Главная страница
Навигация по странице:

  • Лекарственное средство Вид взаимодействия Изменение уровня ЛС в крови Тактика

  • Критерий эффективности лечения

  • Ингибиторы протонной помпы

  • Медикаментозная терапия (ОВП. Национальное руководство - 2016; Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения - 2003)

  • Схема лечения рефлюкс-эзофагита

  • Лечение внепищеводных симптомов

  • ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь


    Скачать 118.79 Kb.
    НазваниеГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    Дата06.11.2018
    Размер118.79 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ.docx
    ТипДокументы
    #55576
    страница3 из 3
    1   2   3

    Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

    Лекарственное средство

    Вид взаимодействия

    Изменение уровня ЛС в крови

    Тактика

    Нелфинавир

    Атазанавир

    Рилпивирин

    Дазатиниб

    Эрлотиниб

    Пазопаниб

    Кетоконазол

    Итраконазол

    Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТ

    Снижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективности

    Не рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов.

    Клопидогрел

    тормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрела

    Снижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активности

    Следует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел.

    ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой.

    В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды.

    Метотрексат

    Ингибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы.

    Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действия

    Терапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недост-сти. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой.

    Циталопрам

    Взаимодействие с системой CYP450 2C19

    Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QT

    Учитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок.

    Такролимус

    Взаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp).

    Повышение концентрации в крови Такролимуса

    Рекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП.

    Флувоксамин

    другие ингибиторы CYP2C19

    Ингибируют изофермент CYP2C19

    Повышение концентрации ИПП в крови

    Необходимо рассматривать снижение дозы ИПП

    Рифампицин

    препараты зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum)

    Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4

    Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4

    Снижение концентрации ИПП в крови

    Необходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП


    Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на лежащие в основе патологии причины: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, стимулируют опорожнение желудка, однако эффективны лишь в составе комбинированной терапии. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска/пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений, удлинение интервала QT, гинекомастия и др.). Предпочтительно использовать итоприд или домперидон. Метоклопрамид проникает через ГЭБ и имеет больше побочных эффектов и поэтому менее предпочтителен.

    Антациды и алгинаты. Антациды эффективны при умеренно выраженных и нечастых симптомах. Антациды обладают цитопротективным действием и нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. Наиболее удобная фармацевтическая форма – гели. Обычно препараты назначают 3 раза в сутки через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а также на ночь. Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

    При лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие натрия алгинат. Он образует пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудочного содержимого, и, попадая в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, дает лечебный эффект.

    Применение антацидов и алгинатов в контролируемых клинических исследованиях не превышало по эффективности плацебо в отношении купирования симптомов и заживления эзофагита, поэтому их следует рассматривать в качестве вспомогательных ЛС дать предпочтение приему ИПП по требованию.

    Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

    Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется). Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).
    Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ



    МНН

    Форма выпуска

    Режим дозирования

    УД

    Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

    1

    Фамотидин

    Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг

    Перорально 20 мг 2 раза в сутки

     

    2

    Ранитидин

    Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной)  150мг и 300мг

    Перорально150 мг 2 раза в сутки

     

    Ингибиторы протонной помпы

    3

    Омепрозол

    Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг

    Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.

    А

    4

    Лансопразол

    Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг

    Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.

    А

    5

    Пантопразол

    Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг

    Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.

    А

    6

    Рабепразол

    Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг

    Перорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.

    А

    7

    Эзомепразол

    Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг

    Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.

    А


    Таблица 8. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ГЭРБ



    МНН

    Форма выпуска

    Режим дозирования

    УД

    Прокинетики

    1

    Метоклопрамид

    Таблетки 10 мг

    Раствор для инъекций 0,5% 2 мл

    Раствор для инъекций 10 мг/2 мл

    При выраженной тошноте и рвоте.

    Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь

    В

    2

    Домперидон

    Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой/пленочной оболочкой) 10 мг

    Капли, сироп, суспензия для приема внутрь

    В

    3

    Итоприд

    Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг

    Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды.

