Главная страница
Навигация по странице:

  • КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ по клиническим формам

  • Степени тяжести Эндоскопическая картина

  • Степень эзофагита Эндоскопическая картина

  • Рис. 40-1.

  • Нижний пищеводный сфинктер

  • Причины, приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера в базальных условиях

  • Причины, приводящие к учащению спонтанных релаксаций (расслаблений) нижнего пищеводного отверстия

  • Резистентность слизистой оболочки пищевода

  • Отрыжка и срыгивание пищи

  • ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь


    Скачать 118.79 Kb.
    НазваниеГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    Дата06.11.2018
    Размер118.79 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ.docx
    ТипДокументы
    #55576
    страница1 из 3
      1   2   3

    ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.
    Код(ы) МКБ-10:

    Код

    Название

    К 21    

    Гастроэзофагеальный рефлюкс

    К 21.0 

    Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

    К 21.9 

    Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Истинная распространенность неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов - от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше официальных статистических данных в связи с существующими сложностями применения диагностических методов. Кроме того, менее одной трети больных ГЭРБ обращаются к врачу.

    Симптомы ГЭРБ обнаруживают у 20-50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7-10% лиц в популяции.

    КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ

    по клиническим формам:

    • неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);

    • эрозивная (рефлюкс-эзофагит)  (30-35% случаев);

    • пищевод Баррета (5%).

    для оценки степени тяжести:

    клинические критерии:

    • легкая – изжога менее 2 раз в неделю;

    • средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;

    • тяжелая – изжога ежедневно.

    эндоскопические критерии:
    Таблица 1. Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

    Степени тяжести

    Эндоскопическая картина

    I

    Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.

    II

    Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.

    III

    Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).

    IV

    Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.

    V

    Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.


    Таблица 2. Классификация рефлюкс – эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

    Степень эзофагита

    Эндоскопическая картина

    А

    Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

    В

    Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

    С

    Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода

    D

    Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода


    http://vmede.org/sait/content/terapija_myxin_t2_2013/img/9114.jpg

    Рис. 40-1. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита
    по фазам заболевания:

    • обострение;

    • ремиссия.

    осложнения ГЭРБ: 

    • пептический эрозивно-язвенный эзофагит;

    • пептическая язва пищевода;

    • пептическая стриктура пищевода;

    • пищеводное кровотечение;

    • постгеморрагическая анемия;

    • пищевод Баррета;

    • аденокарцинома пищевода.

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    К причинам развития ГЭРБ относят следующие.

    • Ослабление функции антирефлюксного барьера (запирательный механизм кардиального отдела желудка).

    • Уменьшение клиренса пищевода.

    • Снижение устойчивости слизистой оболочки пищевода к воздействию повреждающих факторов.

    • Увеличение выработки в желудке соляной кислоты, пепсина, поступление в желудок желчи.

    Поскольку давление в желудке всегда выше, чем в грудной полости, существует особый механизм, предупреждающий рефлюкс желудочного содержимого, - так называемый запирательный механизм кардии. В норме рефлюкс возникает редко, на короткое время (<5 мин). Этот физиологический процесс, отмечаемый после приема пищи и характеризуемый отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов, может быть во время сна. Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0.

    Пищеводный рефлюкс считают патологическим, если время, в течение которого рН в пищеводе достигает 4,0 и менее, составляет 1 час в сутки или общее число гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток превышает 50, они развиваются днем и ночью.

    К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относят:

    • нижний пищеводный сфинктер;

    • диафрагмально-пищеводную связку;

    • слизистую «розетку»;

    • острый угол Гиса, образующий складку Губарева;

    • внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;

    • круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

    Нижний пищеводный сфинктер

    Главная роль в запирательном механизме принадлежит состоянию нижнего пищеводного сфинктера. В покое у здорового человека он закрыт. В норме преходящие расслабления длятся 5-30 с и способствуют освобождению желудка от избытка проглоченного во время еды воздуха. У пациентов с ГЭРБ эти спонтанные эпизоды релаксации нижнего пищеводного сфинктера частые и длительные. Причины этого – нарушение перистальтики пищевода, быстрая и обильная еда, когда заглатывается большое количество воздуха.

    Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть связано с

    • его гипотонией в базальных условиях

    • учащением и увеличением продолжительности спонтанных релаксаций (расслаблений);

    • полным или частичным разрушением сфинктера, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермии, после хирургических вмешательств, пневмокардиодилатации.

    Причины, приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера в базальных условиях:

    • употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока- кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.), цитрусовые, томаты;

    • прием мяты перечной;

    • прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы медленных кальциевых каналов , папаверин, Но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, β-адреноблокаторы, анальгетики, теофиллин и др.);

    • поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия);

    • курение (никотин достоверно снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера);

    • употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, но и сказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер);

    • беременность (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов – высокой эстрогенемией и прогестеронемией; имеет также значение в развитии ГЭРБ и увеличение внутрибрюшного давления при беременности);

    • давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, ВИП, энкефалинов.

