Главная страница
Навигация по странице:

  • Оториноларингофарингеальный синдром

  • Стоматологический синдром

  • Пептические язвы пищевода.

  • Рентгенологическое исследование.

  • Эндоскопическое исследование.

  • Суточная рН-метрия пищевода.

  • Стандартный кислотный рефлюксный тест.

  • Кислотный перфузионный тест Бернштейна и Бейкера.

  • Гистологическое исследование.

  • ЭКГ, холтеровское мониторирование, велоэргометрия

  • Амбулаторное лечение Немедикаментозное лечение

  • Медикаментозное лечение согласно протоколу диагностики и лечения ГЭРБ (2017 год)

  • Схема антисекреторной терапии согласно протоколу диагностики и лечения РК Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов

  • Длительность применения

  • ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь


    Скачать 118.79 Kb.
    НазваниеГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    Дата06.11.2018
    Размер118.79 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ.docx
    ТипДокументы
    #55576
    страница2 из 3
    1   2   3

    Экстраэзофагеальные симптомы

    Группа экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ обусловлена тремя основными механизмами:

    • прямым экстраэзофагеальным действием;

    • эзофагобронхиальным рефлексом;

    • эзофагокардиальным рефлексом.

    Основными экстраэзофагеальными синдромами ГЭРБ являются следующие.

    Легочный синдром

    • бронхиальная астма; согласно литературным данным у 80% больных бронхиальной астмой имеются проявления ГЭРБ. Гастроэзофагеальный заброс вызывает развитие эзофагобронхиального рефлюкса и, следовательно, бронхоспазм, а лечение бронхиальной астмы спазмолитиками, холинолитиками, теофиллином способствует развитию или прогрессированию ГЭРБ;

    • хронический бронхит (у некоторых больных обструктивный);

    • рецидивирующие пневмонии, что обусловлено аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона);

    • пневмофиброз; у 80% больных с идиопатическим пневмофиброзом наблюдается ГЭРБ;

    • ателектаз легкого;

    • абсцесс легкого;

    • бронхоэктатическая болезнь.

    В происхождении ателектаза, абсцесса легкого и бронхоэктазов играют роль аспирация желудочного содержимого, прогрессирующий обструктивный бронхит, бронхоспазм.

    Оториноларингофарингеальный синдром:

    • ларингит, хроническая охриплость голоса;

    • фарингит;

    • язвы, гранулемы голосовых связок;

    • стеноз гортани в подсвязочной области (ниже голосовых связок);

    • хронический ринит;

    • ларингеальный круп с резким нарушением дыхания (нечастый признак);

    • отиты, оталгии.

    Стоматологический синдром

    Характерным проявлением стоматологического синдрома при ГЭРБ является кариес зубов, иногда пародонтоз, в редких случаях развивается афтозный стоматит.

    Анемический синдром

    У многих больных с ГЭРБ по мере процессирования заболевания развивается гипохромная ЖДА, обусловленная эрозивными изменениями в пищеводе и хронической потерей небольших количеств крови.

    Кардиальный синдром

    В ряде случаев ГЭРБ протекает малосимптомно или даже латентно. У некоторых больных на первый план выступают экстра эзофагеальные симптомы заболевания, в частности, кардиальный синдром. Он проявляется болями в области сердца, аритмиями (результат эзофагокардиального рефлекса).

    Боль за грудиной (причем достаточно интенсивная) может иметь место и при фибринозном перикардите.

    Для перикардита характерны следующие проявления:

    • боль за грудиной усиливается при глубоком вдохе, не связана с едой и глотанием пищи;

    • боль носит постоянный характер;

    • в области абсолютной тупости сердца прослушивается шум трения перикарда, он может также восприниматься пальпаторно;

    • отсутствуют диспептические проявления (изжога, отрыжка, рвота);

    • на ЭКГ определяется конкордантный подъем 8-Т кверху от изолинии с одновременной вогнутостью книзу.

    Боли за грудиной могут наблюдаться также при кардиоспазме, ахалазии кардии, дивертикулитах пищевода.

    Следует также учесть, что загрудинная боль наблюдается при аневризме аорты (аорталгия) атеросклеротического и неатеросклеротического генеза. Боли в этом случае носят постоянный характер, тупые, иррадиируют в обе руки. При исследовании больного определяется расширение сосудистой тупости во втором межреберье (за счет расширения аорты). При УЗИ хорошо видна аневризма аорты.

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    Факторы риска развития осложнений: частое возникновение и длительное существование симптомов, выраженная стадия эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода.

