Не опухолевая. Не опухолевые самая первая. Функции кишечника
 Скачать 279.64 Kb.
|
|
Кишечник со своей поверхностью в 300 квадратных метров (м²) является огромным иммунным органом и составляет примерно 80% человеческой иммунной системы. Наконец, пищеварительный тракт является огромным контактным органом человека между его внутренней средой и внешним миром. Деятельность защитной системы оболочки кишечника зависит от наличия в ней физиологической кишечной флоры. Функции кишечника  двигательная секреторная переваривающая барьерная иммунная эндокринная всасывающая выделительнаяАнатомия тонкой кишки Тонкая кишка простирается от пилоруса до слепой кишки. Двенадцатиперстная кишка, которая большей частью расположена забрюшинно, простирается от привратника до связки Трейца. Тощая кишка (проксимальная часть 40%) и подвздошная кишка (дистальная 60%), расположены внутрибрюшинно, составляют остальную часть тонкой кишки. Общая длина тонкой кишки вариабальна и зависит от измерений, выполненных рентгенологически, хирургически или при аутопсии и составляет от 4 до 6 м (двенадцатиперстная кишка составляет 30 см, тощая кишка составляет 110 см, а подвздошная кишка - 160 см). Упрощенная оценка длины тонкой кишки: - она пропорциональна росту тела (общая длина jejunoileal составляет приблизительно 160% от роста. При выполнении обширных резекций тонкой кишки минимально оставляемая часть должна составлять 110-130 см, иначе пациенты будут нуждаться в полном парентеральном питании или трансплантации тонкой кишки. Нет четкой анатомической границы, отделяющую тощую кишку от подвздошной кишки Тонкая кишка содержит поперечные складки слизистой которые более выражены в проксимальной части, видны при осмотре и рентгенологически, что помогает различать тонкую кишку и толстую кишку, которая их не содержит. Другие признаки отличия тощей от подвздошной кишки, включают больший диаметр, более толстую стенку, менее жирную брыжейку и более длинные брыжеечные сосуды, идущие к кишке (vasa recta). При обследовании слизистой оболочки тонкой кишки также выявляются агрегаты лимфоидных фолликулов. Фолликулы, расположенные в подвздошной кишке, являются более выступающими и обозначены как бляшки Пейера (Peyer's).  Рис 1. Общие признаки тощей кишки контрастируют с таковыми подвздошной кишки. Относительно подвздошной кишки тощая кишка имеет больший диаметр, более толстую стенку, более выраженные циркулярные складки, менее жирную брыжейку и более длинные vasa recta Анатомия толстой кишки Толстая кишка простирается от илеоцекального клапана до заднего прохода. Она разделена анатомически и функционально на толстую кишку, прямую кишку и анальный канал. Толстая кишка имеет приблизительно 90 -150 см длины и условно разделяется на несколько частей: слепую кишку, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку и прямую кишку. Стенка толстой кишки и прямой кишки состоят из пяти отдельных слоев: слизистой, подслизистой оболочек, внутренних циркулярных мышц, наружных продольных мышц и серозы. Наружная продольная мышца толстой кишки является неполной; она образует три продольные полосы – тении Ректосигмоидный отдел расположен приблизительно на уровне крестцового мыса и произвольно описывается как точка, в которой три teniae coli сливаются, образуя наружный продольный слой гладких мышц прямой кишки. Гаустры - это выпячивания толстой кишки между teniae coli. Толстая кишка и проксимальная треть прямой кишки покрыты серозой, в средней и нижней части прямой кишки сероза отсутствует. Слепая кишка является самой широкой частью толстой кишки (обычно 7,5-8,5 см) и имеет самую тонкую мышечную стенку. В результате слепая кишка наиболее уязвима для перфорации и наименее уязвима для обструкции. Сигмовидная кишка является самой узкой частью толстой кишки и чрезвычайно подвижна, что может привести к тому, что часть сигмовидной кишки будет находиться в правом нижнем квадранте. Эта мобильность объясняет, почему заворот наиболее часто происходит в сигмовидной кишке и при дивертикулите могут иногда проявляться боли в правой части живота. Узкий диаметр сигмовидной кишки делает этот сегмент толстой кишки наиболее уязвимым для обструкции.