    С

    Антациды

    4

    Магния гидроксид и алюминия гидроксид

    Таблетки жевательные

    Суспензия для приема внутрь 15 мл

    Разовая доза по требованию

    А

    5

    Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат

    Таблетки жевательные

    Суспензия для приема внутрь

    А


    Медикаментозная терапия (ОВП. Национальное руководство - 2016; Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения - 2003)

    Схема лечения неэрозивной рефлюксной болезни

    Инициальная терапия

    • Препараты выбора: лансопразол по 30 мг, или омепразол по 20 мг, или рабепразол по 10-20 мг, или пантопразол по 40 мг, или эзомепразол по 20-40 мг 1 раз в сутки внутрь утром за 30 мин до завтрака.

    • Вспомогательные средства - антациды (фосфалюгель, маалокс, алмагель) и алгинаты (гевискон), которые назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боль за грудиной, а также на ночь.

    • Другие лекарственные препараты (при условии успешного купирования симптомов у конкретного больного): ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки, или итоприд по 50 мг 3 раза в сутки, или домперидон по 10-20 мг 3 раза в сутки.

    • Продолжительность лечения – 4-6 нед.

    Последующую поддерживающую терапию проводят ингибиторами протонной помпы в стандартной или половинной дозе в режиме «по требованию» при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня). Некоторым пациентам может потребоваться постоянная ежедневная поддерживающая терапия. Критерий эффективности – стойкое устранение симптомов. Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без нее заболевание рецидивирует у большинства больных в течение ближайших 6 мес.

    Схема лечения рефлюкс-эзофагита

    Инициальная терапия

    • Препараты выбора: лансопразол по 30 мг, или омепразол по 20 мг, или рабепразол по 20 мг, или пантопразол по 40 мг, или эзомепразол по 40 мг 2 раза в сутки внутрь.

    • Продолжительность лечения зависит от стадии заболевания. При единичных эрозиях лечение проводят в течение 4 нед, при множественных эрозиях – 8 нед. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ продолжительность лечения увеличивают до 12 нед и более. Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов и положительная эндоскопическая динамика.

    • Прокинетики назначают при минимально выраженном эзофагите или в качестве вспомогательных средств: итоприд по 50 мг 3 раза в сутки или домперидон по 10-20 мг 3 раза в сутки. Рекомендуемая продолжительность лечения – 4 нед.

    Поддерживающую терапию проводят ингибиторами протонной помпы в стандартной или половинной дозе в течение 26 нед, а при осложненном течении заболевания (например, после кровотечения) – в течение 52 нед. При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита лечение проводят пожизненно. Решение о длительной поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, стоимости и безопасности лечения.

    Прием блокаторов Н2-рецепторов в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонной помпы; рекомендуемая продолжительность курса лечения блокаторами Н2-рецепторов – 4-12 нед. Комбинированное применение блокаторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов нецелесообразно.

    Лечение внепищеводных симптомов

    Тактика лечения внепищеводных симптомов ГЭРБ окончательно не разработана. Рекомендовано лечение ингибиторами протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки при рефлюксной боли в груди в течение 4 нед, при кашле и бронхиальной астме – в течение 8 нед. В случае необходимости поддерживающей терапии следует выбирать минимальную дозу ингибиторов протонной помпы, которая успешно контролирует внепищеводные симптомы заболевания.

    Обучение пациента

    Больному следует объяснить, что ГЭРБ – хроническое состояние, которое требует соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни и длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы для профилактики осложнений. Пациенту следует рассказать о возможных осложнениях ГЭРБ и их первых проявлениях, при которых нужно обращаться к врачу:



    • дисфагия или одинофагия;

    • кровотечение;

    • потеря массы тела;

    • раннее чувство насыщения;

    • кашель и приступы удушья;

    • боли в грудной клетке;

    • частая рвота.




    Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость ФЭГДС для выявления осложнений, а при наличии осложнений – необходимость периодического проведения ФЭГДС с биопсией.

    Дальнейшее ведение

    Проводят динамическое наблюдение за пациентом для мониторинга осложнений, выявления пищевода Баррета и медикаментозного контроля симптомов заболевания. К факторам риска развития пищевода Баррета относят изжогу чаще 2 раз в неделю, мужской пол, длительность симптомов более 5 лет.

    При установленном диагнозе пищевода Баррета необходимы следующие мероприятия.

    • Постоянная поддерживающая терапия полной дозой ингибиторов Н+,К+АТФазы.

