма);

Б – дискоординация сокращений при дивертикулезе

Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют три формы дивертикулярной болезни толстой кишки:

    бессимптомные дивертикулы (случайные находки при ирригоскопии или колоноскопии);

    неосложненная дивертикулярная болезнь, когда есть клинические проявления (боли в животе и различные нарушения функции кишечника)

    дивертикулярная болезнь с осложнениями.

    Осложнения – дивертикулит, перидивертикулит, перфорация, малигнизация, кровотечение, формирование свищей, непроходимость кишечника

 

Диагностика

    Диагноз –ирригография, колоноскопия,УЗИ, КТ.

 

Лечение неосложненного дивертикулеза

    Основная задача при выявлении неосложненного дивертикулеза толстой кишки - регулирование стула. Это позволяет в какой-то степени предупреждать образование новых дивертикулов и предотвращать осложнения, к примеру, дивертикулит. С этой целью назначается диета, богатая растительной клетчаткой. Если это оказывается недостаточным, рекомендуется прием пшеничных отрубей. Важным их свойством является способность абсорбировать жидкость в количестве, превышающем в 4 раза их собственную массу. Тем самым увеличивается объем каловых масс, что ведет к нормализации времени транзита по кишечнику, снижению внутриполостного давления.
Дивертикулит

    Клиника варьирует в зависимости от места перфорации и степени распространения инфекции.

а. Боль в левой  нижней половине живота является наиболее распространенным симптомом. Боль может иррадиировать в надлобковую область, пах или спину.
б. Пальпируемое абдоминальное или тазовое образование может быть вызвано флегмоной или абсцессом.
с. Лихорадка и лейкоцитоз.
д. Сопутствующая кишечная непроходимость может вызывать вздутие кишечника и рвоту.
е. В тяжелых случаях может присутствовать разлитой перитонит.
е. Пневматурия, дизурия, пиурия или фекалурия могут быть вызваны кишечно-пузырной фистулой.

Дивертикулит - алгоритм диагностики

    Первоначальная оценка
1. КТ-сканирование брюшной полости и таза .
2. Рентгенография грудной клетки. Наличие газа под диафрагмой обнаруживается в 3% случаев дивертикулита.
3. Ан крови на количество лейкоцитов.
4. Часто повторяемые абдоминальные обследования необходимы для определения активности заболевания.

    Последующая оценка
После того, как состояние пациента стабилизировалось и признаки сепсиса уменьшились, может потребоваться дальнейшая оценка.
1. Колоноскопия - для исключения рака сигмовидной кишки.
2. Ирригоскопия менее полезна, чем колоноскопия, потому что небольшие опухоли могут быть замаскированы дивертикулами и не могут быть обнаружены.
3. Цистоскопия должна быть выполнена, если подозревается свищ.

 

Лечение неосложненного дивертикулита

    Лечение зависит от тяжести заболевания, количества предыдущих атак, наличия осложнений и общего состояния пациента.

    Первоначальное лечение дивертикулита сигмовидной кишки включает:
- Инфузионная терапия.
- Прекратить питание per os (назогастральный зонд, если присутствует клиника непроходимости).
- Антибиотики широкого спектра действия.

    У большинства пациентов с неосложненным дивертикулитом состояние улучшается в течение 48-72 часов. Антибиотики следует продолжать в течение 7-10 дней.

    Отсутствие эффекта от лечения может привести к образованию абсцесса.

    КТ может быть чрезвычайно полезна в этой ситуации. Многие параколические абсцессы могут быть дренированы чрезкожное под контролем УЗИ или КТ.

    Ухудшение клинического состояния пациента и/или развитие перитонита являются показаниями для лапаротомии.  

 

Лечение осложненного дивертикулита

    Осложненный дивертикулит включает дивертикулит с абсцессом, обструкцией, диффузным перитонитом (свободная перфорация) или свищами между толстой кишкой и соседними структурами

    Лечение гнойного или калового перитонита
- Введение жидкости и антибиотиков, как упоминалось ранее
- Резекция пораженного сегмента кишечника (почти во всех случаях следует попытаться удалить пораженный участок кишечника)
- Выведение колостомы (операция типа Гартмана или Микулича)
 - Небезопасно накладывать анастомоз при наличии серьезной инфекции.
 - Колостома может быть закрыта (ободочная кишка может быть анастомозирована с прямой кишке после того, как пациент выздоровел - обычно по меньшей мере 10 недель спустя.

