Анемия у детей. гемолитическая анемия у детей Иманали А.. Гемолитическая анемия у детей Иманлі Амарал аниызы
 Скачать 0.62 Mb.
|
Гемолитическая анемия у детейИманәлі Ақмарал Ғаниқызы.РПҚ – 04 -18Терминология
Классификация по Ю. И. Лорие, 1967; Л. И. Идельсон, 1975:
По степени тяжести ГА: в зависимости от уровня гемоглобина, ретикулоцитов и общего билирубина. (Таблица 1). Кроме того, это дает возможность предсказать клиническое развитие заболевания и необходимость спленэктомии. Бессимптомная форма обнаруживается случайно при лабораторном обследовании здоровых родителей больных детей или у взрослых пациентов с желчекаменной болезни. · Лёгкая форма – гемолиз может проявляться во время инфекционного заболевания, а также при повышенной физической нагрузке. · Средне-тяжёлая форма имеет хроническое, рецидивирующее течение. Обострение или гемолитический криз, возникающий спонтанно, либо на фоне инфекции, сопровождается усилением гемолиза с нарастанием анемии, желтухи, спленомегалии, интоксикации. Вне криза сохраняются умеренно-выраженные симптомы желтухи и спленомегалия. · Тяжелая форма - дети отстают в развитии, имеют костные деформации черепа, в виде выраженных лобных и теменных бугров, за счёт расширения плацдарма кроветворения. Спленоэктомия у таких больных лишь частично компенсируют гемолиз. Эритроциты больного ребенка при тяжелой форме заболевания эритроциты живут 3-4 дня, это требует постоянных гемотрансфузий.
Диагностические критерии постановки диагноза: Основными синдромами при гемолитических анемиях являются: · анемия носит нормохромный, нормоцитарный, гиперрегенираторный характер с быстро нарастающей слабостью и плохой адаптацией даже к умеренному снижению гемоглобина; · желтуха, характеризующаяся желтым окрашиванием склер, слизистой оболочки полости рта, кожи; · спленомегалия различной степени выраженности. При гемолитическом кризе признаки тяжелой анемии являются выраженными на фоне острого начала: · лихорадки; · боли в животе; · головной боли; · рвоты; · олигурии и анурии с последующим развитием шока. Синдром гемолиза, который может проявляться жалобами на: · иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха); · потемнение мочи. · при внутрисосудистом гемолизе цвет мочи может быть от розового до почти черного. Цвет зависит от концентрации гемоглобина, степени диссоциации гема. Цвет мочи при гемоглобинурии необходимо отличать от гематурии, когда при микроскопическом исследовании видны целые эритроциты. · появление чувствительности при давлении, чувства тяжести или боли в левом подреберье, связанные с увеличением селезенки. Чаще степень увеличения селезенки имеет незначительный или умеренный характер. Основными синдромами при гемолитических анемиях являются: · анемия носит нормохромный, нормоцитарный, гиперрегенираторный характер с быстро нарастающей слабостью и плохой адаптацией даже к умеренному снижению гемоглобина; · желтуха, характеризующаяся желтым окрашиванием склер, слизистой оболочки полости рта, кожи; · спленомегалия различной степени выраженности. При гемолитическом кризе признаки тяжелой анемии являются выраженными на фоне острого начала: · лихорадки; · боли в животе; · головной боли; · рвоты; · олигурии и анурии с последующим развитием шока. Синдром гемолиза, который может проявляться жалобами на: · иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха); · потемнение мочи. · при внутрисосудистом гемолизе цвет мочи может быть от розового до почти черного. Цвет зависит от концентрации гемоглобина, степени диссоциации гема. Цвет мочи при гемоглобинурии необходимо отличать от гематурии, когда при микроскопическом исследовании видны целые эритроциты. · появление чувствительности при давлении, чувства тяжести или боли в левом подреберье, связанные с увеличением селезенки. Чаще степень увеличения селезенки имеет незначительный или умеренный характер.