    Пептические язвы пищевода. Наблюдают у 2-7% больных ГЭРБ, у 15% из них пептические язвы осложняются перфорацией, чаще всего в средостение.

    Острые и хронические кровотечения различной степени наблюдают практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильное кровотечение отмечают у половины из них.

    Стриктуры. Встречают примерно у 10% больных ГЭРБ: стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер (прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела). Клинические симптомы стеноза (дисфагия) возникают при сужении просвета пищевода до 2 см.

    ДИАГНОСТИКА

    Основные методы, используемые для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса:

    • рентгенологическое исследование;

    • эндоскопическое исследование;

    • суточное мониторирование рН пищевода;

    • исследование двигательной функции пищевода;

    • гистологическое исследование.

    Рентгенологическое исследование. Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса больному предлагают в вертикальном положении выпить порцию контрастной массы и после эвакуации бария сульфата из пищевода в желудок занять горизонтальное положение. При наличии ГЭР барий возвращается в пищевод. При этом можно обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, признаки эзофагита (расширение просвета пищевода, утолщение складок, изменение моторики, неровность контуров пищевода), эрозии и язвы пищевода. Что можно обнаружить:

    • отек кардии и свода желудка;

    • повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода;

    • сглаженность или отсутствие угла Гиса;

    • антиперистальтические движения пищевода (танец глотки);

    • выпадение слизистой пищевода в желудок;

    • наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка;

    • грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.

    Эндоскопическое исследование. Эзофагогастродуоденоскопия должна проводиться после ЭКГ- исследования (особенно у лиц пожилого возраста). Применяют для диагностики рефлюкс-эзофагита и оценки степени его тяжести (см. выше классификацию рефлюкс-эзофагита). При проведении ЭГДС можно обнаружить уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета

    Хромоэндоскопия. Позволяет обнаружить мета- и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани. Кроме этого можно увидеть пролапс желудочной слизистой оболочки в просвет пищевода, особенно хорошо заметный при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы. Оценка замыкательной функции кардии затруднена, т.к. она может быть открыта в ответ на введение эндоскопа или инсуффляцию воздуха.

    Пример: желудочное зондирование с применением метиленового синего. Через тонкий желудочный зонд больному вводят в желудок краситель (3 капли 2% раствора метиленового синего на 300 мл кипяченой воды); далее зонд промывают изотоническим раствором натрия хлорида, подтягивают несколько проксимальнее кардии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба указывает на ГЭРБ при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет.

    Суточная рН-метрия пищевода. Наиболее информативный метод диагностики ГЭРБ (рассматривается как «золотой стандарт»), особенно неэрозивной рефлюксной болезни, позволяющий судить о частоте, продолжительности и выраженности рефлюкса. По сравнению с другими методами (рентгеноскопией, ФЭГДС, исследованием давления нижнего пищеводного сфинктера) 24-часовая рН-метрия имеет высокую чувствительность при выявлении гастроэзофагеальных рефлюксов (88-95%). Полученная информация позволяет точно определить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергалась воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с клиническими симптомами, исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в течение суток. По изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно-пищеводного рефлюкса.

    Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН имеет значение менее 4,0, по суммарному количеству рефлюксов за сутки, по числу рефлюксов продолжительностью более 5 мин и длительности наибольшего рефлюкса.

    Как правило, суточное рН-мониторирование применяется для диагностики атипичных форм ГЭРБ (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагаемой аспирации желудочного содержимого), а также при подготовке пациента к антирефлюксной операции.

    Стандартный кислотный рефлюксный тест. Больному вводят в желудок 300 мл 0.1М-соляной кислоты и регистрируют рН пищевода с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера после выполнения специальных приемов, направленных на повышение интраабдоминального давления: глубокое дыхание, кашель, проба Вальсальвы с натуживанием. Эти приемы выполняются в четырех положениях – лежа на спине, на правом и на левом боку, лежа с опущенной на 20о головой. Проба указывает на ГЭРБ, если снижение рН пищевода регистрируется не менее чем в трех положениях.

    Кислотный перфузионный тест Бернштейна и Бейкера. Пациент находится в положении сидя. Зонд вводят через нос в верхнюю часть пищевода (30 см от крыльев носа). Затем вводят 15 мл 0.1М-раствора соляной кислоты приблизительно в течение 1-1.5 мин. Тест указывает на наличие ГЭРБ и эзофагит, если у больного через 15-30 мин появляются боли за грудиной, изжога, которые исчезают после введения изотонического раствора натрия хлорида. Для достоверности тест необходимо повторить дважды. Чувствительность и специфичность теста составляет 80%.