     Лечение повторных приступов дивертикулита: Сигмоидэктомия и первичный колоректальный анастомоз

Кровотечение из дивертикулов

    Кровотечение из дивертикула возникает в результате эрозии перидивертикулярной артериолы и может привести к массивному кровотечению. Наиболее значительное кровотечение из нижних отделов ЖКТ происходит у пожилых пациентов, у которых распространены и дивертикулез, и ангиодисплазия. Следовательно, точный источник кровотечения может быть трудно идентифицировать. К счастью, у 80% пациентов кровотечение прекращается самопроизвольно. 

    Клиническое ведение должно быть сосредоточено на интенсивной терапии и локализации места кровотечения.

    Колоноскопия может иногда идентифицировать кровоточащий дивертикул, который затем можно лечить инъекцией адреналина или прижиганием.

    Ангиография может быть диагностической и терапевтической в этих условиях. В редких случаях, когда дивертикулярное кровотечение сохраняется или рецидивирует, может потребоваться лапаротомия и сегментарная колэктомия.

    Если брыжеечная артериограмма показывает место кровотечения, можно вводить вазопрессин через брыжеечный катетер для спазма брыжеечной артерии и снизить давление в портальной системе. Эта инфузия останавливает 90% дивертикулярных кровотечений.

    Если кровотечение сохраняется, и брыжеечная артериография показала место кровотечения выполняется сегментарная резекция толстой кишки.

Если кровотечение сохраняется, и локализация не обнаружена при артериографии, показана колэктомия с илеостомией



Рис 38. Алгоритм диагностики и лечения кровотечений из толстой кишки

Болезни прямой кишки

Заболевания прямой кишки

    К заболеваниям прямой кишки следует отнести: анальные сосочки и полипы анального канала, выпадение прямой кишки, геморрой, зуд, истинные полипы прямой кишки, кандиломы, парапроктит, проктит, рак, трещины, эпителиальные копчиковые ходы, свищи прямой кишки.

    Методы исследования больных с заболеваниями прямой  кишки.

    Кроме общепринятых методик обследования хирургических больных у проктологических применяют специальные методы исследования (пальцевое, аноскопия, исследование  ректальным зеркалом, ректороманоскопия, фистулоскопия и фистулография, сфинктерометрия, рентгенологический, лимфоангиоаденография, фибриноколоноскопия, УЗИ).

    Пальцевое исследование необходимо проводить во всех случаях заболеваний прямой кишки, независимо от его характера.  Это исследование дает возможность составить достаточно точное представление о состоянии прямой кишки.

 

Выпадение прямой кишки – патологическое состояние, при котором прямая кишка, опускаясь книзу, выступает, точнее, выворачивается наружу через отверстие заднего прохода. Все выпадения прямой кишки можно подразделить на выпадение слизистой оболочки и выпадение всех слоев прямой кишки.

     Различают 4 степени выпадения прямой кишки:

         Ι степень – выпадение кишки при дефекации (затем она самостоятельно вправляется);

         ΙΙ степень – выпадение  прямой кишки при дефекации (прямая кишка вправляется только с помощью рук больного);

         ΙΙΙ степень – выпадение прямой кишки происходит не только при дефекации, но и при кашле, смехе, больные плохо удерживают газы и кал.

          ΙV степень- выпадение происходит при ходьбе или в положении стоя, больной полностью не удерживает кишечное содержимое.

    Клиническая картина выпадения всех слоев прямой кишки настолько характерна и ярка, что диагноз установить нетрудно.

    Характер оперативного вмешательства при выпадении прямой кишки зависит от степени и формы выпадения.

 

Геморрой

Считается, что геморрой функционирует как часть механизма воздержания и способствует полному закрытию анального канала в покое. Поскольку геморрой является нормальной частью аноректальной анатомии, лечение показано только в том случае, если он становится симптоматическим.

Геморрой – расширение подслизистых вен прямой кишки с наличием определенных клинических проявлений: боль, воспаление, кровотечение, тромбоз, выпадение геморрагических узлов. Это одно из наиболее распространенных заболеваний анального канала, которым страдают как мужчины, так и женщины.