Лабораторное исследование при Талассемии: · основным диагностическим критерием является выявление HbF, А2, Н при исследовании типов гемоглобина; · в анализе периферической крови при большой талассемии тяжелая гипохромная микроцитарная анемия, эритробластоз, нормобластоз, ретикулоцитоз. В мазке выявляются мишеневидные эритроциты; · осмотическая резистентность эритроцитов высокая (гемолиз может на- ступать даже в 0,1–0,2% р-ре натрия хлорида); · на фоне частых гемотрансфузий повышается уровень сывороточного железа, ферритина; · на рентгенограмме: остеопороз, симптом «щетки», «рыбьи» позвонки. Лабораторное исследование при Серповидноклеточной болезни: · основным методом постановки диагноза является электрофорез гемоглобинов, который выявляет повышение содержания HbS; · при сочетании серповидноклеточной анемии и -талассемии повышены концентрации HbF и HbА2. · в анализе крови: нормохромная нормоцитарная анемия различной степени тяжести, анизоцитоз, пойкилоцитоз, при кризе можно обнаружить серповидно-клеточные эритроциты, мишеневидные эритроциты, умеренный ретикулоцитоз; · Часто наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитоз вследствие демаркации периферического пула лейкоцитов на фоне микроциркуляторных нарушений, повышенной костномозговой функции, функциональной асплении. · определенные βS-гаплотипы и отсутствие делеции α-глобиновых генов (УД С). Выделяют несколько видов кризов при серповидноклеточной болезни. · Вазоокклюзионный криз: может возникать на фоне провоцирующих факторов как ежедневно, так и несколько раз в году. Характерны тканевая гипоксия и инфаркты органов вследствие нарушения микроциркуляции серповидно измененными эритроцитами. Сопровождается развитием параличей (стаз в мозговых сосудах), гематурией (стаз в почечных капиллярах), асептическим некрозом костей, кожными язвами, кардиомегалией, миалгией, инфарктом легкого, печени, селезенки. Частые кризы могут привести к фиброзу селезенки, функциональной асплении, циррозу печени. Во всех случаях характерен выраженный болевой синдром. Криз обычно разрешается в течение от нескольких часов до нескольких дней. · Секвестрационный криз: появляется у детей и очень редко — у взрослых. Вследствие неустановленных причин у больных со значительной спленомегалией наблюдается внезапная пассивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может вызвать артериальную гипотензию и привести к внезапной смерти. · Гемолитический криз: постоянный умеренный гемолиз эритроцитов отмечается всегда, но иногда может произойти внезапный массивный гемолиз с резким снижением Hb (наблюдается редко). · Апластический криз: чаще вызывают парвовирус человека В19 и состояния, сопровождающиеся дефицитом фолатов. Лабораторное исследование при Иммунной гемолитической анемии: · определение антиэритроцитарного антитела методом прямой и непрямой пробы Кумбса; · в клиническом анализе крови: анемия среднетяжелой/тяжелой степени, нормохромная, нормоцитарная, ретикулоцитоз. В случае острейшего и острого начала — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; · нарушение билирубинового обмена за счет непрямой фракции. Немедикаментозное лечение: Режим: II, III; Диета: стол №5. Медикаментозное лечение: Подходы к лечению гемолитических анемий определяются формой заболевания, первостепенной задачей является устранение гемолизирующего фактора. План мероприятий: 1) гемотрансфузия отмытых эритроцитов (при случае снижения концентрации красных кровяных телец до критических показателей); 2) для устранения симптомов (иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, анемия, острый болевой криз); 3) и нормализации размеров печени и селезёнки показано применять глюкокортикоидные гормоны. 4) при аутоиммунной гемолитической анемии план лечения дополняется цитостатиками, также возможно оперативный метод лечения спленэктомия. 