Прямая кишка и аноректальная зона Прямая кишка имеет длину приблизительно от 12 до 15 см. Сзади, пресакральная фасция отделяет прямую кишку от пресакрального венозного сплетения и тазовых нервов (фасция Вальдейера). Спереди фасция Denonvilliers отделяет прямую кишку от простаты и семенных пузырьков у мужчин и от влагалища у женщин. Анальный канал имеет длину от 2 до 4 см и обычно длиннее у мужчин, чем у женщин. Он начинается в аноректальном соединении и заканчивается у анального края. Зубчатая или пектинатная линия обозначает точку перехода между слизистой оболочкой прямой кишки и плоскоклеточной анодермой. Зубчатая линия окружена продольными складками слизистой, известными как колонны Морганьи, в которые опорожняются анальные крипты. Эти крипты являются источником криптогландулярных абсцессов  Рис 2. Аноректальная зона Анус В дистальной части прямой кишки внутренняя гладкая мышца утолщена и включает в себя внутренний анальный сфинктер, который окружен подкожным, поверхностным и глубоким наружным сфинктером. Глубокий и наружный анальный сфинктеры является продолжением лобковых мышц. Puborectalis, iliococcygeus и pubococcygeusmuscles формируют леваторную мышцу тазового дна Внутренний сфинктер - продолжение внутренней круговой мышцы прямой кишки - гладкая мускулатура с автономной иннервацией и непроизвольным контролем дефекации. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мышцы с соматической иннервацией и обеспечивает волевой контроль при дефекации. Рис 3. Мышцы аноректальной зоны. Кровообращение кишечника Кишечник в основном кровоснабжается двумя артериями: верхняя брыжеечная артерия; нижняя брыжеечная артерия. Особенности венозной системы кишечника заключается в том, что омывающая кишечник артериальная кровь собирается в одноименную вену и отводит венозную кровь в воротную вену и через печень в полую вену.  Рис 4. Анатомия верхней брыжеечной артерии  Рис 5. Анатомия нижней брыжеечной вены  Рис 6. Кровоснабжение прямой кишки Методы исследования кишечника Жалобы и Анамнез.а) Общие жалобы и местные «кишечные» жалобы б) Характер стула (количество, частота). в) Предыдущие хирургические вмешательства г) Семейный анамнез колоректального заболевания. д) Использование лекарств, так как многие лекарства вызывают симптомы патологии ЖКТ. е) Физикальное обследование. Эндоскопические методы (аноскопия, ректороманоскопия, сигмоидо и колоноскопия, капсульная эндоскопия). Визуализирующие методы:а) Рентгенологическое исследование (обзорная и с контрастом в виде пассажа или ирригоскопии). б) КТ, (виртуальная колоноскопия/КТ колография в) МРТ г) Позитронно-эмиссионная томография д) Ангиография е) Эндоректальное и эндоанальное УЗИ Физиологические исследования. Эти методы полезны при оценке пациентов с недержанием, запором, выпадением прямой кишки, обструкцией дефекации и другими нарушениями тазового дна (манометрия, нейрофизиологические исследования, исследования ректальной эвакуации). Лабораторные исследования (Кал на скрытую кровь) Исследования стула (микробный состав часто помогают оценить этиологию диареи) Сывороточные тесты (перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) и антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Опухолевые маркеры (РЭА) Генетическое тестирование (мутации в гене аденоматозного полипоза толстой кишки (APC), ответственном за FAP (familial adenomatous polyposis)  Рис 7. Капсульная эндоскопия при болезни Крона. Опухоли тонкой кишки Опухоли тонкой кишки Доброкачественные новообразования обычно бессимптомны. Встречаются в 10 раз чаще, чем злокачественные опухоли (данные аутопсии). Хирургическое лечение показано