Главная страница
Навигация по странице:

  • МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА практичних та семінарських занять для інтернів акушерів-гінекологів ІІІ року навчанняТема

  • Кровотечі в ранні строки вагітності

  • Кровотечі після пологів

  • КВ = М ∙ 75 ·

  • Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку

  • Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку

  • За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність виникнення ускладнень .

  • Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.

  • Темп, об’єм та компоненти інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати

  • Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

  • Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної

    		•

    9.4.1. Методичка Геморагічний шок і емболія (1). Геморагічний шок. Двзсиндром. Емболія навколоплідними водами


    Скачать 345.5 Kb.
    НазваниеГеморагічний шок. Двзсиндром. Емболія навколоплідними водами
    Дата09.04.2022
    Размер345.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла9.4.1. Методичка Геморагічний шок і емболія (1).doc
    ТипДокументы
    #456475
    страница1 из 3
      1   2   3

    МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

    Вінницький національний медичний університет ім.М.І. Пирогова


    «Затверджено»

    на методичній нараді кафедри

    акушерства та гінекології №2

    З авідувач кафедри
    ___________ проф. Булавенко О.В.

    30 серпня 2019 року

    МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

    практичних та семінарських занять

    для інтернів акушерів-гінекологів ІІІ року навчання
    Тема: Геморагічний шок. ДВЗ-синдром. Емболія навколоплідними водами.

    I. Науково - методичне обґрунтування теми

    Геморагічний шок та ДВЗ-синдром продовжують залишатися найбільш небезпечним проявом захворювань, які призводять до летальних наслідків. В акушерській практиці геморагічний шок та його ускладнення стійко займають ведуче місце серед причин материнської смертності. Як правило, причиною його розвитку є масивні крововтрати, частота яких становить 8-11% від загальної кількості пологів.

    II. Навчально-виховні цілі

    Для формування умінь інтерни повинні знати:

    1. Визначення поняття «геморагічний шок».

    2. Фактори ризику розвитку геморагічного шоку.

    3. Патогенез геморагічного шоку.

    4. Класифікацію геморагічного шоку.

    5. Діагностику геморагічного шоку різного ступеня.

    6. Основні принципи лікування геморагічного шоку.

    7. Визначення поняття «ДВЗ-синдром».

    8. Причини і фактори ризику розвитку ДВЗ-синдрому.

    9. Патогенез ДВЗ-синдрому.

    10. Класифікацію ДВЗ-синдрому за клінічним перебігом та стадіями.

    11. Клінічні прояви ДВЗ-синдрому.

    12. Заходи профілактики та лікування ДВЗ-синдрому.

    У результаті проведення заняття інтерн повинен вміти:

    1. Оцінити фактори ризику геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому (за даними історії

    пологів).

    2. Оцінити ступінь тяжкості геморагічного шоку (за даними історії пологів).

    3. Оцінити об'єм крововтрати (за даними історії пологів).

    4. Визначити послідовність лікування геморагічного шоку (за даними історії

    пологів).

    5. Скласти план відновлення ОЦК (за даними історії пологів).

    6. Визначити стадію ДВЗ-синдрому (на підставі наданих лабораторних аналізів).

    7. Оцінити коагулограму.

    8. Визначити послідовність лікування хронічної та гострої форми ДВЗ-синдрому

    (за даними історії пологів).

    III. Базові знання

    1. Фізіологія кровообігу.

    2. Особливості васкуляризації вагітної матки.

    3. Основні фази зсідання крові.

    4. Визначення групової та індивідуальної сумісності крові.

    5. Вплив вагітності та навколоплідних вод на систему згортання крові.

    6. Вплив крововтрати на життєво важливі функції організму матері і плода.

    7. Механізм регуляціїгемодинаміки.

    8. Зміни в різних органах та системах внаслідок масивної крововтрати.

    9. Основні правила трансфузіології при масивних кровотечах.

    10. Оцінка об’єму крововтратиМетодичні вказівки для викладачів
    IV. Зміст навчального матеріалу

    Геморагічний шок – гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об’єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати, та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.

    Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20% ОЦК (0,8 – 1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25-30% від ОЦК (≈ 1500 мл) вважається масивною.

    Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

    1. Патологічний преморбідний фон:

    - гіповолемія вагітних;

    - уроджені вади гемостазу;

    - набуті порушення гемостазу.

    1. Кровотечі в ранні строки вагітності:

    - аборт;

    - позаматкова вагітність;

    - пухирний занос.

    1. Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах:

    - передчасне відшарування плаценти;

    - передлежання плаценти;

    - розриви матки;

    - емболія навколоплодовими водами.

    1. Кровотечі після пологів:

    - гіпо- або атонія матки;

    - затримка плаценти або її фрагментів;

    - розриви пологових шляхів.