5) При дефиците фолатов (в гемограмме нарастает показатель MCV) назначение препаратов, содержащих цианокобаламин и фолиевую кислоту [4] (фолиевая кислота при длительной гормональной терапии). Наследственные: Дефект мембраны эритроцитов Лечение Спленоэктомия+сопроводительная терапия: 1) Спленэктомия не показана больным с асимтоматическим течением заболевания. 2) С целью профилактики тяжелых инфекционных осложнений перед или после спленэктомии рекомендуется профилактическая вакцинация антипневмококковой вакциной. 3) При гемолитическом кризе заместительная гемотрансфузия по жизненным показаниям в дозе 8–10 мг/кг, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистые препараты по показаниям. Глюкокортикоиды и препараты железа нецелесообразны. При арегенераторном кризе показаны кортикостероиды коротким курсом в дозе 1–1,5 мг/кг. Гемоглобинопатии: Серповидно-клеточная болезнь, талассемииСопроводительная терапия + лечение осложнений: 1) Основная терапия направлена на лечение осложнений. 2) Для повышения эритропоэза длительно назначаются препараты фолиевой кислоты. Трансфузии эритроцитов обычно не проводят, однако профилактические заменные трансфузии крови могут снизить количество кризов. 3) Сопроводительная терапия: во время криза больного следует назначать адекватную гидратацию и обезболивающие средства, эффективно назначение кислорода. 4) Осторожно проводится общее обезболивание из-за высокого риска гемолитического криза. 5) Детям раннего и младшего возраста рекомендуется профилактическая вакцинация пневмококковой вакциной. При инфекционных осложнениях показано назначение антибиотиков широкого спектра. Г-6-ДФОтмена медикамента, вызвавшего криз+сопроводительная терапия: 1) Исключение препаратов, вызвавшие кризис; 2) Лечение инфекции, декомпенсации сахарного диабета, на фоне которых возник криз. 3) У новорожденных при выраженной гипербилирубинемии проводят заменное переливание крови. 4) Дезинтоксикационная терапия, коррекция объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия. 5) Заместительная гемотрансфузия при тяжелой анемии на фоне антикоагулянтов (массивный гемолиз эритроцитов ведет к высвобождению тромбопластических субстанций и провоцирует ДВС-синдром). 6) При массивном внутрисосудистом гемолизе показан плазмаферез, при острой почечной недостаточности — гемодиализ. Профилактические прививки проводятся только по эпидемиологическим показаниям. Приобретенные гемолитические анемии: Реакция Кумбса положительная. Аутоиммунная гемолитическая анемия.Первая линия терапии 1) Изолирование повреждающего фактора или лечение основного заболевания. 2) Основным методом лечения является монотерапия стероидами — преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг, разделенной на 2–3 приема. Курс должен составлять не менее 4 недель с постепенной отменой под контролем ретикулоцитоза и при отрицательной пробе Кумбса. Внутривенное введение иммуноглобулинов по 0.5-1г/кг в сутки в течение 5 дней. Терапия второй линии при резистентных к глюкокортикоидам случаях аутоиммунной ГА назначают (NB! * применять после регистрации на территории РК), (NB! **препарат назначать после информированного согласия родителей): 1) Ритуксимаб** по 375 мг/м2, препарат вводят внутривенно, 1 раз в неделю, до 4х инъекций на курс; 2) Иммунодепрессанты: азатиоприн* (УДС) 1,5–2 мг/кг в сутки в 3–4 приема. В случае необходимости суточная доза может быть увеличена до 200–250 мг в 2–4 приема ; циклофосфамид 2–3 мг/кг с индивидуальным подбором режима и дозы, циклоспорин А– 100-250 мг/кг/сут, не менее 6 месяцев. Терапия третьей линии: Спленоэктомия+поддерживающая терапия: При отсутствии эффекта от гормональной терапии, если доказана секвестрация эритроцитов в селезенке, решается вопрос о проведении спленоэктомии. Иммунноаллергические ГА, связанные с приёмом лекарствОтмена медикамента+сопроводительная терапия: 1) Отмена провоцирующего лекарственного препарата, посиндромная терапия: борьба с анафилактическим шоком, ДВС-синдромом, ОПН, интоксикацией, гемотрансфузионная коррекция. 2) При отсутствие эффекта от отмены лекарственного препарата в течении 3х недель, проводится монотерапия стероидами в дозе 1мг/кг/день, с постепенной отменой в течении 2 месяцев. Иммуносупрессивные препараты