         Одно из частых и типичных проявлений геморроя – кровотечения при дефекации, от едва заметных следов до истечения струей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.

    Внутренние геморроидальные узлы могут выпадать или кровоточить, но редко становится болезненным, если в них не развивается тромбоз и некроз (обычно связанный с тяжелым пролапсом, ущемлением и/или странгуляцией).

    Внутренний геморрой оценивается по степени выпадения

         -Первая степень - кровоточит, но не выпадает.

         -Геморрой второй степени кровоточит и выпадает через задний проход при дефекации, спонтанно вправляется.

         -Геморрой третьей степени кровоточит, выпадает и требует ручного вправления.

         -Геморрой четвертой степени выпячивается через задний проход и не может вправлен вручную (ущемление или странгуляция).

     Наружный геморрой располагается ниже анальной линии и выстлан плоскоклеточным эпителием. Тромбоз наружного геморроя вызывает острый отек и анальную боль.

    Лечение геморроя может быть консервативным и хирургическим.

    При неосложненном геморрое консервативное лечение сводится к применению рациональной диеты и систематическому туалету области заднего прохода. Из рациона необходимо исключить алкогольные напитки, острые блюда, которые могут явиться причиной обострения геморроя. Важно добиться ежедневного мягкого стула.

    Медикаментозное лечение направлено на устранение отдельных симптомов геморроя, для чего больным в свечах назначают кровоостанавливающие, обезболивающие, антисептические, противовоспалительные, а также вяжущие средства.

Показания к хирургическому лечению геморроя:

    1) повторные кровотечения;

    2) повторяющиеся воспаления и выпадения гемморроидальных узлов;

    3) частые раздражения и зуд в заднем проходе;

    4) выпадение узлов и слизистой оболочки без наличия воспаления.

Лечение геморроя

    Лигирование узлов с наложением эластичного бандажа используется для лечение геморроя первой и второй степени, а также отдельных случаев геморроя третьей и четвертой степени (только для внутренного геморроя).

    Склеротерапия (подслизистая инъекция фенола в масле или в растворе морруата натрия) может применяться при геморрое первой и второй степени.

    Инфракрасная фотокоагуляция достигается путем помещения инфракрасного зонда проксимальнее внутреннего геморроя и проведения терапии в три импульса по 1,5 секунды каждый. Это лечение используют при геморрое первой и второй степени.

Геморроидэктомия - иссечение всей геморроидальной ткани, выполняют чаще при геморрое третьей и четвертой степени.



Рис 47. Лигирование внутреннего геморроя с помощью резиновых колец

Анальный зуд

Зуд заднего прохода -  локальный нейродермит, связанный с расстройством чувствительной сферы нервной системы, имеющий различную этиологию, одно из самых мучительных и тягостных страданий у проктологических больных.

         Различают две формы зуда – влажную и сухую. Кожа при влажной форме отечная, влажная, мацерированная, при сухой форме – утолщена, с выраженными радикальными складками и гиперкератозом. В некоторых случаях зуд носит приступообразный характер, а хронические формы продолжаются многие годы. Усиливаясь в осеннее и зимнее время.

         Лечение зуда заднего прохода трудный и сложный вопрос, к которому необходимо подходить строго индивидуально, с учетом генеза заболевания. Требуется комплексное лечение с участием дерматолога, невропатолога и гинеколога.

    Кандиломы заднего прохода  бывают обычно множественными, дольчатыми и выступают над кожей в виде «цветной капусты», а их появлению способствуют мацерация кожи, повышенная влажность ее, выделения из влагалища и кишечника. Между дольками кандилом скапливается отделяемое с неприятным зловонным запахом.

Лечение хирургическое – иссечение кандилом, с предварительной постановкой реакции Вассермана для исключения сифилиса.

    Полипы прямой кишки -  доброкачественные опухоли слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком  основании. Истинные аденоматозные полипы, одиночные или групповые, представляют собой заболевание, расцениваемое как факультативный, а в последующем и облигатный предрак, что требует соответствующей онкологической настороженности.

По гистологическому строению различают полипы: 1) простые (гиперпластические); 2) аденоматозные или железистые (с пролиферацией, малигнизацией); 3) ворсинчатые опухоли; 4) фиброзные опухоли.

Лечение хирургическое: 1) трансанальное иссечение полипов; 2) электрокоагуляции через ректоскоп.