    • ФЭГДС с биопсией и последующим морфологическим исследованием 1 раз в год для выявления дисплазии (потенциально излечимого предракового состояния) и аденокарциномы пищевода.

    • При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят 1 раз в год.

    • При выявлении дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Баррета.

    ПРОГНОЗ

    ГЭРБ относится к хроническим заболеваниям с рецидивирующим течением, которое требует, как правило, длительного медикаментозного лечения. Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита обычно имеют стабильное течение и благоприятный прогноз. Заболевание не влияет на продолжительность жизни больных, однако значительно снижает ее качество в период обострения. По некоторым данным, у небольшой доли больных с неэрозивной формой рефлюксной болезни заболевание с годами может трансформироваться в эрозивный эзофагит. Возможно утяжеление степени эрозивного эзофагита. Пациентам, находящимся на длительной антисекреторной терапии, напротив, показана возможность снижения степени эзофагита.

    У пациентов с тяжелым эзофагитом могут развиваться такие осложнения, как стриктура пищевода или пищевод Баррета, существенно ухудшающие прогноз.

    Сроки лечения. При неэрозивной рефлюксной болезни - 4-8 нед и не менее 8-12 нед - при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 6-12 мес. Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

    Хирургическое лечение

    Вопрос о хирургической коррекции решают в случае длительной и/или малоэффективной медикаментозной терапии, при возникновении осложнений (стриктуры пищевода, повторных кровотечений, пищевода Бэррета). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

    ПРОГНОЗ

    При неэрозивной рефлюксной болезни и легкой степени рефлюксэзофагита прогноз в большинстве случаев благоприятный. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Бэррета из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.
    40.2. ПИЩЕВОД БЭРРЕТА

    Пищевод Бэррета - приобретенное хроническое метапластическое состояние слизистой оболочки пищевода, при котором многослойный плоский эпителий на отдельных участках замещается однослойным цилиндрическим.

    Пищевод Бэррета с кишечной метаплазией формируется примерно у 10-20% лиц, страдающих ГЭРБ. Вероятность развития аденокарциномы при пищеводе Бэррета составляет 1 случай на 200-400 пациентов в год.

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    Преобладание среди больных мужчин европеоидной расы свидетельствует в пользу генетической предрасположенности к развитию пищевода Бэррета. Замещение многослойного плоского эпителия однослойным цилиндрическим считается результатом извращения физиологической регенерации в слизистой оболочке пищевода, которая развивается под воздействием агрессивной среды при желудочно- пищеводном рефлюксе.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Не отличается от таковой при ГЭРБ. В связи с этим необходимо исключение пищевода Бэррета у любого пациента с длительным (>5 лет) анамнезом ГЭРБ.

    ДИАГНОСТИКА

    При эндоскопическом исследовании цилиндрический эпителий имеет характерный красный цвет и бархатистый вид, что отличает его от расположенного рядом тонкого, бледного, с глянцевой поверхностью эпителия пищевода. Для подтверждения диагноза и установления степени дисплазии эпителия проводят биопсию из 4 точек по окружности пищевода (4-квадрантная биопсия) через каждые 2 см от пищеводножелудочного перехода до зубчатой линии. При отсутствии дисплазии исследование повторяют каждые 2-3 года.

    ЛЕЧЕНИЕ

    К методам лечения пищевода Бэррета относятся:

    • лекарственная терапия ингибиторами протонного насоса в стандартной или удвоенной дозе (пожизненно);

    • антирефлюксная хирургия;

    • эндоскопические методы (мультиполярная электрокоагуляция метаплазированной слизистой оболочки, фотодинамическая терапия, лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой, эндоскопическая резекция слизистой оболочки).

    При выявлении дисплазии низкой степени проводят ЭГДС с биопсией (4-квадрантную через каждый 1 см) один раз в 6 мес. При отсутствии прогрессирования дисплазии контрольные гистологические исследования повторяют ежегодно.

    Если выявляют дисплазию высокой степени, проводят ЭГДС с биопсией (4-квадрантную через каждый 1 см) один раз в 3-6 мес и решают вопрос об эндоскопическом методе лечения или хирургическом вмешательстве.

    1   2   3


    написать администратору сайта