Перечень дополнительных лекарственных средств: НПВП С осторожностью при почечной и сердечной недостаточности Ибупрофен 400-600 мг каждые 6-8 часов 10 мг/кг каждые 6-8 часов. 4 до 12 лет с весом тела от 16 до 39 кг. Максимальная суточная доза для детей составляет 20-30 мг/кг массы тела, в 3-4 приема. дети старше 12 лет: Рекомендуемая доза составляет 600-1800 мг ежедневно, разделенная на несколько приемов С осторожностью при нарушении функции печени, почек, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, с указаниями в анамнезе на язвенную болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из ЖКТ. Диклофенак натрия 50 мг каждые 8 часов детям старше 6 лет (2 мг/кг в 2 или 3 приема). Детям старше 14 лет и подросткам назначают препарат в дозе из расчета 0,5-2 мг/кг массы тела/сут (в 2-3 приема, в зависимости от тяжести заболевания). Максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг. С осторожностью применять вместе с антикоагулянтами и противодиабетическими средствами, а также пациентам с заболеваниями печени и почек, больным артериальной гипертензией, с сердечной недостаточностью. В процессе терапии препаратом необходимо осуществлять контроль за функциями печени и почек, за составом периферической крови. При внутримышечном введении курс лечения - не более 5 суток. Применение трансфузий эритроцитарной массы: Показания: Трансфузии эритроцитной массы при наследственном сфероцитозе – эффективный метод лечения тяжелых, потенциально летальных случаев анемии и показан при снижении Hb менее 60 г/л. При тяжелой форме НС у детей раннего возраста (до 3-х лет) по показаниям ежемесячные заместительные трансфузии эритроцитной массы. Трансфузионная терапия (УДС). Незначительное количество пациентов с СКБ имеют частые и крайне тяжелые болевые кризы. Данные пациенты имеют очень низкое качество жизни. Есть эмпирическое доказательство, что регулярные трансфузии эритроцитной массы могут прекратить изнуряющую боль. Трансфузионная терапия (УДС). В случае глубокой анемии требуются трансфузии эритроцитарной массы. Наиболее часто трансфузии требуются у больных HbSS, наименее часто – HbSC. Описан случай комбинированного лечения без использования эритроцитной массы у ребенка с HbSD: однократное введение ВВИГ в дозе 1 г/кг в сочетании с ежедневными инъекциями рекомбинантного эритропоэтина в дозе 100 Ед/кг. На 4-й день терапии был отмечен существенный прирост числа ретикулоцитов. В настоящее время ВВИГ рассматривается как терапия выбора при ТКА. Хирургическое вмешательство: · Спленэктомия (УДB) Показания для проведения вмешательства: · тяжелая форма гемолитической анемии Минковского-Шоффара; · развитие гиперспленизма, проявляющегося тромбоцитопенией, лейкопенией; · формирование желчекаменной болезни; · течение болезни с частыми кризами, сопровождающимися задержкой развития, склонностью к инфекционным заболеваниям, костными деформациями, нарушающими качество жизни пациентов; · перед проведением спленоэктомии детям показано введение вакцин Haemophilus influenzae типа b + S.pneumoniae + N.Meningitidis. Возраст: · тяжелая форма в возрасте не ранее 3 лет; · средне-тяжелая форма в возрасте 6-12 лет; · легкая форма – при наличии камней в желчном пузыре при одномоментном выполнении спленэктомии и холецистэктомии в любом возрасте старше 6 лет; · при высокой билирубинемии и ретикулоцитозе, при нормальном Hb в возрасте старше 6 лет (для предотвращения развития желчнокаменной болезни). Противопоказания для проведения вмешательства: · дети младше 5 лет. Дальнейшее ведение: · регулярное наблюдение гематолога: легкая и среднее