    Более физиологичным является тест Степенко, при котором вместо соляной кислоты больному вводят его собственный желудочный сок. Тест также более достоверен, т.к. воспроизводит ситуацию, имеющуюся у больного, и хорошо коррелирует с выраженностью рефлюкс-эзофагита: чем более выражен результат пробы, тем менее отчетливы явления эзофагита.

    Сцинтиграфия пищевода. Для оценки эзофагеального клиренса применяют радиоактивный изотоп технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточного рН и пищеводного клиренса позволяет выявить рефлюкс до развития эзофагита.

    Эзофагоманометрия – измерение давления в пищеводе, производится с помощью специальных баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищеводного сфинктера составляет 20-65 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера – 10-30 мм рт. ст. Для ГЭРБ характерно понижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм рт. ст. и ниже, увеличение числа его транзиторных расслаблений, уменьшение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

    Гистологическое исследование. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода применяют для исключения пищевода Бэррета и аденокарциномы пищевода. При гистологическом исследовании обнаруживают истончение и атрофию эпителия, разрастание соединительной ткани (склероз). Находят метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода, приводящую к разрастанию цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой оболочки желудка. Если же метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, возникает риск озлокачествления. Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируют как неполную тонкокишечную метаплазию с наличием бокаловидных клеток.

    ЭКГ, холтеровское мониторирование, велоэргометрия – используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ изменений не обнаруживают.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Выбор метода лечения связан с особенностями течения и причиной, вызвавшей ГЭРБ. Лечение ГЭРБ может быть терапевтическим и хирургическим.

    Цели лечения:

    • купирование клинических симптомов

    • заживление эрозий

    • предотвращение или устранение осложнений

    • повышение качества жизни

    • профилактика рецидивирования.

    Амбулаторное лечение

    Немедикаментозное лечение

    Традиционно лечебные мероприятия при ГЭРБ начинают с рекомендаций по изменению образа жизни и привычек:

    • избегать обильного приема пищи, дробное питание, 5-6 раз в день, порции небольшие; по мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима питания; после приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи не позже чем за 3-4 ч до сна для уменьшения объема желудочного содержимого в горизонтальном положении;

    • ограничить употребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельное молоко, сливки, торты, пирожные), жирной рыбы и мяса (гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, кока-колы, крепкого чая, шоколада), мяты, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд; отказаться от газированных напитков, очень острой, горячей или холодной пищи (рекомендуемая температура пищи – от 15 °С до 60-65 °С). Принимать продукты, богатые белками, т.к. они повышают давление нижнего пищеводного сфинктера;

    • исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;

    • спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см для уменьшения продолжительности закисления пищевода;

    • отказаться от курения, т.к. оно значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода;

    • поддерживать массу тела в норме;

    • по возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих снижению давления нижнего пищеводного сфинктера и/или замедлению перистальтики (седативные и транквилизаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты) и воспаления (НПВС, доксициклин).

    Следует отметить, однако, что выполнение этих рекомендаций оказывает весьма скромный положительный эффект при ГЭРБ.

    Медикаментозное лечение согласно протоколу диагностики и лечения ГЭРБ (2017 год)

    При лечении ГЭРБ используют, как правило, 3 группы препаратов: антисекреторные средства, прокинетики, антациды и алгинаты. Выбор той или иной схемы лечения обусловлен эффективностью различных классов препаратов, формой ГЭРБ и степенью рефлюкс-эзофагита.

    Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ.


    Схема антисекреторной терапии согласно протоколу диагностики и лечения РК

    Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:

    Препараты1-й линии:

    • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)

    Препараты 2-й линии:

    • При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы

    Эрозивные формы ГЭРБ:

    Препараты 1-й линии:

    • ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)

    Препараты 2-й линии:

    • блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450.

    Длительность применения – 3-4 недели

    Длительность применения :

    • 1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели

    • 2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель.


    ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован. Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Баррета) у которых выявлен ночной кислотный прорыв.

    При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов возможно развитие:

    • фармакологической толерантности

    • требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

    При общем хорошем профиле безопасности ИППмогут:

    • нарушать гомеостаз кальция

    • усугублять нарушения сердечного ритма

    • вызывать гипомагниемию. 

    Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП. В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недель. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель.

    Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами, метаболизирующимися данной системой [21].

    При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6).

    Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой.

    Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).
    1   2   3


    написать администратору сайта