ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
 Скачать 118.79 Kb.
|
|
Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов
Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на лежащие в основе патологии причины: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, стимулируют опорожнение желудка, однако эффективны лишь в составе комбинированной терапии. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска/пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений, удлинение интервала QT, гинекомастия и др.). Предпочтительно использовать итоприд или домперидон. Метоклопрамид проникает через ГЭБ и имеет больше побочных эффектов и поэтому менее предпочтителен. Антациды и алгинаты. Антациды эффективны при умеренно выраженных и нечастых симптомах. Антациды обладают цитопротективным действием и нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. Наиболее удобная фармацевтическая форма – гели. Обычно препараты назначают 3 раза в сутки через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а также на ночь. Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода. При лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие натрия алгинат. Он образует пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудочного содержимого, и, попадая в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, дает лечебный эффект. Применение антацидов и алгинатов в контролируемых клинических исследованиях не превышало по эффективности плацебо в отношении купирования симптомов и заживления эзофагита, поэтому их следует рассматривать в качестве вспомогательных ЛС дать предпочтение приему ИПП по требованию. Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным. Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется). Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется). Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ
Таблица 8. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ГЭРБ
Медикаментозная терапия (ОВП. Национальное руководство - 2016; Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения - 2003) Схема лечения неэрозивной рефлюксной болезни Инициальная терапия
Последующую поддерживающую терапию проводят ингибиторами протонной помпы в стандартной или половинной дозе в режиме «по требованию» при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня). Некоторым пациентам может потребоваться постоянная ежедневная поддерживающая терапия. Критерий эффективности – стойкое устранение симптомов. Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без нее заболевание рецидивирует у большинства больных в течение ближайших 6 мес. Схема лечения рефлюкс-эзофагита Инициальная терапия
Поддерживающую терапию проводят ингибиторами протонной помпы в стандартной или половинной дозе в течение 26 нед, а при осложненном течении заболевания (например, после кровотечения) – в течение 52 нед. При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита лечение проводят пожизненно. Решение о длительной поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, стоимости и безопасности лечения. Прием блокаторов Н2-рецепторов в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонной помпы; рекомендуемая продолжительность курса лечения блокаторами Н2-рецепторов – 4-12 нед. Комбинированное применение блокаторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов нецелесообразно. Лечение внепищеводных симптомов Тактика лечения внепищеводных симптомов ГЭРБ окончательно не разработана. Рекомендовано лечение ингибиторами протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки при рефлюксной боли в груди в течение 4 нед, при кашле и бронхиальной астме – в течение 8 нед. В случае необходимости поддерживающей терапии следует выбирать минимальную дозу ингибиторов протонной помпы, которая успешно контролирует внепищеводные симптомы заболевания. Обучение пациента Больному следует объяснить, что ГЭРБ – хроническое состояние, которое требует соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни и длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы для профилактики осложнений. Пациенту следует рассказать о возможных осложнениях ГЭРБ и их первых проявлениях, при которых нужно обращаться к врачу:
Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость ФЭГДС для выявления осложнений, а при наличии осложнений – необходимость периодического проведения ФЭГДС с биопсией. Дальнейшее ведение Проводят динамическое наблюдение за пациентом для мониторинга осложнений, выявления пищевода Баррета и медикаментозного контроля симптомов заболевания. К факторам риска развития пищевода Баррета относят изжогу чаще 2 раз в неделю, мужской пол, длительность симптомов более 5 лет. При установленном диагнозе пищевода Баррета необходимы следующие мероприятия. • Постоянная поддерживающая терапия полной дозой ингибиторов Н+,К+АТФазы. • ФЭГДС с биопсией и последующим морфологическим исследованием 1 раз в год для выявления дисплазии (потенциально излечимого предракового состояния) и аденокарциномы пищевода. • При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят 1 раз в год. • При выявлении дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Баррета. ПРОГНОЗ ГЭРБ относится к хроническим заболеваниям с рецидивирующим течением, которое требует, как правило, длительного медикаментозного лечения. Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита обычно имеют стабильное течение и благоприятный прогноз. Заболевание не влияет на продолжительность жизни больных, однако значительно снижает ее качество в период обострения. По некоторым данным, у небольшой доли больных с неэрозивной формой рефлюксной болезни заболевание с годами может трансформироваться в эрозивный эзофагит. Возможно утяжеление степени эрозивного эзофагита. Пациентам, находящимся на длительной антисекреторной терапии, напротив, показана возможность снижения степени эзофагита. У пациентов с тяжелым эзофагитом могут развиваться такие осложнения, как стриктура пищевода или пищевод Баррета, существенно ухудшающие прогноз. Сроки лечения. При неэрозивной рефлюксной болезни - 4-8 нед и не менее 8-12 нед - при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 6-12 мес. Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств. Хирургическое лечение Вопрос о хирургической коррекции решают в случае длительной и/или малоэффективной медикаментозной терапии, при возникновении осложнений (стриктуры пищевода, повторных кровотечений, пищевода Бэррета). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. ПРОГНОЗ При неэрозивной рефлюксной болезни и легкой степени рефлюксэзофагита прогноз в большинстве случаев благоприятный. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Бэррета из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода. 40.2. ПИЩЕВОД БЭРРЕТА Пищевод Бэррета - приобретенное хроническое метапластическое состояние слизистой оболочки пищевода, при котором многослойный плоский эпителий на отдельных участках замещается однослойным цилиндрическим. Пищевод Бэррета с кишечной метаплазией формируется примерно у 10-20% лиц, страдающих ГЭРБ. Вероятность развития аденокарциномы при пищеводе Бэррета составляет 1 случай на 200-400 пациентов в год. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Преобладание среди больных мужчин европеоидной расы свидетельствует в пользу генетической предрасположенности к развитию пищевода Бэррета. Замещение многослойного плоского эпителия однослойным цилиндрическим считается результатом извращения физиологической регенерации в слизистой оболочке пищевода, которая развивается под воздействием агрессивной среды при желудочно- пищеводном рефлюксе. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Не отличается от таковой при ГЭРБ. В связи с этим необходимо исключение пищевода Бэррета у любого пациента с длительным (>5 лет) анамнезом ГЭРБ. ДИАГНОСТИКА При эндоскопическом исследовании цилиндрический эпителий имеет характерный красный цвет и бархатистый вид, что отличает его от расположенного рядом тонкого, бледного, с глянцевой поверхностью эпителия пищевода. Для подтверждения диагноза и установления степени дисплазии эпителия проводят биопсию из 4 точек по окружности пищевода (4-квадрантная биопсия) через каждые 2 см от пищеводножелудочного перехода до зубчатой линии. При отсутствии дисплазии исследование повторяют каждые 2-3 года. ЛЕЧЕНИЕ К методам лечения пищевода Бэррета относятся: • лекарственная терапия ингибиторами протонного насоса в стандартной или удвоенной дозе (пожизненно); • антирефлюксная хирургия; • эндоскопические методы (мультиполярная электрокоагуляция метаплазированной слизистой оболочки, фотодинамическая терапия, лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой, эндоскопическая резекция слизистой оболочки). При выявлении дисплазии низкой степени проводят ЭГДС с биопсией (4-квадрантную через каждый 1 см) один раз в 6 мес. При отсутствии прогрессирования дисплазии контрольные гистологические исследования повторяют ежегодно. Если выявляют дисплазию высокой степени, проводят ЭГДС с биопсией (4-квадрантную через каждый 1 см) один раз в 3-6 мес и решают вопрос об эндоскопическом методе лечения или хирургическом вмешательстве. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||