при кровотечении, обструкции или инвагинации. Полипы Аденоматозные полипы встречаются редко в тонком кишечнике. Они могут наблюдатьсяпри семейном полипозе и имеют злокачественный потенциал. Гамартоматозные полипы встречаются у пациентов с синдромом Пютца-Джегерса (кожная пигментация, сопровождающаяся распространенным полипозом кишечника). Обладают низким злокачественным потенциалом. Ювенильные полипы являются доброкачественными гамартомами, а не истинными новообразованиями. Они чаще встречаются в прямой кишке и обычно аутоампутируются GIST Желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST) представляют собой мезенхимальные новообразования тонкой кишки, ранее называвшиеся лейомиомами.Эти опухоли чаще всего доброкачественны и могут быть причиной кровотечения, обструкции или инвагинации. Их происхождение - это клетки Каяла (Cajal). Они дают позитивный результат на CD 117 при иммуногистохимическом анализе. Наиболее частая локализация - подвздошная кишка. От 10 до 30% опухолей GIST являются злокачественными. Злокачественность основана на размере опухоли более 5-10 см, некрозе и / или наличии метастазов.Лечение - широкая хирургическая резекция. Метастазы должны быть удалены, если это возможно. Недавно было показано, что иматиниба мезилат, ингибитор тирозинкиназы, эффективны для пациентов с неоперабельным или метастатическим GIST. Другие доброкачественные опухоли включают липомы, аденомы, гемангиомы, фибромы и нейрофибромы (в порядке убывания частоты).  Рис 11. GIST желудка Злокачественные новообразования тонкой кишки встречаются реже, чем в толстой кишке. Аденокарцинома наиболее распространена в двенадцатиперстной кишке и проксимальной тощей кишке. Метастазы присутствуют в большом проценте пациентов при операции. Пациенты с резектабельными опухолями имеют 25% выживаемость за 5 лет. Пациенты с болезнью Крона подвергаются более высокому риску. Карциноидные опухоли растут из энтерохромафиновых клеток. Карциноидные опухоли наиболее распространены в аппендиксе, затем в тонкой кишке (обычно подвздошной кишке), а затем в прямой кишке. Другая локализация редкая. Прогноз связан с наличием метастазов при диагностике, которые прямо пропорциональны размеру опухоли. Как карциноидные опухоли, так и метастазы растут медленно, а продолжительная выживаемость наиболее высокая Карциноидный синдром - приливы, диарея, бронхоконстрикция, патология трехстворчатого клапана и легочной артерии - вызваны серотонином и другими вазоактивными веществами, выделяемыми опухолью. Диагноз подтверждается повышенным уровнем 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA), которая является продуктом разложения серотонина в моче. Лечение включает резекцию первичной опухоли и резекцию или «уменьшение объема» метастазов. Метастазы печени могут быть подвергнуты резекции (при солитарном метастазе), но обычно требуют паллиативной местной терапии (внутриартериальная химиотерапия, печеночная артериальная химиоэмболизация или локальная деструкция). Прогноз. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с карциноидами тонкой кишки составляет 70%.При метастазах печени 5-летняя выживаемость составляет 20%. Первичные лимфомы тонкой кишки обычно возникают в подвздошной кишке. Большинство первичных поражений - это не-Ходжкинские В-клеточные лимфомы. Наиболее распространенными симптомами являются боль в животе, усталость и потеря веса, лихорадка неизвестного генеза, мальабсорбция. Диффузная аденопатия встречается редко. Осложнения включают перфорацию кишечника, кровотечение, обструкцию и инвагинацию. Лечение - широкая локальная резекция. Биопсия печени и биопсия отдаленных л/узлов проводятся для точной постановки стадии заболевания. Химиотерапия и локальная радиация используются для пациентов с распространенным заболеванием. Общая 5-летняя выживаемость составляет 20-40%. Лейомиосаркома является наиболее частой из сарком тонкой кишки. |