    Таблиця 1.Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом і ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003)

    Ступінь тяжкості шоку
    Стадія шоку
    Об’єм крововтрати

    % ОЦК
    % маси тіла

    1
    Компенсований
    15 – 20
    0,8 – 1,2

    2
    Субкомпенсований
    21 - 30
    1,3 – 1,8

    3
    Декомпенсований
    31 – 40
    1,9 – 2,4

    4
    Необоротний
    > 40
    > 2,4


    Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.

    Показник
    Ступінь шоку

    0
    1
    2
    3
    4

    Об’єм крово-втрати
    ≈ мл
    < 750
    750–1000
    1000-1500
    1500-2500
    > 2500

    % маси тіла
    < 0,8
    0,8 – 1,2
    1,3 – 1,8
    1,9 – 2,4
    > 2,4

    %

    ОЦК
    < 15%
    15 – 20%
    21 – 30%
    31 – 40%
    > 40%

    Пульс, уд/хв
    < 100
    100 – 110
    110 – 120
    120 – 140
    >140 або < 40*

    Систолічний АТ, мм.рт.ст
    N
    90 – 100
    70 – 90
    50 - 70
    < 50**

    Шоковий індекс
    0,54 – 0,8
    0,8 – 1
    1 - 1,5
    1,5 – 2
    > 2

    ЦВТ, мм.вод.ст
    60 - 80
    40 - 60
    30 - 40
    0 – 30
    ≤ 0

    Тест „білої плями”
    N (2 с)
    2 – 3 с
    > 3 c
    > 3 c
    > 3 c

    Гематокрит л/л
    0,38 – 0,42
    0,30 - 0,38

    0,25 – 0,30

    0,20 – 0,25
    < 0,20

    Частота дихання за хв..
    14 – 20
    20 – 25
    25 – 30

    30 – 40
    > 40

    Швидкість діурезу мл/год
    50

    30 – 50
    25 – 30
    5 – 15
    0 - 5

    Психічний статус
    Спокій
    Незначне занепокоєння
    Тривога, помірне занепокоєння
    Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості
    Сплутаність свідомості або кома

    Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова, може не визначатися
    Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

    Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Moore:

    КВ = М ∙ 75 ·Htвих - Htф

    Htвих

    Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htвих – вихідний гематокрит хворої (л/л); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

    Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися незмінним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних проходить, в першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

    Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

    Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

    1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерські кровотечі»).

    2. Відновлення ОЦК.

    3. Забезпечення адекватного газообміну.

    4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

    5. Корекція метаболічних порушень.


    Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

    1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

    2. Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал.

    3. Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

    4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

    5. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).

    За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

    За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna

    1. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту, і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

    2. Інгаляція 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.


    Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.

    1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компоненти інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

    За умови розвитку шоку 2 – 3 ступеню, темп інфузії повинен дорівнювати 200 – 300 мл/хв.

    Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, за умови початку інфузійної терапії розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).

    Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

    (Клигуненко О.М., 2002 р. з доповненнями)

    Об’єм крововтрати

    Загальний об’єм трансфузії (у % до деф. ОЦК)
    Інфузійно-трансфузійні середовища



    деф. ОЦК


    % від маси

    тіла


    Крововтрата (мл)
    Криста

    лоїди (0,9%

    р-н NaCl,

    р-н Рингера інші)

    Колоїди
    Ер. маса
    Тромбоконцен-трат**

    синтетичні
    натуральні

    Рефортан, гелофу-зин * та інші
    Свіжо-заморо-

    жена

    плазма
    Альбумін

    (10 – 20%)

    10 -20%

    1-1.5%

    500,0-1000,0

    200-300

    (до 2,5л)
    10-15 мл/кг
    10 мл/кг
    -
    -
    -
    -

    20-30%
    1,5-2,0%
    1000,0-1500,0
    200

    (до 3 л)
    10 мл/кг
    10 мл/кг
    5 -10 мл/кг
    -
    5 мл/кг
    -

    30-40%
    2,0-2,5%
    1500,0-2000,0
    180

    (до 4 л)
    7 мл/кг
    7 мл/кг
    10-15 мл/кг
    200 мл
    10 - 20 мл/кг
    -

    40-70%
    2,5-3,6%
    2500,0-3000,0
    170

    (до 5 л)
    7 мл/кг
    10-15 мл/кг
    15-20 мл/кг
    200 мл
    30 мл/кг

    -

    Понад 70%
    Понад

    3,6%
    Понад 3000,0
    150

    (понад

    6 л)
    Дл 10 мл/кг
    До 20 мл/кг
    Понад 20 мл/кг
    Понад 200 мл
    Понад 30 мл/кг
    4 – 10 од.

    Примітки: * - модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

    ** - І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5x1011 тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць

    При крововтраті більше 2 – 2,5% від маси тіла до терапії бажано підключити штучний переносчик кисню - перфторан у дозі 1,5-5 мл/кг.

    Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується застосування декстрану (реополіглюкін), 5% розчину альбуміну (А).

    За умови крововтрати не більше 20% ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - 3 рази більше, ніж об'єм крововтрати (С).

    Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але слід орієнтуватися на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л) (В).
      1   2   3

    написать администратору сайта