и тяжелая формы 1 раз в год, тяжелая форма ежемесячно; · при каждом посещении необходимо оценивать общее состояние здоровья, физическое развитие ребенка, размер селезенки и толерантность к физической нагрузке; · саплементация фолатами проводится при тяжелом и среднетяжелом течении НС, и не обязательна при легкой форме (УД C). Ежедневная доза должна быть 2,52 мг/сут в возрасте до 5 лет, и 5мг/сут старше 5 лет; · проведение лабораторного и инструментального обследования – общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов (при легкой форме 1раз в год; при средн-тяжелой форме 1 раз в год при интеркуррентных заболеваниях; при тяжелой форме – ежемесячно); · биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции; АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ) – при легкой и средне-тяжелой форме – 1 раз в год; при тяжелой форме – 1 раз в 1-3 мес.; · ультразвуковое исследование органов брюшной полости – при легкой форме каждые 3-5 лет; при средне тяжелой форме ежегодно; при тяжелой форме ежегодно до спленэктомии, далее каждые 3-5 лет; · определение содержания фолатов в сыворотке крови – только тем, кто не получает саплементации фолатами; · ферритин сыворотки – ежеквартально пациентам, получающим, заместительные трансфузии эритроцитарной массой; · пациенты, после спленэктомии, должны получать профилактические антибиотики. Никаких предосторожностей не требуется для тех, кто лечится кортикостероидами или ритуксимабом**, хотя пациенты с диабетом требуют более тщательного контроля уровня глюкозы в крови (NB! **препарат назначать после информированного согласия родителей); пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы должны избегать препараты, которые могут вызвать гемолиз: нафталин, сульфонамиды, нитрофурантоин, салицилаты, нитриты, дапсон, рибавирин, феназопиридин или паракват. · биохимический анализ крови в динамике проводится при наличии показаний; · серологическое исследование маркеров ВИЧ, гепатитов В и С, проводятся через 3 месяца после выписки из стационара и через 3 месяца от каждой трансфузии препаратов крови. · Пенициллинопрофилактика (пациенты с СКБ) – проводится у детей раннего возраста, начиная с 2 месячного возраста, должны получать бензилпенициллин (дозовый режим: <1 года - 62,5 мг два раза в сутки; 1-5 лет - 125 мг два раза в сутки; >5 лет - 250 мг два раза в сутки (УДА); бензатинбензилпенициллин (дозовый режим: 1,2 млн. МЕ внутримышечно каждые 3 недели) или эритромицин (дозовый режим: 20 мг/кг/сут в два приема) (УДС); · Вакцинопрофилактика (Приложение 6). Вакцинация против пневмококковой инфекции – на первом году жизни – коньюгированная пневмококковая вакцина, начиная с 2 лет (24-27 мес.) и далее каждые 5 лет введение полисахаридной пневмококковой вакцины (УДВ). Вакцинация против гепатита в соответствии с национальным календарем прививок (УДС). Ежегодная вакцинация против гриппа (УДС). · Санация очагов инфекции (зубная полость, миндалины, аденоиды, придаточные пазухи носа, мочевыводящая система). Условие передачи пациента по месту жительства: · педиатр (детский гематолог) по месту жительства руководствуется рекомендациями, данными специалистами стационара; · частота осмотра пациента с ГА составляет 1 раз в 2-4 недели в первые 3 месяца лечения, далее в зависимости от клинического состояния и гематологической динамики, но не реже 1 раза в 2 месяца. Показания для плановой госпитализации: · верификация диагноза; · спленоэктомия. Показания для экстренной госпитализации: · Гемолитический криз. NB! (тяжелое патологическое состояние, характеризующееся массивным разрушением эритроцитов, быстрым возникновением нормохромной гиперрегенераторной анемии, синдромов желтухи, гиперкоагуляции, следствием чего являются выраженные гипоксический, интоксикационный синдромы, тромбозы, острая почечная недостаточность, представляющие угрозу жизни больного). Пайдаланылған әдебиеттер:
|