ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
 Скачать 118.79 Kb.
|
|
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов. Код(ы) МКБ-10:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Истинная распространенность неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов - от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше официальных статистических данных в связи с существующими сложностями применения диагностических методов. Кроме того, менее одной трети больных ГЭРБ обращаются к врачу. Симптомы ГЭРБ обнаруживают у 20-50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7-10% лиц в популяции. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ по клиническим формам:
для оценки степени тяжести: клинические критерии:
эндоскопические критерии: Таблица 1. Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
Таблица 2. Классификация рефлюкс – эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)
 Рис. 40-1. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита по фазам заболевания:
осложнения ГЭРБ:
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ К причинам развития ГЭРБ относят следующие.
Поскольку давление в желудке всегда выше, чем в грудной полости, существует особый механизм, предупреждающий рефлюкс желудочного содержимого, - так называемый запирательный механизм кардии. В норме рефлюкс возникает редко, на короткое время (<5 мин). Этот физиологический процесс, отмечаемый после приема пищи и характеризуемый отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов, может быть во время сна. Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0. Пищеводный рефлюкс считают патологическим, если время, в течение которого рН в пищеводе достигает 4,0 и менее, составляет 1 час в сутки или общее число гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток превышает 50, они развиваются днем и ночью. К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относят:
Нижний пищеводный сфинктер Главная роль в запирательном механизме принадлежит состоянию нижнего пищеводного сфинктера. В покое у здорового человека он закрыт. В норме преходящие расслабления длятся 5-30 с и способствуют освобождению желудка от избытка проглоченного во время еды воздуха. У пациентов с ГЭРБ эти спонтанные эпизоды релаксации нижнего пищеводного сфинктера частые и длительные. Причины этого – нарушение перистальтики пищевода, быстрая и обильная еда, когда заглатывается большое количество воздуха. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть связано с
Причины, приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера в базальных условиях:
Причины, приводящие к учащению спонтанных релаксаций (расслаблений) нижнего пищеводного отверстия:
Угол Гиса Это угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки желудка, образующие угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке (складка Губарева), предотвращая заброс содержимого желудка в пищевод. Снижение клиренса Пищевод снабжен эффективным механизмом, устраняющим сдвиги рН в кислую сторону, - пищеводным клиренсом. Пищеводный клиренс включает в себя:
У 50% больных ГЭРБ пищеводный клиренс снижен. При этом страдают следующие варианты клиренса пищевода:
Непосредственная причина рефлюкс-эзофагита - длительный контакт желудочного или дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Ухудшают эзофагеальный клиренс:
Резистентность слизистой оболочки пищевода Обеспечивается преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.
Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного сока и факторами защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой оболочки пищевода, антирефлюксная барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера и др.) с отчетливым преобладанием факторов агрессии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Особенность ГЭРБ – отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли, регургитации) от степени изменений слизистой оболочки пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюксэзофагита. Все симптомы можно объединить в две группы:
Эзофагеальные симптомы В клинической картине ведущее место занимают изжога, отрыжка кислым содержимым, возникающая при наклоне вперед и в ночное время. Второе по частоте проявление данного заболевания – загрудинная боль. Реже наблюдают дисфагию, срыгивание и одинофагию (боль при глотании). Изжога Своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) или в подлопаточной области, которое распространяется кверху от мечевидного отростка. Отмечают у 83% больных ГЭРБ. Возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно ее усиление при погрешностях в диете, приеме газированных напитков, алкоголя, физическом напряжении, наклонах вперед и в горизонтальном положении. Отрыжка и срыгивание пищи Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она обычно сопровождается чувством горечи или ощущением кислого привкуса во рту. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей. На отрыжку жалуются 52% больных. Как правило, она усиливается после еды, приема газированных напитков, в положении лежа, при наклонах туловища вперед. При выраженной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера возможно пассивное поступление желудочного содержимого из желудка в пищевод и далее в полость рта, которое может возникать при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации. Отрыжка и срыгивание характерны для заболевания с выраженными нарушениями моторной функции пищевода. Загрудинная боль Распространяется в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. При дифференциальной диагностике происхождения болей важно установить, что провоцирует и что купирует боли. Для пищеводных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их приемом щелочных минеральных вод и антацидов. Эзофагеальная боль купируется приемом щелочных минеральных вод и антацидов. Дисфагия Дисфагия – ощущение затруднений при глотании пищи, имеет перемежающийся характер, отмечается у 19% больных. Дисфагия обусловлена чаще всего дискинезией пищевода, в некоторых случаях значительной сухостью слизистой оболочки пищевода (ЖДА, склеродермия, синдром Шегрена и др.). Появление стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги свидетельствуют о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы. Одинофагия Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу; как правило, этот симптом наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода. Этот симптом, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода. Икота, рвота Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает весьма мучительной, редко наблюдаются случаи неукротимой рвоты. Рвота может наблюдаться при ГЭРБ, чаще при язвенной болезни ДПК. |