    Причины, приводящие к учащению спонтанных релаксаций (расслаблений) нижнего пищеводного отверстия:

    • нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), в этом случае гастроэзофагеальный рефлюкс легко возникает во время глотания; нередко этому способствует невротическое состояние больного;

    • системная склеродермия;

    • диафрагмальная грыжа (при этом создаются условия для гастроэзофагеального рефлюкса – сглаживание пищеводно-желудочного угла, снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке). Грыжа пищеводного отверстия наблюдается приблизительно у 1/3 людей старше 50 лет;

    • торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;

    • метеоризм;

    • язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в ДПК, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных);

    • дуоденостаз любой этиологии;

    • избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрижелудочного давления).

    Угол Гиса

    Это угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки желудка, образующие угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке (складка Губарева), предотвращая заброс содержимого желудка в пищевод.

    Снижение клиренса

    Пищевод снабжен эффективным механизмом, устраняющим сдвиги рН в кислую сторону, - пищеводным клиренсом. Пищеводный клиренс включает в себя:

    • нормальную эзофагеальную перистальтику;

    • нормальную секреторную функцию слюнных желез. Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны. В сутки здоровый человек проглатывает до 1,5 л слюны, которая содержит слизь и имеет нейтральную реакцию;

    • прием пищи и жидкости (при этом также происходит процесс очищения пищевода);

    • нормальную функцию желез подслизистой оболочки пищевода;

    • силу тяжести (очищение пищевода улучшается в вертикальном положении).

    У 50% больных ГЭРБ пищеводный клиренс снижен. При этом страдают следующие варианты клиренса пищевода:

    • химический – вследствие уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и пищеводной слизи;

    • объемный – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.

    Непосредственная причина рефлюкс-эзофагита - длительный контакт желудочного или дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

    Ухудшают эзофагеальный клиренс:

    • эзофагеальная дисмоторика (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания);

    • дисфункция слюнных желез; количество и состав слюны у здоровых людей молодого возраста регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите. Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях ЦНС, эндокринных заболеваниях (СД, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.

    Резистентность слизистой оболочки пищевода

    Обеспечивается преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.

    • Повреждение эпителия начинается тогда, когда ионы Н+ и пепсин или желчные кислоты преодолевают преэпителиальную защиту (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающую муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста.

    • Эпителиальный фактор (нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода): особенности строения и функций клеточных мембран, межклеточных соединений, внутри- и межклеточного транспорта, создающие оптимальный рН (7,3-7,4).

    • Постэпителиальный фактор: кровоснабжение слизистой оболочки пищевода, обеспечивающее адекватные трофические процессы, оптимальный кислотно-основной баланс.

    Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного сока и факторами защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой оболочки пищевода, антирефлюксная барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера и др.) с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Особенность ГЭРБ – отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли, регургитации) от степени изменений слизистой оболочки пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюксэзофагита.

    Все симптомы можно объединить в две группы:

    • эзофагеальные (изжога; отрыжка кислым, горьким или пищей; срыгивание; дисфагия; одинофагия; боли за грудиной);

    • экстраэзофагеальные (кашель, приступы удушья, одышка, осиплость или охриплость голоса, сухость в горле, слюнотечение, кариес, признаки анемии).

    Эзофагеальные симптомы

    В клинической картине ведущее место занимают изжога, отрыжка кислым содержимым, возникающая при наклоне вперед и в ночное время. Второе по частоте проявление данного заболевания – загрудинная боль. Реже наблюдают дисфагию, срыгивание и одинофагию (боль при глотании).

    Изжога

    Своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) или в подлопаточной области, которое распространяется кверху от мечевидного отростка. Отмечают у 83% больных ГЭРБ. Возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно ее усиление при погрешностях в диете, приеме газированных напитков, алкоголя, физическом напряжении, наклонах вперед и в горизонтальном положении.

    Отрыжка и срыгивание пищи

    Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она обычно сопровождается чувством горечи или ощущением кислого привкуса во рту. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей. На отрыжку жалуются 52% больных. Как правило, она усиливается после еды, приема газированных напитков, в положении лежа, при наклонах туловища вперед. При выраженной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера возможно пассивное поступление желудочного содержимого из желудка в пищевод и далее в полость рта, которое может возникать при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации. Отрыжка и срыгивание характерны для заболевания с выраженными нарушениями моторной функции пищевода.

    Загрудинная боль

    Распространяется в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. При дифференциальной диагностике происхождения болей важно установить, что провоцирует и что купирует боли. Для пищеводных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их приемом щелочных минеральных вод и антацидов. Эзофагеальная боль купируется приемом щелочных минеральных вод и антацидов.

    Дисфагия

    Дисфагия – ощущение затруднений при глотании пищи, имеет перемежающийся характер, отмечается у 19% больных. Дисфагия обусловлена чаще всего дискинезией пищевода, в некоторых случаях значительной сухостью слизистой оболочки пищевода (ЖДА, склеродермия, синдром Шегрена и др.). Появление стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги свидетельствуют о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

    Одинофагия

    Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу; как правило, этот симптом наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода. Этот симптом, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.

    Икота, рвота

    Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает весьма мучительной, редко наблюдаются случаи неукротимой рвоты.

    Рвота может наблюдаться при ГЭРБ, чаще при язвенной болезни ДПК.
      1   2   3


    написать администратору сайта